急性心力衰竭指南解讀 .doc
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急性心力衰竭指南解讀
一、急性心衰的病因和誘發(fā)因素
慢性心衰急性發(fā)作占急性心衰中的主要部分，因此，所有引起慢性心衰的疾病都可導(dǎo)致急性心衰。隨著年齡的老化以及急性心肌梗死的存活率上升，慢性心衰狀態(tài)存活的人數(shù)也隨之增加。在美國(guó)及西方一些發(fā)達(dá)國(guó)家，心衰占心臟疾病住院比例的首位，而慢性心衰失代償和急性發(fā)作是心衰病人住院的主要原因。在歐洲國(guó)家中，冠心病占急性心衰病因的60-70%，在老年病人中比例更高。
急性心衰的病因及促發(fā)因素如下：
1. 心衰的失代償(如心肌病)
2. 急性冠脈綜合癥
(1) 心肌梗死/不穩(wěn)定性心絞痛伴大范圍缺血和缺血性心功能不全
(2)急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥
(3 ) 右室心肌梗死
3. 高血壓危象
4. 急性心律失常(室速、室顫、房顫或房撲、或室上性心動(dòng)過(guò)速)。
5. 瓣膜返流、心內(nèi)膜炎、腱索斷裂、原有瓣膜返流加重。
6. 重度主動(dòng)脈狹窄。
7. 急性心肌炎
8. 心包填塞
9. 主動(dòng)脈夾層
10. 產(chǎn)后心肌病
11. 非心源性促發(fā)因素
(1)藥物治療缺乏依從性
(2)容量超負(fù)荷
(3)感染，特別是肺炎和敗血癥
(4)嚴(yán)重腦損害
(5)大手術(shù)后
(6)腎功能減退
(7)哮喘
(8)吸毒
(9)酗酒
(10)嗜鉻細(xì)胞瘤
12.高輸出綜合征
(1)敗血癥
(2)甲亢危象
(3)貧血
(4)分流綜合征
二、急性心衰的定義及分類
(一)急性心衰的定義
隨著對(duì)心衰研究的深入，心衰的定義也在不斷更新，目前對(duì)心衰的定義是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮或(和)舒張功能障礙，使心排血量絕對(duì)或相對(duì)低于全身組織代謝需要的綜合征。臨床上可出現(xiàn)肺及體循環(huán)淤血的癥狀及體征。而急性心衰是指突發(fā)的心衰癥狀和/或體征的加重和惡化，需要緊急處理的情況。
(二)急性心衰的分類
急性心力衰竭可發(fā)生在原有心臟病基礎(chǔ)上或作為第一癥狀首次發(fā)作。其臨床分類沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以往多根據(jù)病因分類。在AHA指南中，將急性心衰按起病的形式分為3類：(1)代償期慢性心衰的突然惡化(占住院急性心衰的70%);(2) 新發(fā)的急性心衰(如在急性心肌梗死后； 左室舒張功能減退的基礎(chǔ)上血壓的突然升高(占急性心衰住院的25%); (3)晚期心衰(頑固性心衰)伴心功能進(jìn)行性惡化(占急性心衰住院的5%)。這一分類較為籠統(tǒng)，對(duì)于治療沒(méi)有指導(dǎo)意義。
ESC將急性心衰按其臨床特征進(jìn)行了更詳細(xì)的分類，共分為6類：(1)失代償性心衰(新發(fā)或慢性心衰失代償)，伴有急性心衰的癥狀、體征，輕到中等度心衰，未達(dá)到心源性休克，肺水腫或高血壓危象的標(biāo)準(zhǔn)。(2)高血壓型急性心衰：急性心衰的癥狀和體征，同時(shí)伴有血壓升高，左室功能部分失代償，胸片提示符合急性肺水腫的改變。(3)肺水腫(X-線證實(shí))：伴有嚴(yán)重的呼吸困難，雙肺濕啰音和端坐呼吸，未吸氧時(shí)氧飽和度<90%。(4)心源性休克：指在糾正前負(fù)荷的情況下，由于心衰導(dǎo)致的組織低灌注。盡管對(duì)這一型心衰的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)沒(méi)有明確的定義，但心源性休克通常表現(xiàn)為血壓下降(收縮壓<90mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降>30mmHg)和/或少尿(<0.5ml/公斤/小時(shí))，脈搏>60次/分，伴或不伴器官充血的證據(jù)。低心排量綜合癥與心源性休克呈連續(xù)性變化，缺乏明確的界線。(5)高心排量心衰：指心排量增加，通常伴有心律增快(由心律失常、甲亢、貧血、佩吉特(氏)病、醫(yī)源性或其它機(jī)制)，外周組織溫暖，肺充血，在感染性休克時(shí)，有時(shí)可出現(xiàn)血壓下降。(6)右心衰：特點(diǎn)為低心排量，頸靜脈壓增加，肝臟增大和低血壓。
