左束支傳導(dǎo)阻滯合并急性心肌梗死心電圖診斷新進(jìn)展.pdf
http://www.www.srpcoatings.com
| 第1頁 |
參見附件(137kb)。
· 綜 述·
左束支傳導(dǎo)阻滯合并急性心肌梗死心電圖診斷新進(jìn)展
張 琴
【中圖分類號】 R540141 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 10082 0740 (2008) 172 012 00752 02
急性心肌梗死 (AM I )引起左束支傳
導(dǎo)阻滯 (LBBB )或在 LBBB的基礎(chǔ)上發(fā)
生了 AM I。LBBB時心室初始除極向量
方向發(fā)生改變 ,由右前變?yōu)樽蠛?,掩蓋或
改變 AM I典型的心電圖特征 ,使診斷較
為困難 ,甚至使部分患者漏診、 誤診 ,貽
誤臨床�，F(xiàn)綜述如下。
1 左束支解剖生理學(xué)特征
1 . 1 左束支主干粗而短 ,分支呈扇形分
布 ,血供較豐;左束支不應(yīng)期比右束支短
16% ,傳導(dǎo)速度兩者相差約在 25ms
以內(nèi)[ 1 ]。
1 . 2 左束支位于室間隔左側(cè)的心內(nèi)膜
下 ,自房室束分出左前 (上 )、 左后 (下 )
及中隔支 ,左束支主干部主要接受右冠
狀動脈的血流供應(yīng);左前分支細(xì)而長、 分
布在左心室前壁及側(cè)壁 ,接受左冠狀動
脈的前降支血流供應(yīng);左后分支粗而短 ,分布在左心室后壁及下壁 ,同時接受左
冠狀動脈和右冠狀動脈的雙重血液供
應(yīng);中隔支分布在室間隔左側(cè)面 ,接受左
冠狀動脈的前降支血流供應(yīng); 3個分支
最后分化為浦肯野纖維而分布在心內(nèi)膜
面 ,其末端形成廣泛的吻合支。正常激
動傳導(dǎo)時 ,從主干部下傳的激動在 3個
分支同時進(jìn)行[ 2 ]。
1 . 3 左束支為束狀結(jié)構(gòu) ,與其延緩的浦
肯野纖維直徑約為普通心肌的 5倍 ,并
屬于鈉通道介導(dǎo)的快反應(yīng)細(xì)胞 ,具有靜
息電位大、 閾電位高、 去極化速度以及傳
導(dǎo)速度快的特點。因此 ,左束支及其浦
肯野纖維沖動具有較高的安全性 ,不會
因微小電流或結(jié)構(gòu)上的異常導(dǎo)致傳導(dǎo)障
礙;然而 ,左束支一旦發(fā)生傳導(dǎo)障礙 ,將
會使心室的電和機(jī)械活動順序發(fā)生改
變 ,產(chǎn)生負(fù)性的心臟血流動力學(xué)效應(yīng)[ 3 ]。
故 AM I患者合并 LBBB,更易引起心力
衰竭 ,預(yù)后差。
2 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)
2 . 1 LBBB心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)
2 . 1 . 1 完 全 性 左 束 支 傳 導(dǎo) 阻 滯
(CLBBB) : ①Q(mào)RS波群時限 ≥0 . 12 s ; ②
V1、 V2導(dǎo)聯(lián)呈寬大而深的 QS波或 rS波
( r波極為低小 ) ; ③Ⅰ、 aVL、 V5、 V6導(dǎo)聯(lián)
呈寬大 R波 , R波粗鈍切跡 ,無小 q波及
S波; ④ 電軸左偏; ⑤左胸導(dǎo)聯(lián)伴 ST段
壓低 , T波倒置的繼發(fā)性改變 ,右胸導(dǎo)聯(lián)
可呈對應(yīng)性改變; ⑥左室壁激動時間
(VAT ) 延 長 > 0 . 05 s ( VAT V5、 V6
>
0 . 05 s)
[ 4 ]。
2 . 1 . 2 左前分支阻滯 (LAFB) : ①電軸
左偏 - 30° ～90° 之間 (平均 - 45° 以左 ) ;
② Ⅰ、aVL 導(dǎo) 聯(lián) 呈 qR 型 ( qⅠ、 aVL <
0 . 02 s) , Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈 rS型 (QⅠ、SⅢ ) ; ③SⅢ > SⅡ , RaVL > RⅠ、 aVR ; ④QRS
