急性心肌梗死的心電圖研究新進展.pdf
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· 綜 述·
急性心肌梗死的心電圖研究新進展
徐青春
【中圖分類號】 R542. 22 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 100820740 (2007) 1620120077203
以往急性心肌梗死(AMI)以損傷型
ST段、 缺血型 T波、 壞死型 Q 波為心電
圖診斷標準 ,其敏感性為 75 % ,特異性
為68 %[1 ]。近年來 AMI的心電圖研究
進一步深化 ,現(xiàn)綜述如下。
1 ST段抬高的研究
ST段抬高的演變:早期是正常凹面
向上的 ST段變直燙平 ,ST段與 T波正
常連接角消失 ,難以察覺地移行到 T 波
上升支 ,以致二者不易區(qū)分。此時 ST
段可無明顯移位 ,但間接地使 T 波變
寬。繼之 ,ST段呈斜直型、 上凸型、 單向
曲線或弓背向上型升高 ,幅度多在0. 1～
1. 0mV ,而后逐漸回降 ,常在 2w 內(nèi)降至
等電位線。根據(jù) ST 段抬高形態(tài)不同 ,將 ST段分為凹面向上型、 弓背型、 平頂
型、 斜上型、 墓碑型、 巨 R 波型 6 種。其
中以墓碑型改變病情比較兇險 ,臨床需
特別注意。ST段抬高的機制 ,一般認為
系缺血心肌細胞產(chǎn)生離子流改變導致?lián)p
傷電流所致。在梗死較早期 ,壞死性 Q
波未完全出現(xiàn)或尚未完全出現(xiàn) ,這時
QRS主波向上、 T 波仍直立 ,抬高的 ST
段就容易呈凹面向上抬高。當 T 波由
直立開始變倒置而對稱時 ,尤其是同時
QRS主波亦向下降 ,就容易表現(xiàn)出弓背
形抬高。巨 R波型 ST段抬高的發(fā)生一
般認為是缺血心肌以及周圍心肌組織傳
導延緩。其出現(xiàn) R 波增高 ,可能是由于
終末心室除極向量不再被遠側健康部位
心室肌較早的除極向量所平衡或抵消所
致。出現(xiàn)的 QRS波群增寬主要是 R 波
下降支與 ST - T 融合酷似 R 波之故。
墓碑型 ST 段抬高的確切機制尚不清
楚。Wimalaratna 認為是 AMI處于一種
超急性狀態(tài) ,或 ST 段的早期改變 ,呈現(xiàn)
一種顯著過早復極的動作電位 ,可能反
映缺血發(fā)生廣泛而迅速心肌損害。患者
的梗死面積較大 ,常見于廣泛前壁及復
合 AMI。
根據(jù) ST段抬高的部位可估計冠脈
閉塞的部位[2～6 ]
:左主干阻塞可引起大
面積 AMI ,心電圖表現(xiàn)為 aVR 導聯(lián) ST
段抬高的程度大于 V1 導聯(lián) ,敏感性
81 %。V2 導聯(lián) ST 段的抬高預測前降
支閉塞的敏感性 91 %～99 %。前壁
AMI合并右束支阻滯時 ,預測前降支第
一穿隔支閉塞的敏感性 14 % ,特異性
100 %。第 1 對角支閉塞時 ,aVL 導聯(lián)的
ST段抬高 ,Ⅲ、 aVF 導聯(lián)的 ST 段下降。
I、 aVL、 V6 導聯(lián) ST段抬高 ,而V1、 V2 導
聯(lián) ST段下降常提示回旋支閉塞。80 %
的下壁 AMI為右冠脈閉塞 ,20 %為回旋
支閉塞。Ⅲ導聯(lián) ST段抬高的程度 > Ⅱ
導聯(lián)時 ,提示右冠脈閉塞。I、 aVL、 Ⅲ、aVF導聯(lián) ST段抬高預測回旋支病變的
敏感性 86 % ,特異性 100 %。AMI 6h內(nèi)
急診溶栓或介入治療術 ,梗死部位抬高
的 ST段能夠迅速回落 ≥50 % ,是閉塞
的冠脈再通的表現(xiàn)。
2 心電圖估 測 AMI 范 圍的 計 算
方法[2、 7、 8 ]
目前僅適用于前壁和下壁 AMI ,常
用方法如下:
2. 1 Wagner - selvester 記分法 于
AMI充分發(fā)展期在 Ⅰ、 Ⅱ、 aVL、 aVF 和
