危重創(chuàng)傷病人的麻醉對(duì)策 .doc
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參見(jiàn)附件(34kb)。
危重創(chuàng)傷病人的麻醉對(duì)策......應(yīng)詩(shī)達(dá) (76)
1 概念
1.1 危重創(chuàng)傷病人的含義 指病情瀕死，按ASA分類屬第5類E級(jí)的病人，主要發(fā)生于嚴(yán)重復(fù)合創(chuàng)傷(顱腦、胸腹部、多發(fā)性骨折等)及失血性休克病例，其共同特點(diǎn)是:病情復(fù)雜多變，循環(huán)、呼吸、中樞神經(jīng)、代謝等系統(tǒng)功能已先后出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害，多數(shù)處于休克代償功能耗竭、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂狀態(tài)。如果不予有效處理，病人將在近期或24小時(shí)內(nèi)死亡。
1.2 危險(xiǎn)所在 對(duì)危重創(chuàng)傷病人施行手術(shù)和麻醉，存在相當(dāng)大的危險(xiǎn)性，這與嚴(yán)重創(chuàng)傷的病理生理改變可以顯著影響病人對(duì)手術(shù)麻醉耐受性有關(guān)。為減輕危險(xiǎn)程度，要求術(shù)前了解病情，盡可能做好充分準(zhǔn)備，力求重建內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
1.3 處理總則 術(shù)前是否做到充分準(zhǔn)備，決定著手術(shù)的成敗。但實(shí)際情況是術(shù)前無(wú)充裕的準(zhǔn)備時(shí)間，且對(duì)全部病情特別是以往疾病史和當(dāng)前各重要器官功能狀態(tài)，無(wú)法得到詳盡全面的資料。因此，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師只能憑借有限的臨床物理檢查結(jié)果，以及臨床經(jīng)驗(yàn)去推斷和處理復(fù)雜病情，有時(shí)往往會(huì)使手術(shù)麻醉醫(yī)師陷于被動(dòng)局面，尤其對(duì)一些突如而來(lái)的病情驟變，缺乏應(yīng)變措施。對(duì)這類病例處理妥當(dāng)與否，主要與手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師掌握的創(chuàng)傷病理生理、藥理知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)等因素有著密切的關(guān)系。麻醉醫(yī)師對(duì)驟發(fā)險(xiǎn)情，尤其需要有充分的思想、技術(shù)和物質(zhì)準(zhǔn)備，且在手術(shù)前需將麻醉危險(xiǎn)程度如實(shí)地向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、手術(shù)者及病人親屬交待清楚。
1.4 麻醉處理原則 對(duì)危重創(chuàng)傷病人的麻醉處理包括3個(gè)階段：即術(shù)前緊急處理、術(shù)中麻醉處理、術(shù)后復(fù)蘇室及ICU工作。麻醉原則是：①首先了解危重病情的病理生理變化；②其次是掌握恰當(dāng)?shù)木o急治療方法，尤其是心、肺復(fù)蘇，休克防治，急性腎功能衰竭和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)預(yù)防等緊急處理；③根據(jù)病情選擇最適宜的麻醉方法和藥物，防止對(duì)血流動(dòng)力、呼吸產(chǎn)生額外的不利影響；④預(yù)防和治療術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。由于病情的嚴(yán)重程度各不一致，麻醉處理的難度也不相同。
2 創(chuàng)傷性休克及其病理生理改變