波群時限正�；蜉p度延長 (≤0 . 12 s)
[ 4 ]。
2 . 1 . 3 左后分支阻滯 (LPFB) : ①電軸
右偏 + 90° ～ + 120° ,多在 + 120° 左右;
②Ⅰ、 aVL導(dǎo)聯(lián)呈 rS型 , Ⅱ、 Ⅲ、 aVF導(dǎo)聯(lián)
呈 qR型 , QⅡ、 Ⅲ、 aVF < 0 . 02 s ; ③QRS波群
時限 < 0 . 11 s ; ④單純 LPFB時應(yīng)注意除
外正常瘦長體型的年青人、 肺氣腫、 肺梗
死、 垂位心、 右心室肥厚、 廣泛側(cè)壁心肌
梗死引起的電軸右偏[ 4 ]。
2 . 2 LBBB合并 AM I的心電圖診斷
LBBB可影響 QRS波的起始向量 ,因而可掩蓋或改變 AM I的病理性 Q波。
此外 ,LBBB的繼發(fā)性 ST - T改變也抵消
AM I出現(xiàn)的原發(fā)性 ST - T改變。LBBB
合并心肌梗死 (M I)是一個診斷難題。
近年來 ,國內(nèi)外學(xué)者提出了以下診斷
指標(biāo)。
2 . 2 . 1 傳統(tǒng)的心電圖診斷方案
①原發(fā)性 ST - T改變伴有 ST - T動
態(tài)變化: LBBB本身可以引起繼發(fā)性改
變 ,例如 , QRS主波向下時 ST段抬高 ,QRS主波向上時 ST段壓低;抬高的 ST
段呈斜坡狀或凹面向上 ,抬高程度為輕、中度。當(dāng) LBBB合并 AM I時 , 2 /3的患
者可出現(xiàn)原發(fā)性 ST - T段改變 ,使繼發(fā)
性 ST - T改變的特點改變: A ST段抬
高取決于 M I的部位 ,而與 QRS的主波
方向無關(guān); B 抬高的 ST段呈凸面向上 ,即所謂弓背狀 ,抬高的程度十分顯著 ,有
時抬高的 ST段與同導(dǎo)聯(lián) QRS波群振幅
的比值 > 1 (1∶2或 1∶3) ; C ST段呈
動態(tài)改變 ,開始逐漸升高 ,升高到一定程
度又逐漸降低 , 2w左右回到基線 (單純
LBBB者 ST段無動態(tài)變化 ) ......
左束支傳導(dǎo)阻滯合并急性心肌梗死心電圖診斷新進(jìn)展
張 琴
【中圖分類號】 R540141 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 10082 0740 (2008) 172 012 00752 02
急性心肌梗死 (AM I )引起左束支傳
導(dǎo)阻滯 (LBBB )或在 LBBB的基礎(chǔ)上發(fā)
生了 AM I。LBBB時心室初始除極向量
方向發(fā)生改變 ,由右前變?yōu)樽蠛?,掩蓋或
改變 AM I典型的心電圖特征 ,使診斷較
為困難 ,甚至使部分患者漏診、 誤診 ,貽
誤臨床�，F(xiàn)綜述如下。
1 左束支解剖生理學(xué)特征
1 . 1 左束支主干粗而短 ,分支呈扇形分
布 ,血供較豐;左束支不應(yīng)期比右束支短
16% ,傳導(dǎo)速度兩者相差約在 25ms
以內(nèi)[ 1 ]。
1 . 2 左束支位于室間隔左側(cè)的心內(nèi)膜
下 ,自房室束分出左前 (上 )、 左后 (下 )
及中隔支 ,左束支主干部主要接受右冠
狀動脈的血流供應(yīng);左前分支細(xì)而長、 分
布在左心室前壁及側(cè)壁 ,接受左冠狀動
脈的前降支血流供應(yīng);左后分支粗而短 ,分布在左心室后壁及下壁 ,同時接受左
冠狀動脈和右冠狀動脈的雙重血液供
應(yīng);中隔支分布在室間隔左側(cè)面 ,接受左
冠狀動脈的前降支血流供應(yīng); 3個分支
最后分化為浦肯野纖維而分布在心內(nèi)膜
面 ,其末端形成廣泛的吻合支。正常激
動傳導(dǎo)時 ,從主干部下傳的激動在 3個
分支同時進(jìn)行[ 2 ]。
1 . 3 左束支為束狀結(jié)構(gòu) ,與其延緩的浦
肯野纖維直徑約為普通心肌的 5倍 ,并
屬于鈉通道介導(dǎo)的快反應(yīng)細(xì)胞 ,具有靜
息電位大、 閾電位高、 去極化速度以及傳
導(dǎo)速度快的特點。因此 ,左束支及其浦
肯野纖維沖動具有較高的安全性 ,不會
