奇難病臨證指南-杜雨茂.pdf
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奇難病臨證指南
杜雨茂
http://zjkkbwj.blog.hexun.com/9506231_d.html
奇難病證診治思路與方法
奇疾，癥狀乖戾，縱業(yè)醫(yī)畢生，亦難逢一二，遍覽典籍，記載也鮮，乍遇斯證，常茫然
失措。難病，或病勢(shì)兇險(xiǎn)，或頑固纏綿，每迭經(jīng)更醫(yī)，多方求治，療效不彰，甚或愈治愈烈，抱病累月經(jīng)年，以逮困頓不起，多癥情繁雜，機(jī)因錯(cuò)綜，初審此病，難得其要，猝不知從何
入手，大有“醫(yī)者所病，病道少”之憾!今不揣愚魯，就其診治思路與方法種種，略陳于次，冀獲授人以漁之效，倘稍有助于臨床，于心大慰矣。
一、閱深識(shí)廣，理達(dá)博約
欲為良醫(yī)，必先自修習(xí)，博覽群書，遍采諸家，明臟腑陰陽，曉生理病理，知識(shí)淵博，基礎(chǔ)雄厚，醫(yī)術(shù)精湛，由博返約，臨證方無望洋之苦。修習(xí)之道，首備根基，即《內(nèi)經(jīng)》 、《難
經(jīng)》、 《金匱》 、 《傷寒》 、 《神農(nóng)本草》之類是也。根基既健，再閱諸子，如張子和之倡吐，劉
河間主火，李東垣尚補(bǔ)，朱丹溪重陰虛，它如薛立齋之真陰真陽，吳又可之溫疫，喻嘉言之
秋燥，及近世賢達(dá)之醫(yī)論診驗(yàn)等等，由博返約。欲達(dá)此的，要注意以下數(shù)端：
1、博采眾長(zhǎng)，參悟通達(dá)。古人之論，皆有其特定環(huán)境，或?yàn)槠浣佑|面所限，各有其長(zhǎng)，同時(shí)亦皆有其偏，習(xí)讀之時(shí)，應(yīng)善于鑒別，去粗存精，不可兼收并蓄。又，書應(yīng)活讀，當(dāng)從
反面悟出其正，從正面悟出其反，知其常，通其變。如仲景治少陰病，因胃實(shí)而致心腎不交，處大承氣湯攻下，嚴(yán)用和即從其反面悟之，認(rèn)為脾虛亦可心腎不交，故創(chuàng)歸脾湯以治等。可
見，讀書貴在變通，舉一而反三，古云“醫(yī)者，意也， ”學(xué)古人之法，妙在參悟玄機(jī)，飲略奧
妙，運(yùn)變化于一心。中國醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，文獻(xiàn)汗牛充棟，名家學(xué)說異彩繽紛，茍能讀萬卷書，博采眾長(zhǎng)，含英咀華，靈活變通，則臨證自能得心應(yīng)手。
2、學(xué)以致用，師古不泥。學(xué)古人之法，習(xí)古人之方，意在治今時(shí)之病，故爾，對(duì)古人經(jīng)
驗(yàn)，應(yīng)注意靈活變通，明其理，化其意，師其法，而不泥其方，重在以中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床，特別是前所未遇之奇病，應(yīng)依理論分析其因機(jī)，而后立法處方，方不謬誤。
3、善于總結(jié)，酌古鑒今。醫(yī)務(wù)活動(dòng)中，不可否認(rèn)，醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)占有重要位置。因此，作為
良醫(yī)，應(yīng)時(shí)時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，其中包括文獻(xiàn)所載，即醫(yī)籍之論，近時(shí)雜志報(bào)道，較多