V1～6 10 個導聯(lián)測量 Q 波和 R 波時間、R/ Q 和 R/ S比值 ,設定標準記分。前壁
AMI每分代表 3. 5 % ,下壁 AMI每分代
表 2. 5 %左室 AMI范圍(見表 1) 。據(jù)報
道該法與尸檢 AMI范圍相關性好 ,特異
性高。唯不適用于有心室內(nèi)傳導異常和
無 Q 波性 AMI者 ,計算也較繁瑣。
2. 2 估測前壁 AMI范圍公式
①Aldrich 公式: AMI 范圍 ( %) = 3 ×
(1. 5 ×ST段抬高導聯(lián)數(shù) - 0. 4)
②Wilkin公式:AMI范圍( %) = 1. 88 ×
ST段抬高導聯(lián)數(shù) + 2. 19 ×異常 Q 波導
聯(lián)數(shù) + 1. 56 ×高大 T 波導聯(lián)數(shù) + 5. 80
(除 aVR導聯(lián))
2. 3 估測下壁 AMI范圍公式
①Aldrich 公式: AMI 范圍 ( %) = 3 ×
(0. 6 ×Ⅱ、 Ⅲ、 aVF 導聯(lián) ST 段抬高值
(mm)之和 + 2. 0)
②Wilkin公式:AMI范圍( %) = 0. 94 ×
ST段抬高值之和 + 2. 19 ×超過異常 Q
波規(guī)定時間值之和 + 8. 73
③ Clemmensen 公 式 A :
AMI范圍( %) = 3 ×(O. 6 ×所有導聯(lián)
ST段抬高值之和 + 2. 0)
④Clemmensen公式B :AMI范圍( %) =
3 ×(0. 6 ×Ⅱ、 Ⅲ、 aVF 導聯(lián) ST 段抬高
值之和 + 2. 0) + 3 ×(1. 5 ×其他 ST 段
抬高的導聯(lián)數(shù) - 0. 4)
以上計算方法對估測 AMI范圍、 評
價療效和判斷預后有一定價值 ,但一般
認為對溶栓治療前的前壁 AMI范圍預
測值偏大 ,對溶檢后冠狀動脈再通者不
適用。
3 心電圖是判斷急性心肌梗死閉塞冠
狀動脈再通的重要指標[9～12 ]。
3. 1 溶栓開始后 1～2h內(nèi) ,在抬高最顯
著的導聯(lián) ST段迅速回降 ≥50 %;
3. 2 輸入溶栓劑后 2～3h內(nèi) ,出現(xiàn)加速
性室性自主心律、 房室或束支傳導阻滯
突然改善或消失 ,或下壁 AMI者出現(xiàn)一
過性竇性心動過緩、 竇房傳導阻滯等再
灌注心律失常;
3. 3 溶栓開始后 4～24h內(nèi) ,ST段抬高
導聯(lián)出現(xiàn)單相 T波倒置且深度 > 1mm;
3. 4 急性前(間) 壁 AMI 溶栓治療后
V1 導聯(lián)未出現(xiàn) Q 波。
作者單位:257091 山東省東營市人民醫(yī)
院內(nèi)科
77 JOURNAL OF PRACTICAL EL ECTROCARDIOLOGYJ S(2007) Vol116 No11表1 Wagner - Selvester 記分法
導聯(lián) 時間(ms) 計分 幅度比值 計分 最大計分
Ⅰ Q ≥30 1 R/ Q ≤1 1 2
Ⅱ Q ≥40 2
Q ≥30 1 2
aVL Q ≥30 1 R/ Q ≤1 1
aVF Q ≥50 3 R/ Q ≤1 2
Q ≥40 2
Q ≥30 1 R/ Q ≤2 1 5
V1 Q 1
R≥50 2
R≥40 1 R/ S≥1 1 4
V2 Q 或 R≤20 1
R≥60 2
R≥50 1 R/ S≥1. 5 1 4
V3 Q 或 R≤30 1 1
V4 Q ≥20 1 R/ S或 R/ Q ≤0. 5 2
R/ S或 R/ Q ≤1 1 3
V5 Q ≥30 1 R/ S或 R/ Q ≤1 2
R/ S或 R/ Q ≤2 1 3
V6 Q ≥30 1 R/ S或 R/ Q ≤1 2
R/ s或 R/ Q ≤3 1 3
4 心電圖可判斷急性心肌梗死的預后
AMI后第1 年的病死率在無并發(fā)癥
者中為 7 %～10 % ,在有心源性休克、 心
力衰竭和嚴重心律失常等者中達30 %～
50 % ......