危重創(chuàng)傷的部位各異，其所產(chǎn)生的病理生理改變也不同，但共同點(diǎn)都是"休克"。①嚴(yán)重創(chuàng)傷引起急性內(nèi)、外出血，可致有效循環(huán)血容量銳減，當(dāng)失血量超過(guò)總血容量20%時(shí)，可致低血容量休克；②繼發(fā)水、電解質(zhì)及酸堿失衡，再加創(chuàng)口細(xì)菌毒素釋放，可致低容量休克合并感染性休克；③急性胸部外傷因張力性氣胸、心包填塞、心臟大血管受壓等原因，可導(dǎo)致通氣障礙、循環(huán)干擾、缺氧和CO2蓄積，病人往往在短時(shí)間內(nèi)陷入嚴(yán)重休克、昏迷，并猝死于缺氧性心室纖顫；④急性顱腦外傷因顱內(nèi)壓持續(xù)升高，發(fā)展為腦疝可猝死于呼吸循環(huán)功能急性衰竭。
2.1 病理生理改變 主要包括：①機(jī)體得不到必須的氧供和其它物質(zhì)；②機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)促使氧耗驟增，進(jìn)一步加重氧供需失衡；③交感活動(dòng)和兒茶酚胺釋放驟增，促使全身動(dòng)靜脈血管收縮、心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快、血液重新分布，目的在促使血液從腎臟和其它內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移至心臟和腦等生命器官，以維持生命中樞血流灌注。但血液重新分布的另一方面后果是：①腎臟嚴(yán)重缺血，可致腎小管壞死和腎功能不全；②脾臟長(zhǎng)時(shí)間缺血，可致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能不全；③消化系統(tǒng)缺血，首先是腸粘膜屏障功能損傷，腸腔細(xì)菌彌出腸壁和毒素吸收，由于缺血的肝臟不能有效處理腸壁吸收的毒素，可暴發(fā)全身性毒血癥；⑤細(xì)菌毒素可致血管內(nèi)皮損傷，促發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和血管通透性增高，后者又可進(jìn)一步加重低血容量休克，最終導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變和功能障礙，生命重要器官功能完全喪失，休克達(dá)到不可回逆程度。
2.2 預(yù)防和糾正 休克是病人對(duì)有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)，組織器官血液灌流不足可引起代謝障礙和細(xì)胞損害病理過(guò)程。整個(gè)病理過(guò)程中的"缺血"和"缺氧"是最關(guān)鍵性病因，其結(jié)果是全身性細(xì)胞缺血缺氧病理生理改變。決定休克最終治療效果的重要策略是盡早糾正細(xì)胞缺血缺氧的病理生理改變。如何恢復(fù)細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)和功能方面的研究已較深入，但迄今還沒(méi)有得到確切有效的特殊治療方法。因此，目前對(duì)休克的治療主要在掌握病情演變，集中精力預(yù)防，盡可能糾正低血容量、敗血癥、心臟抑制、呼吸功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、腎功能衰竭、肝功能衰竭和血液系統(tǒng)功能障礙等。
3 創(chuàng)傷和失血程度的估計(jì)
3.1 創(chuàng)傷與失血程度 不能以血壓作為唯一的判斷依據(jù)，需結(jié)合體征及必要的檢查，進(jìn)行全面分析和評(píng)估，見(jiàn)表1。老年、小兒、體質(zhì)虛弱、代償機(jī)能差的病人，失血雖不多，但也可出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀；反之，體格健壯的年輕病人，失血量雖大，但嚴(yán)重癥狀的出現(xiàn)可能較晚或不明顯。
3.2 失血量的粗略估計(jì) ①創(chuàng)傷后的失血量一般無(wú)法精確計(jì)算，一般講，癥狀和體征可粗略反映失血程度，詳見(jiàn)表1。②失血量與創(chuàng)傷程度和損傷部位有關(guān)，開(kāi)放性損傷較閉合性損傷容易估計(jì)，例如一只手面積的體表外傷或一拳大的深部損傷，其失血量可按血容量的10%(約500ml)計(jì)算；③肝、脾破裂，大血管損傷，骨盆骨折，股骨骨折、廣泛皮膚撕脫傷等均存在大量失血，其失血量可參考表2。
[/b]4 麻醉前急救
麻醉前對(duì)危重創(chuàng)傷病人施行恰當(dāng)?shù)募本龋翘岣呗樽硎中g(shù)安全性的重要環(huán)節(jié)；在有效的急救措施基礎(chǔ)上，需考慮立即開(kāi)始麻醉手術(shù)。如果過(guò)分強(qiáng)調(diào)術(shù)前完善無(wú)瑕的準(zhǔn)備，有可能因喪失手術(shù)時(shí)機(jī)反而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。急救內(nèi)容包括。