成熟經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)理會(huì)其要妙，深入分析，找出規(guī)律，將他人經(jīng)驗(yàn)，化為己有，熟練應(yīng)用。再者，要注意向周圍同道學(xué)，并注意收集流散于民間之驗(yàn)方。民間驗(yàn)方，多行之有效，尤其對(duì)專病
之治，效專力宏，應(yīng)據(jù)方分析其組方原理，探明其主治病證之特征，進(jìn)而推知其主治范圍，PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 2
將其納入辨證論治之軌道，以提高辨治的準(zhǔn)確性、針對(duì)性，將會(huì)對(duì)疑難病證之治，有所推動(dòng)。
同時(shí)，更應(yīng)總結(jié)自己臨床之經(jīng)驗(yàn)，其中不單指成功經(jīng)驗(yàn)，而尤為重要者，為失敗之教訓(xùn)，前
所治疑難病證，此法不通，當(dāng)深思之，以改進(jìn)療法，另劈蹊徑，多可取滿意療效，為疑難病
證療法，開一新途。此概為醫(yī)學(xué)發(fā)展之規(guī)律，茍能如斯，臨床效果將大有提高。
二、辨證準(zhǔn)確，臨證不誤
奇難病證，其治無他，但遵醫(yī)道，妙在識(shí)證，倘能準(zhǔn)確辨證，則病愈之率可過半矣。而
辨證之法，最為講究，不明所以，難達(dá)精當(dāng)，余意其法，大致如次：
1、審證入細(xì)，全面分析。審證，為醫(yī)者療疾之重要環(huán)節(jié)，亦是治療成敗之關(guān)鍵所在，豈
容玩忽？筆者認(rèn)為，其過程雖至為復(fù)雜，然要言之，即可以“參考以往，直取當(dāng)前，綜合分
析”以蔽之。所謂參考以往，即盡可能詳盡收集病材，為辨證打好基礎(chǔ)，不可因某些材料之
遺漏而致辨證不確，甚至誤診，其中，尤應(yīng)注意以往之診斷治療及用藥情況，仔細(xì)分析前法
何以不效，癥結(jié)為何？若自己想法與前醫(yī)相同，更應(yīng)慎重仔細(xì)，檢查各個(gè)環(huán)節(jié)，前醫(yī)用藥量
小或未堅(jiān)持治療？抑或辨證有誤？仔細(xì)分析之后，再作結(jié)論，此其一。其二，應(yīng)圍繞患者之
主訴，及現(xiàn)病史，分析其屬寒、屬熱、屬虛、屬實(shí)，屬何臟何腑，或何經(jīng)病變，以定性定位。
二者結(jié)合，綜合分抓推理判斷，多能準(zhǔn)確。
2、去偽存真，臨證不惑。奇難病證，往往癥狀乖戾、繁雜，常表現(xiàn)千差萬別，撲朔迷離，或大實(shí)有羸狀，或至虛有盛候，或陰竭有陽象，或陽虧有陰征，或寒極似火，或熱極似寒等，但多難越“有諸內(nèi)必形諸外” ，誠如孫悟空七十二變化，其尾巴難藏，萬變不離其宗，其真正
病機(jī)，常有所反映，此類病人，或脈癥不符，或舌癥不合，或癥狀之間不相吻。故，臨證應(yīng)
詳盡分析，不可被表面現(xiàn)象所迷惑，應(yīng)透過現(xiàn)象，直抓本質(zhì)，判明引起病變的癥結(jié)所在，從
而治療可切中病機(jī)。
3、善抓主證，直中肯綮。主證，即是指能夠反映和代表某證候病情病機(jī)的癥狀及脈舌，為疾病的主要矛盾所在，因此，在臨證之時(shí)，只有抓住主證，并據(jù)此立法遣藥，隨著主要矛
盾的解決，其它次要矛盾也就迎刃而解。主證在辨認(rèn)中的位置廣為醫(yī)者所知，亦多見載，皆