因微小電流或結(jié)構(gòu)上的異常導(dǎo)致傳導(dǎo)障
礙;然而 ,左束支一旦發(fā)生傳導(dǎo)障礙 ,將
會使心室的電和機(jī)械活動順序發(fā)生改
變 ,產(chǎn)生負(fù)性的心臟血流動力學(xué)效應(yīng)[ 3 ]。
故 AM I患者合并 LBBB,更易引起心力
衰竭 ,預(yù)后差。
2 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)
2 . 1 LBBB心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)
2 . 1 . 1 完 全 性 左 束 支 傳 導(dǎo) 阻 滯
(CLBBB) : ①Q(mào)RS波群時限 ≥0 . 12 s ; ②
V1、 V2導(dǎo)聯(lián)呈寬大而深的 QS波或 rS波
( r波極為低小 ) ; ③Ⅰ、 aVL、 V5、 V6導(dǎo)聯(lián)
呈寬大 R波 , R波粗鈍切跡 ,無小 q波及
S波; ④ 電軸左偏; ⑤左胸導(dǎo)聯(lián)伴 ST段
壓低 , T波倒置的繼發(fā)性改變 ,右胸導(dǎo)聯(lián)
可呈對應(yīng)性改變; ⑥左室壁激動時間
(VAT ) 延 長 > 0 . 05 s ( VAT V5、 V6
>
0 . 05 s)
[ 4 ]。
2 . 1 . 2 左前分支阻滯 (LAFB) : ①電軸
左偏 - 30° ～90° 之間 (平均 - 45° 以左 ) ;
② Ⅰ、aVL 導(dǎo) 聯(lián) 呈 qR 型 ( qⅠ、 aVL <
0 . 02 s) , Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈 rS型 (QⅠ、SⅢ ) ; ③SⅢ > SⅡ , RaVL > RⅠ、 aVR ; ④QRS
波群時限正�；蜉p度延長 (≤0 . 12 s)
[ 4 ]。
2 . 1 . 3 左后分支阻滯 (LPFB) : ①電軸
右偏 + 90° ～ + 120° ,多在 + 120° 左右;
②Ⅰ、 aVL導(dǎo)聯(lián)呈 rS型 , Ⅱ、 Ⅲ、 aVF導(dǎo)聯(lián)
呈 qR型 , QⅡ、 Ⅲ、 aVF < 0 . 02 s ; ③QRS波群
時限 < 0 . 11 s ; ④單純 LPFB時應(yīng)注意除
外正常瘦長體型的年青人、 肺氣腫、 肺梗
死、 垂位心、 右心室肥厚、 廣泛側(cè)壁心肌
梗死引起的電軸右偏[ 4 ]。
2 . 2 LBBB合并 AM I的心電圖診斷
LBBB可影響 QRS波的起始向量 ,因而可掩蓋或改變 AM I的病理性 Q波。
此外 ,LBBB的繼發(fā)性 ST - T改變也抵消
AM I出現(xiàn)的原發(fā)性 ST - T改變。LBBB
合并心肌梗死 (M I)是一個診斷難題。
近年來 ,國內(nèi)外學(xué)者提出了以下診斷
指標(biāo)。
2 . 2 . 1 傳統(tǒng)的心電圖診斷方案
①原發(fā)性 ST - T改變伴有 ST - T動
態(tài)變化: LBBB本身可以引起繼發(fā)性改
變 ,例如 , QRS主波向下時 ST段抬高 ,QRS主波向上時 ST段壓低;抬高的 ST
段呈斜坡狀或凹面向上 ,抬高程度為輕、中度。當(dāng) LBBB合并 AM I時 , 2 /3的患
者可出現(xiàn)原發(fā)性 ST - T段改變 ,使繼發(fā)
性 ST - T改變的特點改變: A ST段抬
高取決于 M I的部位 ,而與 QRS的主波
方向無關(guān); B 抬高的 ST段呈凸面向上 ,即所謂弓背狀 ,抬高的程度十分顯著 ,有
時抬高的 ST段與同導(dǎo)聯(lián) QRS波群振幅
的比值 > 1 (1∶2或 1∶3) ; C ST段呈
動態(tài)改變 ,開始逐漸升高 ,升高到一定程
度又逐漸降低 , 2w左右回到基線 (單純
LBBB者 ST段無動態(tài)變化 ) ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁，詳見PDF附件(137KB，2頁)。