4.1 呼吸道緊急處理 不少急癥創(chuàng)傷病人可并存呼吸道梗阻，因嚴(yán)重缺氧可能在幾分鐘內(nèi)猝死。因此，對(duì)氣道異常情況必須提高警惕，采取緊急處理：
4.1.1 意識(shí)喪失、深度昏迷病人極易出現(xiàn)舌根后垂，需立即取頭后仰并托起下頜位，或放置咽喉通氣道，必要時(shí)施行氣管內(nèi)插管，以確保氣道通暢和供氧。
4.1.2 嘔吐物、異物、血液誤吸可引起急性氣道阻塞，需及時(shí)吸除，必要時(shí)施行氣管內(nèi)插管吸引，緊急時(shí)需施行氣管切開(kāi)吸引，并預(yù)防再次反流誤吸。
4.2 頜面口腔復(fù)雜外傷、雙側(cè)下頜骨骨折可致軟組織腫脹、出血、缺損，或頸椎骨折病人，施行氣管內(nèi)插管可能遇到困難，操作應(yīng)輕巧謹(jǐn)慎，以防止軟組織再損傷，或骨折端和頸椎移位再損傷，最好采用纖維支氣管鏡或纖維喉鏡插管。如果因氣管變位、水腫而無(wú)法插管者，應(yīng)及時(shí)氣管切開(kāi)插管，氣道阻塞緊急情況時(shí)可先用粗針頭作環(huán)甲膜穿刺供氧。
4.3 顱內(nèi)高壓者應(yīng)采用過(guò)度通氣措施以降低顱內(nèi)壓。
4.4 氣道梗阻雖已經(jīng)解除，但缺氧情況仍未見(jiàn)改善者，必須考慮存在其它潛在誘因，如血?dú)庑�、心包填塞、心臟直接損傷及嚴(yán)重腦外傷等，應(yīng)立即采取胸腔閉式引流、心包穿刺等緊急處理；胸部外傷致氣管斷裂、食管破裂、肺撕裂傷、大血管損傷時(shí)，應(yīng)首先作胸腔閉式引流，并急癥開(kāi)胸探查手術(shù)。
[b]5 氧治療
PaO2≤8kPa或SpO2≤90%是氧治療的指征。通過(guò)提高吸入氣體氧濃度(FiO2)可使PaO2增高到10.7kPa(80mmHg)以上、SpO2達(dá)96%以上。如果鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧都不能使SpO2提高至96%時(shí) ......
危重創(chuàng)傷病人的麻醉對(duì)策......應(yīng)詩(shī)達(dá) (76)
1 概念
1.1 危重創(chuàng)傷病人的含義 指病情瀕死，按ASA分類屬第5類E級(jí)的病人，主要發(fā)生于嚴(yán)重復(fù)合創(chuàng)傷(顱腦、胸腹部、多發(fā)性骨折等)及失血性休克病例，其共同特點(diǎn)是:病情復(fù)雜多變，循環(huán)、呼吸、中樞神經(jīng)、代謝等系統(tǒng)功能已先后出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害，多數(shù)處于休克代償功能耗竭、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂狀態(tài)。如果不予有效處理，病人將在近期或24小時(shí)內(nèi)死亡。
1.2 危險(xiǎn)所在 對(duì)危重創(chuàng)傷病人施行手術(shù)和麻醉，存在相當(dāng)大的危險(xiǎn)性，這與嚴(yán)重創(chuàng)傷的病理生理改變可以顯著影響病人對(duì)手術(shù)麻醉耐受性有關(guān)。為減輕危險(xiǎn)程度，要求術(shù)前了解病情，盡可能做好充分準(zhǔn)備，力求重建內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
1.3 處理總則 術(shù)前是否做到充分準(zhǔn)備，決定著手術(shù)的成敗。但實(shí)際情況是術(shù)前無(wú)充裕的準(zhǔn)備時(shí)間，且對(duì)全部病情特別是以往疾病史和當(dāng)前各重要器官功能狀態(tài)，無(wú)法得到詳盡全面的資料。因此，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師只能憑借有限的臨床物理檢查結(jié)果，以及臨床經(jīng)驗(yàn)去推斷和處理復(fù)雜病情，有時(shí)往往會(huì)使手術(shù)麻醉醫(yī)師陷于被動(dòng)局面，尤其對(duì)一些突如而來(lái)的病情驟變，缺乏應(yīng)變措施。