除了以上分類外，ESC還將心衰按前后負(fù)荷改變及累計(jì)的左右心室分類，分別為左或右前向心衰、左或右的后向心衰以及兩者共存的心衰。這一分類類似于我們通常的左心衰、右心衰和全心衰。
1.前向(左和右)急性心衰
前向急性心衰的癥狀從輕中度勞累性疲乏到嚴(yán)重的靜息狀態(tài)下的無(wú)力，神志模糊、嗜睡、皮膚蒼白和發(fā)紺、皮膚濕冷、低血壓、脈細(xì)數(shù)、少尿及心源性休克。
這一類型的心衰包含多種病理情況。詳細(xì)的病史能對(duì)主要診斷能提供重要幫助。(1)相關(guān)的危險(xiǎn)因素、病史和癥狀能提示急性冠脈綜合癥；(2)近期的急性病毒感染史提示急性心肌炎的診斷；(3)慢性瓣膜病和瓣膜手術(shù)病史及可能的心內(nèi)膜炎感染，或胸部創(chuàng)傷提示急性瓣膜功能失調(diào)；(4)相關(guān)的病史和癥狀提示肺栓塞。
體格檢查對(duì)明確診斷也有重要幫助。頸靜脈充盈和奇脈提示心包填塞；心音低沉提示心肌收縮功能障礙；人工瓣聲音消失和特征性雜音提示瓣膜病變。
前向急性心衰的緊急處理應(yīng)以提高心輸出量和組織氧合的支持治療為主�？赏ㄟ^(guò)血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)液使前負(fù)荷最佳，短期的強(qiáng)心藥物使用和必要時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏。
2.左心后向心衰
左心后向心衰的癥狀包括不同程度的呼吸困難，從輕中度勞力性呼吸困難到急性肺水腫，皮膚蒼白到發(fā)紺，皮膚濕冷，血壓正常或升高。肺部�？陕劶凹�(xì)濕啰音。胸片提示肺水腫。
這一類型心衰主要與左心的病變有關(guān)，包括慢性心臟病引起的心肌功能異常；急性心肌損害如心肌缺血或梗死；主動(dòng)脈或二尖瓣功能失調(diào)；心律失常；左心的腫瘤。心外的病理改變包括嚴(yán)重高血壓，高輸出狀態(tài)(貧血和甲亢)，神經(jīng)源性病變(腦腫瘤和創(chuàng)傷)。
心血管系統(tǒng)的體格檢查如心尖搏動(dòng)、心音的性質(zhì)、雜音、肺部的細(xì)濕啰音以及呼氣哮鳴音("心源性哮喘")對(duì)病因診斷有重要意義。
左心后向性心衰的治療應(yīng)以擴(kuò)血管治療為主，必要時(shí)給予利尿、支氣管解痙和鎮(zhèn)靜治療。有時(shí)還需呼吸支持，可給持續(xù)呼吸道正壓(CPAP)或面罩正壓通氣，嚴(yán)重時(shí)可能需要?dú)夤懿骞芎腿斯ね狻?br/>
3.右心后向性心衰：
右心衰綜合癥與肺和右心功能異常有關(guān)，包括：慢性肺部疾病伴肺動(dòng)脈高壓病情加重或急性的大面積肺部疾病(如大面積肺炎和肺栓塞)，急性右室梗死，三尖功能損害(創(chuàng)傷和感染)和急性或亞急性心包疾病。晚期左心疾病發(fā)展到右心衰以及長(zhǎng)期慢性先心病發(fā)展到右心衰都是右心后向心衰的原因。非心肺疾病的情況包括腎病綜合癥和終末期肝病。其它少見(jiàn)原因是分泌血管活性肽的腫瘤。
典型的表現(xiàn)有疲乏無(wú)力、下肢凹陷性水腫、上腹壓痛(肝淤血所致)、氣促(胸腔積液)和腹脹(伴腹水)。本型心衰的終末期綜合癥(Full-blown syndrome)包括全身水腫伴肝功能損害和少尿。
病史和體格檢查可以明確急性右心衰竭綜合癥診斷或?qū)M(jìn)一步的檢查提供線索，如心電圖，血?dú)夥治觯珼-二聚體，胸片X-線, 心臟多普勒-超聲心動(dòng)圖，肺血管造影和胸部CT。
在右心后向心衰的治療中，可用利尿劑減輕液體負(fù)荷，如螺內(nèi)酯，有時(shí)可短期應(yīng)用小劑量(利尿劑量)的多巴胺。同時(shí)對(duì)合并肺部感染和心內(nèi)膜炎的應(yīng)給予抗炎治療，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓給予鈣離子拮抗劑、一氧化氮或前列腺素，急性肺栓塞給予溶栓治療或血栓取出術(shù) ......