急性心肌梗死的心電圖研究新進展
徐青春
【中圖分類號】 R542. 22 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 100820740 (2007) 1620120077203
以往急性心肌梗死(AMI)以損傷型
ST段、 缺血型 T波、 壞死型 Q 波為心電
圖診斷標準 ,其敏感性為 75 % ,特異性
為68 %[1 ]。近年來 AMI的心電圖研究
進一步深化 ,現(xiàn)綜述如下。
1 ST段抬高的研究
ST段抬高的演變:早期是正常凹面
向上的 ST段變直燙平 ,ST段與 T波正
常連接角消失 ,難以察覺地移行到 T 波
上升支 ,以致二者不易區(qū)分。此時 ST
段可無明顯移位 ,但間接地使 T 波變
寬。繼之 ,ST段呈斜直型、 上凸型、 單向
曲線或弓背向上型升高 ,幅度多在0. 1～
1. 0mV ,而后逐漸回降 ,常在 2w 內(nèi)降至
等電位線。根據(jù) ST 段抬高形態(tài)不同 ,將 ST段分為凹面向上型、 弓背型、 平頂
型、 斜上型、 墓碑型、 巨 R 波型 6 種。其
中以墓碑型改變病情比較兇險 ,臨床需
特別注意。ST段抬高的機制 ,一般認為
系缺血心肌細胞產(chǎn)生離子流改變導致?lián)p
傷電流所致。在梗死較早期 ,壞死性 Q
波未完全出現(xiàn)或尚未完全出現(xiàn) ,這時
QRS主波向上、 T 波仍直立 ,抬高的 ST
段就容易呈凹面向上抬高。當 T 波由
直立開始變倒置而對稱時 ,尤其是同時
QRS主波亦向下降 ,就容易表現(xiàn)出弓背
形抬高。巨 R波型 ST段抬高的發(fā)生一
般認為是缺血心肌以及周圍心肌組織傳
導延緩。其出現(xiàn) R 波增高 ,可能是由于
終末心室除極向量不再被遠側健康部位
心室肌較早的除極向量所平衡或抵消所
致。出現(xiàn)的 QRS波群增寬主要是 R 波
下降支與 ST - T 融合酷似 R 波之故。
墓碑型 ST 段抬高的確切機制尚不清
楚。Wimalaratna 認為是 AMI處于一種
超急性狀態(tài) ,或 ST 段的早期改變 ,呈現(xiàn)
一種顯著過早復極的動作電位 ,可能反
映缺血發(fā)生廣泛而迅速心肌損害。患者
的梗死面積較大 ,常見于廣泛前壁及復
合 AMI。
根據(jù) ST段抬高的部位可估計冠脈
閉塞的部位[2～6 ]
:左主干阻塞可引起大
面積 AMI ,心電圖表現(xiàn)為 aVR 導聯(lián) ST
段抬高的程度大于 V1 導聯(lián) ,敏感性
81 %。V2 導聯(lián) ST 段的抬高預測前降
支閉塞的敏感性 91 %～99 %。前壁
AMI合并右束支阻滯時 ,預測前降支第
一穿隔支閉塞的敏感性 14 % ,特異性
100 %。第 1 對角支閉塞時 ,aVL 導聯(lián)的
ST段抬高 ,Ⅲ、 aVF 導聯(lián)的 ST 段下降。
I、 aVL、 V6 導聯(lián) ST段抬高 ,而V1、 V2 導
聯(lián) ST段下降常提示回旋支閉塞。80 %
的下壁 AMI為右冠脈閉塞 ,20 %為回旋
支閉塞。Ⅲ導聯(lián) ST段抬高的程度 > Ⅱ
導聯(lián)時 ,提示右冠脈閉塞。I、 aVL、 Ⅲ、aVF導聯(lián) ST段抬高預測回旋支病變的
敏感性 86 % ,特異性 100 %。AMI 6h內(nèi)
急診溶栓或介入治療術 ,梗死部位抬高
的 ST段能夠迅速回落 ≥50 % ,是閉塞
的冠脈再通的表現(xiàn)。
2 心電圖估 測 AMI 范 圍的 計 算
方法[2、 7、 8 ]
目前僅適用于前壁和下壁 AMI ,常
用方法如下:
2. 1 Wagner - selvester 記分法 于
AMI充分發(fā)展期在 Ⅰ、 Ⅱ、 aVL、 aVF 和
V1～6 10 個導聯(lián)測量 Q 波和 R 波時間、R/ Q 和 R/ S比值 ,設定標準記分。前壁
AMI每分代表 3. 5 % ,下壁 AMI每分代