對(duì)這類病例處理妥當(dāng)與否，主要與手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師掌握的創(chuàng)傷病理生理、藥理知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)等因素有著密切的關(guān)系。麻醉醫(yī)師對(duì)驟發(fā)險(xiǎn)情，尤其需要有充分的思想、技術(shù)和物質(zhì)準(zhǔn)備，且在手術(shù)前需將麻醉危險(xiǎn)程度如實(shí)地向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、手術(shù)者及病人親屬交待清楚。
1.4 麻醉處理原則 對(duì)危重創(chuàng)傷病人的麻醉處理包括3個(gè)階段：即術(shù)前緊急處理、術(shù)中麻醉處理、術(shù)后復(fù)蘇室及ICU工作。麻醉原則是：①首先了解危重病情的病理生理變化；②其次是掌握恰當(dāng)?shù)木o急治療方法，尤其是心、肺復(fù)蘇，休克防治，急性腎功能衰竭和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)預(yù)防等緊急處理；③根據(jù)病情選擇最適宜的麻醉方法和藥物，防止對(duì)血流動(dòng)力、呼吸產(chǎn)生額外的不利影響；④預(yù)防和治療術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。由于病情的嚴(yán)重程度各不一致，麻醉處理的難度也不相同。
2 創(chuàng)傷性休克及其病理生理改變
危重創(chuàng)傷的部位各異，其所產(chǎn)生的病理生理改變也不同，但共同點(diǎn)都是"休克"。①嚴(yán)重創(chuàng)傷引起急性內(nèi)、外出血，可致有效循環(huán)血容量銳減，當(dāng)失血量超過(guò)總血容量20%時(shí)，可致低血容量休克；②繼發(fā)水、電解質(zhì)及酸堿失衡，再加創(chuàng)口細(xì)菌毒素釋放，可致低容量休克合并感染性休克；③急性胸部外傷因張力性氣胸、心包填塞、心臟大血管受壓等原因，可導(dǎo)致通氣障礙、循環(huán)干擾、缺氧和CO2蓄積，病人往往在短時(shí)間內(nèi)陷入嚴(yán)重休克、昏迷，并猝死于缺氧性心室纖顫；④急性顱腦外傷因顱內(nèi)壓持續(xù)升高，發(fā)展為腦疝可猝死于呼吸循環(huán)功能急性衰竭。
2.1 病理生理改變 主要包括：①機(jī)體得不到必須的氧供和其它物質(zhì)；②機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)促使氧耗驟增，進(jìn)一步加重氧供需失衡；③交感活動(dòng)和兒茶酚胺釋放驟增，促使全身動(dòng)靜脈血管收縮、心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快、血液重新分布，目的在促使血液從腎臟和其它內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移至心臟和腦等生命器官，以維持生命中樞血流灌注。但血液重新分布的另一方面后果是：①腎臟嚴(yán)重缺血，可致腎小管壞死和腎功能不全；②脾臟長(zhǎng)時(shí)間缺血，可致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能不全；③消化系統(tǒng)缺血，首先是腸粘膜屏障功能損傷，腸腔細(xì)菌彌出腸壁和毒素吸收，由于缺血的肝臟不能有效處理腸壁吸收的毒素，可暴發(fā)全身性毒血癥；⑤細(xì)菌毒素可致血管內(nèi)皮損傷，促發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和血管通透性增高，后者又可進(jìn)一步加重低血容量休克，最終導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變和功能障礙，生命重要器官功能完全喪失，休克達(dá)到不可回逆程度。