欲得而辨之，然而，主證辨證之法，卻非人人均悉，應(yīng)以明之。筆者認(rèn)為，首先，主證多為
主訴，而不等同于主訴。一般為患者現(xiàn)階段最痛苦，最突出的癥狀，需要立即解決，以緩解
病情。然而，亦非盡然，如患者突出的癥狀為頭痛，整日不休，而患者有失眠在先，究其原
因，其頭痛為失眠引起，此時(shí)，頭痛雖較失眠為痛苦，然而當(dāng)以失眠為主證，圍繞失眠論治，失眠一除，頭痛自愈，從而頭痛則降為兼證等，應(yīng)據(jù)機(jī)因分析，即所謂治病必求于本也。其
次，當(dāng)兩種癥狀同時(shí)存在。且皆較為突出時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分折，二者中對(duì)大局影響較大，如不及
時(shí)消除，則可迅速導(dǎo)致病情惡化，或機(jī)體衰竭，甚至死亡者，即為主證。如患者既有胃熱嘔
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吐，水米難進(jìn)，同時(shí)又具有腎虛小便失禁，此時(shí)。若不解決嘔吐，勢(shì)必導(dǎo)致化源匾乏，機(jī)體
正氣將困頓難支，故又當(dāng)以清胃熱止嘔吐為先等。再者，主證已備，如何辨證？此時(shí)應(yīng)據(jù)主
證的性質(zhì)，參考脈舌而定，如頭痛一癥，可據(jù)其脹痛、沉痛、灼痛、涼痛及疼痛的部位，如
前額痛、兩側(cè)痛、巔頂痛、后腦或整個(gè)頭部等分析，再綜合脈舌，定出主要病機(jī)，與此主要
病機(jī)不相符者，應(yīng)視具體情況，是從屬于主證的次要癥狀(即副證) ；還是另有病機(jī)所發(fā)生的
兼證，治療時(shí)對(duì)前者勿須去治，后者可以予以兼顧，如此，方可中肯綮而獲良效。
4、病在局部，著眼整體。人體以五臟為中心，通過經(jīng)絡(luò)有機(jī)聯(lián)系，構(gòu)成統(tǒng)一整體，彼此
氣血相通，病變相關(guān)，故局部之病變，應(yīng)放入到整體中去把握，從而得出較為全面的判斷，往往取效迅速。
5、參考辨病，立足辨證。辨證論治因其前提為四診合參，即通過望聞問切所獲得的材料，綜合分析，辨為某病(中醫(yī)病名)某證，立法，處方，使理法方藥一線貫穿，此為中醫(yī)之法
寶。然而，奇難病證臨床表現(xiàn)一般都較為復(fù)雜，有的通過不恰當(dāng)?shù)闹委煟騺y了病機(jī)，使典
型的癥狀體征隱伏或紊亂，或常因患者述說病情癥狀不清楚或不全面，給辨證帶來分析、判
斷上的不足，以及現(xiàn)代化診療手段的發(fā)展，許多疾病患者本身毫無痛苦，如隱慝性腎炎、乙
肝帶毒者等，中醫(yī)對(duì)此，除部分患者可從其氣息、二便等方面進(jìn)行分析辨識(shí)外，部分患者尚
難辨證治療，必須與現(xiàn)代化診療手段相結(jié)合，應(yīng)參考西醫(yī)診斷去處方用藥。但總的來說，對(duì)
任何病證皆應(yīng)立足于辨證的基礎(chǔ)上，即將西醫(yī)之病，診斷指標(biāo)異常納入辨證的規(guī)范，從而辨
證施治，值得注意的是，由于我國特有的中西醫(yī)并存之狀況，致使今日中醫(yī)臨證接診的病員，大部分已經(jīng)西醫(yī)診斷及治療，在這種情況下，有些中醫(yī)易受西醫(yī)病名之約束，重辨病而忽略
辨證，重專方專藥而放棄辨證指導(dǎo)下的立法處方，故致臨證乏效者亦不鮮見。于斯，應(yīng)以“辨
證為主，辨病為輔” ......