表 2. 5 %左室 AMI范圍(見表 1) 。據(jù)報
道該法與尸檢 AMI范圍相關性好 ,特異
性高。唯不適用于有心室內(nèi)傳導異常和
無 Q 波性 AMI者 ,計算也較繁瑣。
2. 2 估測前壁 AMI范圍公式
①Aldrich 公式: AMI 范圍 ( %) = 3 ×
(1. 5 ×ST段抬高導聯(lián)數(shù) - 0. 4)
②Wilkin公式:AMI范圍( %) = 1. 88 ×
ST段抬高導聯(lián)數(shù) + 2. 19 ×異常 Q 波導
聯(lián)數(shù) + 1. 56 ×高大 T 波導聯(lián)數(shù) + 5. 80
(除 aVR導聯(lián))
2. 3 估測下壁 AMI范圍公式
①Aldrich 公式: AMI 范圍 ( %) = 3 ×
(0. 6 ×Ⅱ、 Ⅲ、 aVF 導聯(lián) ST 段抬高值
(mm)之和 + 2. 0)
②Wilkin公式:AMI范圍( %) = 0. 94 ×
ST段抬高值之和 + 2. 19 ×超過異常 Q
波規(guī)定時間值之和 + 8. 73
③ Clemmensen 公 式 A :
AMI范圍( %) = 3 ×(O. 6 ×所有導聯(lián)
ST段抬高值之和 + 2. 0)
④Clemmensen公式B :AMI范圍( %) =
3 ×(0. 6 ×Ⅱ、 Ⅲ、 aVF 導聯(lián) ST 段抬高
值之和 + 2. 0) + 3 ×(1. 5 ×其他 ST 段
抬高的導聯(lián)數(shù) - 0. 4)
以上計算方法對估測 AMI范圍、 評
價療效和判斷預后有一定價值 ,但一般
認為對溶栓治療前的前壁 AMI范圍預
測值偏大 ,對溶檢后冠狀動脈再通者不
適用。
3 心電圖是判斷急性心肌梗死閉塞冠
狀動脈再通的重要指標[9～12 ]。
3. 1 溶栓開始后 1～2h內(nèi) ,在抬高最顯
著的導聯(lián) ST段迅速回降 ≥50 %;
3. 2 輸入溶栓劑后 2～3h內(nèi) ,出現(xiàn)加速
性室性自主心律、 房室或束支傳導阻滯
突然改善或消失 ,或下壁 AMI者出現(xiàn)一
過性竇性心動過緩、 竇房傳導阻滯等再
灌注心律失常;
3. 3 溶栓開始后 4～24h內(nèi) ,ST段抬高
導聯(lián)出現(xiàn)單相 T波倒置且深度 > 1mm;
3. 4 急性前(間) 壁 AMI 溶栓治療后
V1 導聯(lián)未出現(xiàn) Q 波。
作者單位:257091 山東省東營市人民醫(yī)
院內(nèi)科
77 JOURNAL OF PRACTICAL EL ECTROCARDIOLOGYJ S(2007) Vol116 No11表1 Wagner - Selvester 記分法
導聯(lián) 時間(ms) 計分 幅度比值 計分 最大計分
Ⅰ Q ≥30 1 R/ Q ≤1 1 2
Ⅱ Q ≥40 2
Q ≥30 1 2
aVL Q ≥30 1 R/ Q ≤1 1
aVF Q ≥50 3 R/ Q ≤1 2
Q ≥40 2
Q ≥30 1 R/ Q ≤2 1 5
V1 Q 1
R≥50 2
R≥40 1 R/ S≥1 1 4
V2 Q 或 R≤20 1
R≥60 2
R≥50 1 R/ S≥1. 5 1 4
V3 Q 或 R≤30 1 1
V4 Q ≥20 1 R/ S或 R/ Q ≤0. 5 2
R/ S或 R/ Q ≤1 1 3
V5 Q ≥30 1 R/ S或 R/ Q ≤1 2
R/ S或 R/ Q ≤2 1 3
V6 Q ≥30 1 R/ S或 R/ Q ≤1 2
R/ s或 R/ Q ≤3 1 3
4 心電圖可判斷急性心肌梗死的預后
AMI后第1 年的病死率在無并發(fā)癥
者中為 7 %～10 % ,在有心源性休克、 心
力衰竭和嚴重心律失常等者中達30 %～
50 % ......
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