股骨頭壞死診斷和治療的專家建議.pdf
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·臨床指南·
股骨頭壞死診斷和治療的專家建議
股骨頭壞死(ONFH)又稱股骨頭缺血性壞死(AVN) ，是骨科常見的難治性疾病。2006 年 4 月在北京召開的“首屆
全國骨壞死與關(guān)節(jié)保留重建學(xué)術(shù)研討會”上 20 余位相關(guān)專家
對股骨頭壞死的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了探討，并建議結(jié)合國際
骨循環(huán)研究會(ARCO)及美國骨科醫(yī)師學(xué)會(AAOS)的標(biāo)
準(zhǔn)，將 ONFH 定義為：ONFH 是由于股骨頭血供中斷或受損引
起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)
改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。
1 股骨頭壞死的診斷
1. 1 臨床診斷 應(yīng)仔細(xì)詢問病史，包括髖部外傷、應(yīng)用皮質(zhì)
類固醇、飲酒或貧血史等。對臨床癥狀要明確疼痛部位、性
質(zhì)、與負(fù)重的關(guān)系等。查體應(yīng)包括髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動情況。
1. 2 X 線攝片 X 線片對早期(0、Ⅰ期)ONFH 診斷困難，對Ⅱ期以上的病變則可顯示陽性改變，如硬化帶、透 X 線的
囊性變、斑點(diǎn)狀硬化、軟骨下骨折及股骨頭塌陷等。推薦取雙
髖后前位(正位)和蛙式側(cè)位進(jìn)行 X 線攝片，后者能更清楚
顯示股骨頭壞死區(qū)的改變。
1. 3 MRI 典型 ONFH 的 T1 加權(quán)相改變?yōu)楣晒穷^殘存骨骺
線，鄰近或穿越骨骺線的蜿蜒帶狀低信號區(qū)及低信號帶包繞高
信號區(qū)或混合信號區(qū)。T2 加權(quán)相可出現(xiàn)雙線征。專家建議的
掃描序列為 T1 及 T2 加權(quán)，對可疑病灶可另加 T2 抑脂或短 T1
反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)序列。一般采用冠狀位與橫斷面掃描，為
了更精確估計壞死體積和顯示病灶，可另加矢狀位掃描。釓增
強(qiáng) MRI 對早期 ONFH 檢測特別有效。
1. 4 核素掃描 核素掃描診斷早期 ONFH 敏感性高而特異性
低。采用锝(99
Tc)二磷酸鹽掃描若出現(xiàn)熱區(qū)中有冷區(qū)即可確
診。但單純核素濃度(熱區(qū))則應(yīng)與其他髖關(guān)節(jié)疾病鑒別。
此檢查可用于篩查病變及尋找多部位壞死灶。單光子發(fā)射體層
成像(SPECT)可增加敏感性，但特異性仍不高。
1. 5 CT 對于Ⅱ、Ⅲ期病變，CT 檢查可清楚顯示壞死灶的
邊界、面積、硬化帶、病灶自行修復(fù)及軟骨下骨折等情況。
CT 顯示軟骨下骨折的清晰度與陽性率優(yōu)于 MRI 及 X 線片，加
用二維重建可顯示股骨頭冠狀位整體情況。CT 掃描有助于確
定病灶及選擇治療方法。
2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
2. 1 主要標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝和
臀部、大腿部位為主的髖關(guān)節(jié)痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限，有髖
部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史。(2)X 線片改變：
股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；
軟骨下骨有透X 線帶(新月征，軟骨下骨折) 。 (3)核素掃描
示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。 (4)股骨頭 MRI 的 T1 加權(quán)相呈帶
狀低信號(帶狀類型)或 T2 加權(quán)相有雙線征。 (5)骨活檢顯
示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩 > 50%，且累及鄰近多根骨小梁，有
骨髓壞死。
2. 2 次要標(biāo)準(zhǔn) (1)X 線片示股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)有囊性變或斑點(diǎn)狀硬化，股骨頭外上部變扁。(2)
核素骨掃描示冷區(qū)或熱區(qū)。(3)MRI 示等質(zhì)或異質(zhì)低信號強(qiáng)
度而無 T1 相的帶狀類型。
符合2 條或2 條以上主要標(biāo)準(zhǔn)可確診。符合 1 條主要標(biāo)
準(zhǔn)，或次要標(biāo)準(zhǔn)陽性數(shù)≥4(至少包括一種 X 線片陽性改變) ，則為可能診斷。
3 鑒別診斷
3. 1 X 線改變類似的疾病的鑒別診斷 (1)中、晚期骨關(guān)
節(jié)炎：當(dāng)關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時可能會混
淆，但其 CT 表現(xiàn)為硬化并有囊變，MRI 改變以低信號為主，可據(jù)此鑒別。 (2)髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎：股骨頭包裹
不全，髖臼線在股骨頭外上部，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，骨硬
化、囊變，髖臼對應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類似改變，與 ONFH 容易鑒別。
(3)強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)：常見于青少年男性 ......