奇難病臨證指南
杜雨茂
http://zjkkbwj.blog.hexun.com/9506231_d.html
奇難病證診治思路與方法
奇疾，癥狀乖戾，縱業(yè)醫(yī)畢生，亦難逢一二，遍覽典籍，記載也鮮，乍遇斯證，常茫然
失措。難病，或病勢(shì)兇險(xiǎn)，或頑固纏綿，每迭經(jīng)更醫(yī)，多方求治，療效不彰，甚或愈治愈烈，抱病累月經(jīng)年，以逮困頓不起，多癥情繁雜，機(jī)因錯(cuò)綜，初審此病，難得其要，猝不知從何
入手，大有“醫(yī)者所病，病道少”之憾!今不揣愚魯，就其診治思路與方法種種，略陳于次，冀獲授人以漁之效，倘稍有助于臨床，于心大慰矣。
一、閱深識(shí)廣，理達(dá)博約
欲為良醫(yī)，必先自修習(xí)，博覽群書，遍采諸家，明臟腑陰陽，曉生理病理，知識(shí)淵博，基礎(chǔ)雄厚，醫(yī)術(shù)精湛，由博返約，臨證方無望洋之苦。修習(xí)之道，首備根基，即《內(nèi)經(jīng)》 、《難
經(jīng)》、 《金匱》 、 《傷寒》 、 《神農(nóng)本草》之類是也。根基既健，再閱諸子，如張子和之倡吐，劉
河間主火，李東垣尚補(bǔ)，朱丹溪重陰虛，它如薛立齋之真陰真陽，吳又可之溫疫，喻嘉言之
秋燥，及近世賢達(dá)之醫(yī)論診驗(yàn)等等，由博返約。欲達(dá)此的，要注意以下數(shù)端：
1、博采眾長(zhǎng)，參悟通達(dá)。古人之論，皆有其特定環(huán)境，或?yàn)槠浣佑|面所限，各有其長(zhǎng)，同時(shí)亦皆有其偏，習(xí)讀之時(shí)，應(yīng)善于鑒別，去粗存精，不可兼收并蓄。又，書應(yīng)活讀，當(dāng)從
反面悟出其正，從正面悟出其反，知其常，通其變。如仲景治少陰病，因胃實(shí)而致心腎不交，處大承氣湯攻下，嚴(yán)用和即從其反面悟之，認(rèn)為脾虛亦可心腎不交，故創(chuàng)歸脾湯以治等。可
見，讀書貴在變通，舉一而反三，古云“醫(yī)者，意也， ”學(xué)古人之法，妙在參悟玄機(jī)，飲略奧
妙，運(yùn)變化于一心。中國醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，文獻(xiàn)汗牛充棟，名家學(xué)說異彩繽紛，茍能讀萬卷書，博采眾長(zhǎng)，含英咀華，靈活變通，則臨證自能得心應(yīng)手。
2、學(xué)以致用，師古不泥。學(xué)古人之法，習(xí)古人之方，意在治今時(shí)之病，故爾，對(duì)古人經(jīng)
驗(yàn)，應(yīng)注意靈活變通，明其理，化其意，師其法，而不泥其方，重在以中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床，特別是前所未遇之奇病，應(yīng)依理論分析其因機(jī)，而后立法處方，方不謬誤。
3、善于總結(jié)，酌古鑒今。醫(yī)務(wù)活動(dòng)中，不可否認(rèn)，醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)占有重要位置。因此，作為
良醫(yī)，應(yīng)時(shí)時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，其中包括文獻(xiàn)所載，即醫(yī)籍之論，近時(shí)雜志報(bào)道，較多