2.2 預(yù)防和糾正 休克是病人對(duì)有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)，組織器官血液灌流不足可引起代謝障礙和細(xì)胞損害病理過(guò)程。整個(gè)病理過(guò)程中的"缺血"和"缺氧"是最關(guān)鍵性病因，其結(jié)果是全身性細(xì)胞缺血缺氧病理生理改變。決定休克最終治療效果的重要策略是盡早糾正細(xì)胞缺血缺氧的病理生理改變。如何恢復(fù)細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)和功能方面的研究已較深入，但迄今還沒(méi)有得到確切有效的特殊治療方法。因此，目前對(duì)休克的治療主要在掌握病情演變，集中精力預(yù)防，盡可能糾正低血容量、敗血癥、心臟抑制、呼吸功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、腎功能衰竭、肝功能衰竭和血液系統(tǒng)功能障礙等。
3 創(chuàng)傷和失血程度的估計(jì)
3.1 創(chuàng)傷與失血程度 不能以血壓作為唯一的判斷依據(jù)，需結(jié)合體征及必要的檢查，進(jìn)行全面分析和評(píng)估，見(jiàn)表1。老年、小兒、體質(zhì)虛弱、代償機(jī)能差的病人，失血雖不多，但也可出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀；反之，體格健壯的年輕病人，失血量雖大，但嚴(yán)重癥狀的出現(xiàn)可能較晚或不明顯。
3.2 失血量的粗略估計(jì) ①創(chuàng)傷后的失血量一般無(wú)法精確計(jì)算，一般講，癥狀和體征可粗略反映失血程度，詳見(jiàn)表1。②失血量與創(chuàng)傷程度和損傷部位有關(guān)，開(kāi)放性損傷較閉合性損傷容易估計(jì)，例如一只手面積的體表外傷或一拳大的深部損傷，其失血量可按血容量的10%(約500ml)計(jì)算；③肝、脾破裂，大血管損傷，骨盆骨折，股骨骨折、廣泛皮膚撕脫傷等均存在大量失血，其失血量可參考表2。
[/b]4 麻醉前急救
麻醉前對(duì)危重創(chuàng)傷病人施行恰當(dāng)?shù)募本龋翘岣呗樽硎中g(shù)安全性的重要環(huán)節(jié)；在有效的急救措施基礎(chǔ)上，需考慮立即開(kāi)始麻醉手術(shù)。如果過(guò)分強(qiáng)調(diào)術(shù)前完善無(wú)瑕的準(zhǔn)備，有可能因喪失手術(shù)時(shí)機(jī)反而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。急救內(nèi)容包括。
4.1 呼吸道緊急處理 不少急癥創(chuàng)傷病人可并存呼吸道梗阻，因嚴(yán)重缺氧可能在幾分鐘內(nèi)猝死。因此，對(duì)氣道異常情況必須提高警惕，采取緊急處理：
4.1.1 意識(shí)喪失、深度昏迷病人極易出現(xiàn)舌根后垂，需立即取頭后仰并托起下頜位，或放置咽喉通氣道，必要時(shí)施行氣管內(nèi)插管，以確保氣道通暢和供氧。
4.1.2 嘔吐物、異物、血液誤吸可引起急性氣道阻塞，需及時(shí)吸除，必要時(shí)施行氣管內(nèi)插管吸引，緊急時(shí)需施行氣管切開(kāi)吸引，并預(yù)防再次反流誤吸。
4.2 頜面口腔復(fù)雜外傷、雙側(cè)下頜骨骨折可致軟組織腫脹、出血、缺損，或頸椎骨折病人，施行氣管內(nèi)插管可能遇到困難，操作應(yīng)輕巧謹(jǐn)慎，以防止軟組織再損傷，或骨折端和頸椎移位再損傷，最好采用纖維支氣管鏡或纖維喉鏡插管。如果因氣管變位、水腫而無(wú)法插管者，應(yīng)及時(shí)氣管切開(kāi)插管，氣道阻塞緊急情況時(shí)可先用粗針頭作環(huán)甲膜穿刺供氧。
4.3 顱內(nèi)高壓者應(yīng)采用過(guò)度通氣措施以降低顱內(nèi)壓。
4.4 氣道梗阻雖已經(jīng)解除，但缺氧情況仍未見(jiàn)改善者，必須考慮存在其它潛在誘因，如血?dú)庑�、心包填塞、心臟直接損傷及嚴(yán)重腦外傷等，應(yīng)立即采取胸腔閉式引流、心包穿刺等緊急處理；胸部外傷致氣管斷裂、食管破裂、肺撕裂傷、大血管損傷時(shí)，應(yīng)首先作胸腔閉式引流，并急癥開(kāi)胸探查手術(shù)。
[b]5 氧治療
PaO2≤8kPa或SpO2≤90%是氧治療的指征。通過(guò)提高吸入氣體氧濃度(FiO2)可使PaO2增高到10.7kPa(80mmHg)以上、SpO2達(dá)96%以上。如果鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧都不能使SpO2提高至96%時(shí) ......
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