美國(guó)醫(yī)師學(xué)院《慢性穩(wěn)定性心絞痛與無(wú)癥狀疑似或確診冠心病臨床治療指南》.pdf
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美國(guó)醫(yī)師學(xué)院《慢性穩(wěn)定性心絞痛與無(wú)癥狀疑似或確診冠心病臨床治療指南》
1999 年由美國(guó)醫(yī)師學(xué)院(ACP)發(fā)起，美國(guó)醫(yī)師學(xué)院--美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)(ASIM) 、美國(guó)心臟
病學(xué)院/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA) 聯(lián)合制定了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者診療指南。隨后于 2002
年 ACC/AHA出版了更新的指南，ACP認(rèn)為該更新版指南對(duì)證據(jù)和背景文獻(xiàn)進(jìn)行了科學(xué)、公正
的系統(tǒng)回顧，因此得到 ACP 的認(rèn)可。本版 ACP 指南對(duì) 2002 年 ACC/AHA 更新版指南的診療推
薦進(jìn)行了概述,并強(qiáng)調(diào)此推薦對(duì)于臨床醫(yī)師診治患者甚為重要。本指南是兩個(gè)指南中第二個(gè)
對(duì)診治慢性穩(wěn)定性心絞痛患者供指導(dǎo)的指南。本文涵蓋了對(duì)于非急性心梗、有心絞痛癥狀的
患者，或 6 個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過(guò)血運(yùn)重建術(shù)的患者的治療與隨訪(fǎng)。本指南亦論述了對(duì)于無(wú)癥狀的
心絞痛患者的治療及隨訪(fǎng)。無(wú)癥狀心絞痛是指既往有心梗病史、或是以前經(jīng)心電圖確診的心
梗，以及冠狀動(dòng)脈造影或非侵入性檢查陽(yáng)性結(jié)果而確診或疑似的冠心病(CAD)患者。以前
的包括了對(duì)有癥狀和無(wú)癥狀患者的診斷和危險(xiǎn)分層。有癥狀的患者是指無(wú)急性心�；� 6 個(gè)月
前未進(jìn)行過(guò)血運(yùn)重建操作手術(shù)的 CAD 患者,無(wú)癥狀的患者是已知 CAD 患者或基于病史或以前
發(fā)生過(guò)心梗的 ECG 證據(jù)。冠狀動(dòng)脈造影或非侵入性檢測(cè)的異常結(jié)果而可疑 CAD 患者。
1999 年由美國(guó)醫(yī)師學(xué)院(ACP)發(fā)起，美國(guó)醫(yī)師學(xué)院--美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)(ASIM) 、美國(guó)心臟
病學(xué)院/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)聯(lián)合制定了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者診療指南。隨后于 2002
年 ACC/AHA出版了更新的指南， ACP認(rèn)為該更新版指南對(duì)證據(jù)和背景文獻(xiàn)進(jìn)行了科學(xué)、公正、高質(zhì)量地系統(tǒng)回顧，因此得到 ACP 的認(rèn)可。本版 ACP 指南對(duì) 2002 年 ACC/AHA 更新版指南的
診療推薦進(jìn)行了概述,并強(qiáng)調(diào)此推薦對(duì)于臨床醫(yī)師診治患者甚為重要。為了更深層次的分析
和了解更多的細(xì)節(jié)內(nèi)容，讀者應(yīng)參考該指南的全文，網(wǎng)址為
www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdf。該指南是 ACP 關(guān)于管理慢性穩(wěn)定
性心絞痛患者的第二個(gè)指南，第一個(gè) ACP 指南涵蓋了診斷和危險(xiǎn)分層。關(guān)于血運(yùn)重建的指導(dǎo)，讀者應(yīng)該參考 2002 ACC/AHA 關(guān)于慢性穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛的指南。
本文件內(nèi)容包括了無(wú)急性心�；� 6個(gè)月前未進(jìn)行過(guò)血運(yùn)重建的有癥狀的患者，也包括了
無(wú)癥狀的已知或懷疑的冠心病患者，這些患者是基于先發(fā)心梗的心電圖證據(jù)，冠脈造影或非
侵入性檢測(cè)的異常結(jié)果而確定的。這決不是對(duì)于無(wú)癥狀的患者的“篩查”同意進(jìn)行非侵入性
檢測(cè)的方案，而是認(rèn)可進(jìn)行此檢查后患者所表現(xiàn)出來(lái)的臨床真實(shí)性。
盡管此指南包括了藥物治療，醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常推薦患者進(jìn)行生活方式的改變，例如停止吸煙，適當(dāng)?shù)娘嬍骋约斑\(yùn)動(dòng)。
此指南的讀者是管理慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的所有臨床醫(yī)師。目標(biāo)的患者人群是沒(méi)有已
知冠心病但癥狀提示有慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，以及無(wú)癥狀但以前的檢測(cè)提示有冠心病
1者。該指南不可應(yīng)用于不穩(wěn)定性心絞痛因?yàn)樗麄冊(cè)诙唐趦?nèi)具有發(fā)生急性冠脈事件的中度至高
度的危險(xiǎn)性。
方法