股骨頭壞死診斷和治療的專家建議
股骨頭壞死(ONFH)又稱股骨頭缺血性壞死(AVN) ，是骨科常見的難治性疾病。2006 年 4 月在北京召開的“首屆
全國骨壞死與關(guān)節(jié)保留重建學(xué)術(shù)研討會”上 20 余位相關(guān)專家
對股骨頭壞死的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了探討，并建議結(jié)合國際
骨循環(huán)研究會(ARCO)及美國骨科醫(yī)師學(xué)會(AAOS)的標(biāo)
準(zhǔn)，將 ONFH 定義為：ONFH 是由于股骨頭血供中斷或受損引
起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)
改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。
1 股骨頭壞死的診斷
1. 1 臨床診斷 應(yīng)仔細(xì)詢問病史，包括髖部外傷、應(yīng)用皮質(zhì)
類固醇、飲酒或貧血史等。對臨床癥狀要明確疼痛部位、性
質(zhì)、與負(fù)重的關(guān)系等。查體應(yīng)包括髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動情況。
1. 2 X 線攝片 X 線片對早期(0、Ⅰ期)ONFH 診斷困難，對Ⅱ期以上的病變則可顯示陽性改變，如硬化帶、透 X 線的
囊性變、斑點(diǎn)狀硬化、軟骨下骨折及股骨頭塌陷等。推薦取雙
髖后前位(正位)和蛙式側(cè)位進(jìn)行 X 線攝片，后者能更清楚
顯示股骨頭壞死區(qū)的改變。
1. 3 MRI 典型 ONFH 的 T1 加權(quán)相改變?yōu)楣晒穷^殘存骨骺
線，鄰近或穿越骨骺線的蜿蜒帶狀低信號區(qū)及低信號帶包繞高
信號區(qū)或混合信號區(qū)。T2 加權(quán)相可出現(xiàn)雙線征。專家建議的
掃描序列為 T1 及 T2 加權(quán)，對可疑病灶可另加 T2 抑脂或短 T1
反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)序列。一般采用冠狀位與橫斷面掃描，為
了更精確估計壞死體積和顯示病灶，可另加矢狀位掃描。釓增
強(qiáng) MRI 對早期 ONFH 檢測特別有效。
1. 4 核素掃描 核素掃描診斷早期 ONFH 敏感性高而特異性
低。采用锝(99
Tc)二磷酸鹽掃描若出現(xiàn)熱區(qū)中有冷區(qū)即可確
診。但單純核素濃度(熱區(qū))則應(yīng)與其他髖關(guān)節(jié)疾病鑒別。
此檢查可用于篩查病變及尋找多部位壞死灶。單光子發(fā)射體層
成像(SPECT)可增加敏感性，但特異性仍不高。
1. 5 CT 對于Ⅱ、Ⅲ期病變，CT 檢查可清楚顯示壞死灶的
邊界、面積、硬化帶、病灶自行修復(fù)及軟骨下骨折等情況。
CT 顯示軟骨下骨折的清晰度與陽性率優(yōu)于 MRI 及 X 線片，加
用二維重建可顯示股骨頭冠狀位整體情況。CT 掃描有助于確
定病灶及選擇治療方法。
2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
2. 1 主要標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝和
臀部、大腿部位為主的髖關(guān)節(jié)痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限，有髖
部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史。(2)X 線片改變：
股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；
軟骨下骨有透X 線帶(新月征，軟骨下骨折) 。 (3)核素掃描
示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。 (4)股骨頭 MRI 的 T1 加權(quán)相呈帶
狀低信號(帶狀類型)或 T2 加權(quán)相有雙線征。 (5)骨活檢顯
示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩 > 50%，且累及鄰近多根骨小梁，有
骨髓壞死。
2. 2 次要標(biāo)準(zhǔn) (1)X 線片示股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)有囊性變或斑點(diǎn)狀硬化，股骨頭外上部變扁。(2)
核素骨掃描示冷區(qū)或熱區(qū)。(3)MRI 示等質(zhì)或異質(zhì)低信號強(qiáng)
度而無 T1 相的帶狀類型。
符合2 條或2 條以上主要標(biāo)準(zhǔn)可確診。符合 1 條主要標(biāo)
準(zhǔn)，或次要標(biāo)準(zhǔn)陽性數(shù)≥4(至少包括一種 X 線片陽性改變) ，則為可能診斷。
3 鑒別診斷
3. 1 X 線改變類似的疾病的鑒別診斷 (1)中、晚期骨關(guān)
節(jié)炎：當(dāng)關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時可能會混
淆，但其 CT 表現(xiàn)為硬化并有囊變，MRI 改變以低信號為主，可據(jù)此鑒別。 (2)髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎：股骨頭包裹
不全，髖臼線在股骨頭外上部，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，骨硬
化、囊變，髖臼對應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類似改變，與 ONFH 容易鑒別。
(3)強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)：常見于青少年男性 ......
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