成熟經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)理會(huì)其要妙，深入分析，找出規(guī)律，將他人經(jīng)驗(yàn)，化為己有，熟練應(yīng)用。再者，要注意向周圍同道學(xué)，并注意收集流散于民間之驗(yàn)方。民間驗(yàn)方，多行之有效，尤其對(duì)專病
之治，效專力宏，應(yīng)據(jù)方分析其組方原理，探明其主治病證之特征，進(jìn)而推知其主治范圍，PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 2
將其納入辨證論治之軌道，以提高辨治的準(zhǔn)確性、針對(duì)性，將會(huì)對(duì)疑難病證之治，有所推動(dòng)。
同時(shí)，更應(yīng)總結(jié)自己臨床之經(jīng)驗(yàn)，其中不單指成功經(jīng)驗(yàn)，而尤為重要者，為失敗之教訓(xùn)，前
所治疑難病證，此法不通，當(dāng)深思之，以改進(jìn)療法，另劈蹊徑，多可取滿意療效，為疑難病
證療法，開一新途。此概為醫(yī)學(xué)發(fā)展之規(guī)律，茍能如斯，臨床效果將大有提高。
二、辨證準(zhǔn)確，臨證不誤
奇難病證，其治無他，但遵醫(yī)道，妙在識(shí)證，倘能準(zhǔn)確辨證，則病愈之率可過半矣。而
辨證之法，最為講究，不明所以，難達(dá)精當(dāng)，余意其法，大致如次：
1、審證入細(xì)，全面分析。審證，為醫(yī)者療疾之重要環(huán)節(jié)，亦是治療成敗之關(guān)鍵所在，豈
容玩忽？筆者認(rèn)為，其過程雖至為復(fù)雜，然要言之，即可以“參考以往，直取當(dāng)前，綜合分
析”以蔽之。所謂參考以往，即盡可能詳盡收集病材，為辨證打好基礎(chǔ)，不可因某些材料之
遺漏而致辨證不確，甚至誤診，其中，尤應(yīng)注意以往之診斷治療及用藥情況，仔細(xì)分析前法
何以不效，癥結(jié)為何？若自己想法與前醫(yī)相同，更應(yīng)慎重仔細(xì)，檢查各個(gè)環(huán)節(jié)，前醫(yī)用藥量
小或未堅(jiān)持治療？抑或辨證有誤？仔細(xì)分析之后，再作結(jié)論，此其一。其二，應(yīng)圍繞患者之
主訴，及現(xiàn)病史，分析其屬寒、屬熱、屬虛、屬實(shí)，屬何臟何腑，或何經(jīng)病變，以定性定位。
二者結(jié)合，綜合分抓推理判斷，多能準(zhǔn)確。
2、去偽存真，臨證不惑。奇難病證，往往癥狀乖戾、繁雜，常表現(xiàn)千差萬別，撲朔迷離，或大實(shí)有羸狀，或至虛有盛候，或陰竭有陽象，或陽虧有陰征，或寒極似火，或熱極似寒等，但多難越“有諸內(nèi)必形諸外” ，誠如孫悟空七十二變化，其尾巴難藏，萬變不離其宗，其真正
病機(jī)，常有所反映，此類病人，或脈癥不符，或舌癥不合，或癥狀之間不相吻。故，臨證應(yīng)
詳盡分析，不可被表面現(xiàn)象所迷惑，應(yīng)透過現(xiàn)象，直抓本質(zhì)，判明引起病變的癥結(jié)所在，從
而治療可切中病機(jī)。
3、善抓主證，直中肯綮。主證，即是指能夠反映和代表某證候病情病機(jī)的癥狀及脈舌，為疾病的主要矛盾所在，因此，在臨證之時(shí)，只有抓住主證，并據(jù)此立法遣藥，隨著主要矛
盾的解決，其它次要矛盾也就迎刃而解。主證在辨認(rèn)中的位置廣為醫(yī)者所知，亦多見載，皆
欲得而辨之，然而，主證辨證之法，卻非人人均悉，應(yīng)以明之。筆者認(rèn)為，首先，主證多為