急性心力衰竭指南解讀
一、急性心衰的病因和誘發(fā)因素
慢性心衰急性發(fā)作占急性心衰中的主要部分，因此，所有引起慢性心衰的疾病都可導(dǎo)致急性心衰。隨著年齡的老化以及急性心肌梗死的存活率上升，慢性心衰狀態(tài)存活的人數(shù)也隨之增加。在美國(guó)及西方一些發(fā)達(dá)國(guó)家，心衰占心臟疾病住院比例的首位，而慢性心衰失代償和急性發(fā)作是心衰病人住院的主要原因。在歐洲國(guó)家中，冠心病占急性心衰病因的60-70%，在老年病人中比例更高。
急性心衰的病因及促發(fā)因素如下：
1. 心衰的失代償(如心肌病)
2. 急性冠脈綜合癥
(1) 心肌梗死/不穩(wěn)定性心絞痛伴大范圍缺血和缺血性心功能不全
(2)急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥
(3 ) 右室心肌梗死
3. 高血壓危象
4. 急性心律失常(室速、室顫、房顫或房撲、或室上性心動(dòng)過(guò)速)。
5. 瓣膜返流、心內(nèi)膜炎、腱索斷裂、原有瓣膜返流加重。
6. 重度主動(dòng)脈狹窄。
7. 急性心肌炎
8. 心包填塞
9. 主動(dòng)脈夾層
10. 產(chǎn)后心肌病
11. 非心源性促發(fā)因素
(1)藥物治療缺乏依從性
(2)容量超負(fù)荷
(3)感染，特別是肺炎和敗血癥
(4)嚴(yán)重腦損害
(5)大手術(shù)后
(6)腎功能減退
(7)哮喘
(8)吸毒
(9)酗酒
(10)嗜鉻細(xì)胞瘤
12.高輸出綜合征
(1)敗血癥
(2)甲亢危象
(3)貧血
(4)分流綜合征
二、急性心衰的定義及分類
(一)急性心衰的定義
隨著對(duì)心衰研究的深入，心衰的定義也在不斷更新，目前對(duì)心衰的定義是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮或(和)舒張功能障礙，使心排血量絕對(duì)或相對(duì)低于全身組織代謝需要的綜合征。臨床上可出現(xiàn)肺及體循環(huán)淤血的癥狀及體征。而急性心衰是指突發(fā)的心衰癥狀和/或體征的加重和惡化，需要緊急處理的情況。
(二)急性心衰的分類
急性心力衰竭可發(fā)生在原有心臟病基礎(chǔ)上或作為第一癥狀首次發(fā)作。其臨床分類沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以往多根據(jù)病因分類。在AHA指南中，將急性心衰按起病的形式分為3類：(1)代償期慢性心衰的突然惡化(占住院急性心衰的70%);(2) 新發(fā)的急性心衰(如在急性心肌梗死后； 左室舒張功能減退的基礎(chǔ)上血壓的突然升高(占急性心衰住院的25%); (3)晚期心衰(頑固性心衰)伴心功能進(jìn)行性惡化(占急性心衰住院的5%)。這一分類較為籠統(tǒng)，對(duì)于治療沒(méi)有指導(dǎo)意義。
ESC將急性心衰按其臨床特征進(jìn)行了更詳細(xì)的分類，共分為6類：(1)失代償性心衰(新發(fā)或慢性心衰失代償)，伴有急性心衰的癥狀、體征，輕到中等度心衰，未達(dá)到心源性休克，肺水腫或高血壓危象的標(biāo)準(zhǔn)。(2)高血壓型急性心衰：急性心衰的癥狀和體征，同時(shí)伴有血壓升高，左室功能部分失代償，胸片提示符合急性肺水腫的改變。(3)肺水腫(X-線證實(shí))：伴有嚴(yán)重的呼吸困難，雙肺濕啰音和端坐呼吸，未吸氧時(shí)氧飽和度<90%。(4)心源性休克：指在糾正前負(fù)荷的情況下，由于心衰導(dǎo)致的組織低灌注。盡管對(duì)這一型心衰的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)沒(méi)有明確的定義，但心源性休克通常表現(xiàn)為血壓下降(收縮壓<90mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降>30mmHg)和/或少尿(<0.5ml/公斤/小時(shí))，脈搏>60次/分，伴或不伴器官充血的證據(jù)。低心排量綜合癥與心源性休克呈連續(xù)性變化，缺乏明確的界線。(5)高心排量心衰：指心排量增加，通常伴有心律增快(由心律失常、甲亢、貧血、佩吉特(氏)病、醫(yī)源性或其它機(jī)制)，外周組織溫暖，肺充血，在感染性休克時(shí)，有時(shí)可出現(xiàn)血壓下降。(6)右心衰：特點(diǎn)為低心排量，頸靜脈壓增加，肝臟增大和低血壓。