主訴，而不等同于主訴。一般為患者現(xiàn)階段最痛苦，最突出的癥狀，需要立即解決，以緩解
病情。然而，亦非盡然，如患者突出的癥狀為頭痛，整日不休，而患者有失眠在先，究其原
因，其頭痛為失眠引起，此時(shí)，頭痛雖較失眠為痛苦，然而當(dāng)以失眠為主證，圍繞失眠論治，失眠一除，頭痛自愈，從而頭痛則降為兼證等，應(yīng)據(jù)機(jī)因分析，即所謂治病必求于本也。其
次，當(dāng)兩種癥狀同時(shí)存在。且皆較為突出時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分折，二者中對(duì)大局影響較大，如不及
時(shí)消除，則可迅速導(dǎo)致病情惡化，或機(jī)體衰竭，甚至死亡者，即為主證。如患者既有胃熱嘔
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吐，水米難進(jìn)，同時(shí)又具有腎虛小便失禁，此時(shí)。若不解決嘔吐，勢(shì)必導(dǎo)致化源匾乏，機(jī)體
正氣將困頓難支，故又當(dāng)以清胃熱止嘔吐為先等。再者，主證已備，如何辨證？此時(shí)應(yīng)據(jù)主
證的性質(zhì)，參考脈舌而定，如頭痛一癥，可據(jù)其脹痛、沉痛、灼痛、涼痛及疼痛的部位，如
前額痛、兩側(cè)痛、巔頂痛、后腦或整個(gè)頭部等分析，再綜合脈舌，定出主要病機(jī)，與此主要
病機(jī)不相符者，應(yīng)視具體情況，是從屬于主證的次要癥狀(即副證) ；還是另有病機(jī)所發(fā)生的
兼證，治療時(shí)對(duì)前者勿須去治，后者可以予以兼顧，如此，方可中肯綮而獲良效。
4、病在局部，著眼整體。人體以五臟為中心，通過經(jīng)絡(luò)有機(jī)聯(lián)系，構(gòu)成統(tǒng)一整體，彼此
氣血相通，病變相關(guān)，故局部之病變，應(yīng)放入到整體中去把握，從而得出較為全面的判斷，往往取效迅速。
5、參考辨病，立足辨證。辨證論治因其前提為四診合參，即通過望聞問切所獲得的材料，綜合分析，辨為某病(中醫(yī)病名)某證，立法，處方，使理法方藥一線貫穿，此為中醫(yī)之法
寶。然而，奇難病證臨床表現(xiàn)一般都較為復(fù)雜，有的通過不恰當(dāng)?shù)闹委煟騺y了病機(jī)，使典
型的癥狀體征隱伏或紊亂，或常因患者述說病情癥狀不清楚或不全面，給辨證帶來分析、判
斷上的不足，以及現(xiàn)代化診療手段的發(fā)展，許多疾病患者本身毫無痛苦，如隱慝性腎炎、乙
肝帶毒者等，中醫(yī)對(duì)此，除部分患者可從其氣息、二便等方面進(jìn)行分析辨識(shí)外，部分患者尚
難辨證治療，必須與現(xiàn)代化診療手段相結(jié)合，應(yīng)參考西醫(yī)診斷去處方用藥。但總的來說，對(duì)
任何病證皆應(yīng)立足于辨證的基礎(chǔ)上，即將西醫(yī)之病，診斷指標(biāo)異常納入辨證的規(guī)范，從而辨
證施治，值得注意的是，由于我國特有的中西醫(yī)并存之狀況，致使今日中醫(yī)臨證接診的病員，大部分已經(jīng)西醫(yī)診斷及治療，在這種情況下，有些中醫(yī)易受西醫(yī)病名之約束，重辨病而忽略
辨證，重專方專藥而放棄辨證指導(dǎo)下的立法處方，故致臨證乏效者亦不鮮見。于斯，應(yīng)以“辨
證為主，辨病為輔” ......
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