除了以上分類外，ESC還將心衰按前后負(fù)荷改變及累計(jì)的左右心室分類，分別為左或右前向心衰、左或右的后向心衰以及兩者共存的心衰。這一分類類似于我們通常的左心衰、右心衰和全心衰。
1.前向(左和右)急性心衰
前向急性心衰的癥狀從輕中度勞累性疲乏到嚴(yán)重的靜息狀態(tài)下的無(wú)力，神志模糊、嗜睡、皮膚蒼白和發(fā)紺、皮膚濕冷、低血壓、脈細(xì)數(shù)、少尿及心源性休克。
這一類型的心衰包含多種病理情況。詳細(xì)的病史能對(duì)主要診斷能提供重要幫助。(1)相關(guān)的危險(xiǎn)因素、病史和癥狀能提示急性冠脈綜合癥；(2)近期的急性病毒感染史提示急性心肌炎的診斷；(3)慢性瓣膜病和瓣膜手術(shù)病史及可能的心內(nèi)膜炎感染，或胸部創(chuàng)傷提示急性瓣膜功能失調(diào)；(4)相關(guān)的病史和癥狀提示肺栓塞。
體格檢查對(duì)明確診斷也有重要幫助。頸靜脈充盈和奇脈提示心包填塞；心音低沉提示心肌收縮功能障礙；人工瓣聲音消失和特征性雜音提示瓣膜病變。
前向急性心衰的緊急處理應(yīng)以提高心輸出量和組織氧合的支持治療為主�？赏ㄟ^(guò)血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)液使前負(fù)荷最佳，短期的強(qiáng)心藥物使用和必要時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏。
2.左心后向心衰
左心后向心衰的癥狀包括不同程度的呼吸困難，從輕中度勞力性呼吸困難到急性肺水腫，皮膚蒼白到發(fā)紺，皮膚濕冷，血壓正常或升高。肺部�？陕劶凹�(xì)濕啰音。胸片提示肺水腫。
這一類型心衰主要與左心的病變有關(guān)，包括慢性心臟病引起的心肌功能異常；急性心肌損害如心肌缺血或梗死；主動(dòng)脈或二尖瓣功能失調(diào)；心律失常；左心的腫瘤。心外的病理改變包括嚴(yán)重高血壓，高輸出狀態(tài)(貧血和甲亢)，神經(jīng)源性病變(腦腫瘤和創(chuàng)傷)。
心血管系統(tǒng)的體格檢查如心尖搏動(dòng)、心音的性質(zhì)、雜音、肺部的細(xì)濕啰音以及呼氣哮鳴音("心源性哮喘")對(duì)病因診斷有重要意義。
左心后向性心衰的治療應(yīng)以擴(kuò)血管治療為主，必要時(shí)給予利尿、支氣管解痙和鎮(zhèn)靜治療。有時(shí)還需呼吸支持，可給持續(xù)呼吸道正壓(CPAP)或面罩正壓通氣，嚴(yán)重時(shí)可能需要?dú)夤懿骞芎腿斯ね狻?br/>
3.右心后向性心衰：
右心衰綜合癥與肺和右心功能異常有關(guān)，包括：慢性肺部疾病伴肺動(dòng)脈高壓病情加重或急性的大面積肺部疾病(如大面積肺炎和肺栓塞)，急性右室梗死，三尖功能損害(創(chuàng)傷和感染)和急性或亞急性心包疾病。晚期左心疾病發(fā)展到右心衰以及長(zhǎng)期慢性先心病發(fā)展到右心衰都是右心后向心衰的原因。非心肺疾病的情況包括腎病綜合癥和終末期肝病。其它少見(jiàn)原因是分泌血管活性肽的腫瘤。
典型的表現(xiàn)有疲乏無(wú)力、下肢凹陷性水腫、上腹壓痛(肝淤血所致)、氣促(胸腔積液)和腹脹(伴腹水)。本型心衰的終末期綜合癥(Full-blown syndrome)包括全身水腫伴肝功能損害和少尿。
病史和體格檢查可以明確急性右心衰竭綜合癥診斷或?qū)M(jìn)一步的檢查提供線索，如心電圖，血?dú)夥治觯珼-二聚體，胸片X-線, 心臟多普勒-超聲心動(dòng)圖，肺血管造影和胸部CT。
在右心后向心衰的治療中，可用利尿劑減輕液體負(fù)荷，如螺內(nèi)酯，有時(shí)可短期應(yīng)用小劑量(利尿劑量)的多巴胺。同時(shí)對(duì)合并肺部感染和心內(nèi)膜炎的應(yīng)給予抗炎治療，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓給予鈣離子拮抗劑、一氧化氮或前列腺素，急性肺栓塞給予溶栓治療或血栓取出術(shù) ......
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