ACP 傳統(tǒng)上已經(jīng)開(kāi)發(fā)出以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南。ACP 指南的推薦是以系統(tǒng)地回顧高質(zhì)
量的證據(jù)(好幾個(gè)設(shè)計(jì)優(yōu)良、隨機(jī)的對(duì)照試驗(yàn))及適當(dāng)?shù)乃C萃分析結(jié)果為基礎(chǔ)的。沒(méi)有來(lái)自
于隨機(jī)試驗(yàn)的好的證據(jù)，ACP 將不會(huì)作出推薦。僅強(qiáng)調(diào)這些實(shí)踐沒(méi)有得到證據(jù)的支持。由于
此文件是以 ACC/AHA 指南為基礎(chǔ)，該學(xué)院維持運(yùn)用了 ACC/AHA 命名的推薦的證據(jù)水平。A 類(lèi)
證據(jù)推薦是基于多個(gè)大樣本的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，B類(lèi)證據(jù)推薦是基于小樣本少量的隨機(jī)試驗(yàn)、仔細(xì)分析的非隨機(jī)試驗(yàn)或觀(guān)察表的結(jié)果。C 類(lèi)證據(jù)推薦是基于專(zhuān)家共識(shí)藥物治療。
藥物治療
原則
治療穩(wěn)定性心絞痛有兩個(gè)主要目的。首先是預(yù)防心梗和死亡并由此延長(zhǎng)生命。其次是減
少心絞痛的癥狀和心肌缺血的發(fā)生，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。顯然，預(yù)防死亡的治療最最重要。
當(dāng)兩種不同的治療策略在減輕心絞痛癥狀方面同樣有效時(shí)，應(yīng)該優(yōu)先采用在預(yù)防死亡方面有
優(yōu)勢(shì)的治療策略。在此決策過(guò)程中，患者教育、成本-效益比、以及患者的偏好也是重要的
組成因素。在關(guān)于藥物治療的這部分，應(yīng)該首先使用預(yù)防心梗和死亡藥物；然后才是抗心絞
痛和抗心肌缺血治療，以減輕癥狀、減少缺血、改善生活質(zhì)量。
抗血小板藥物
阿司匹林(75-325mg/每日)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于伴或不伴有明顯癥狀的急、慢性缺血性心臟
病并無(wú)阿司匹林禁忌癥患者。 對(duì) 200多個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明每日 75-150mg 的阿司匹
林與每日 160-325mg 相比血管事件的減少是相似的 ，然而，每日劑量低于 75mg 則益處減
少。在一項(xiàng)隨機(jī)研究中，比較氯吡格雷與阿司匹林在以前發(fā)生過(guò)心梗、中風(fēng)或有癥狀的外周
血管疾病(即具有缺血性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn))的患者療效，氯吡格雷似乎表現(xiàn)出在減少心梗、血管性死亡或缺血性中風(fēng)聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于阿司匹林。然而沒(méi)有進(jìn)一步的研究證實(shí)氯吡格雷
對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛的療效 ......
1999 年由美國(guó)醫(yī)師學(xué)院(ACP)發(fā)起，美國(guó)醫(yī)師學(xué)院--美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)(ASIM) 、美國(guó)心臟
病學(xué)院/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA) 聯(lián)合制定了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者診療指南。隨后于 2002
年 ACC/AHA出版了更新的指南，ACP認(rèn)為該更新版指南對(duì)證據(jù)和背景文獻(xiàn)進(jìn)行了科學(xué)、公正
的系統(tǒng)回顧，因此得到 ACP 的認(rèn)可。本版 ACP 指南對(duì) 2002 年 ACC/AHA 更新版指南的診療推
薦進(jìn)行了概述,并強(qiáng)調(diào)此推薦對(duì)于臨床醫(yī)師診治患者甚為重要。本指南是兩個(gè)指南中第二個(gè)
對(duì)診治慢性穩(wěn)定性心絞痛患者供指導(dǎo)的指南。本文涵蓋了對(duì)于非急性心梗、有心絞痛癥狀的
患者，或 6 個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過(guò)血運(yùn)重建術(shù)的患者的治療與隨訪(fǎng)。本指南亦論述了對(duì)于無(wú)癥狀的
心絞痛患者的治療及隨訪(fǎng)。無(wú)癥狀心絞痛是指既往有心梗病史、或是以前經(jīng)心電圖確診的心
梗，以及冠狀動(dòng)脈造影或非侵入性檢查陽(yáng)性結(jié)果而確診或疑似的冠心病(CAD)患者。以前
的包括了對(duì)有癥狀和無(wú)癥狀患者的診斷和危險(xiǎn)分層。有癥狀的患者是指無(wú)急性心�；� 6 個(gè)月
前未進(jìn)行過(guò)血運(yùn)重建操作手術(shù)的 CAD 患者,無(wú)癥狀的患者是已知 CAD 患者或基于病史或以前
發(fā)生過(guò)心梗的 ECG 證據(jù)。冠狀動(dòng)脈造影或非侵入性檢測(cè)的異常結(jié)果而可疑 CAD 患者。
1999 年由美國(guó)醫(yī)師學(xué)院(ACP)發(fā)起，美國(guó)醫(yī)師學(xué)院--美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)(ASIM) 、美國(guó)心臟
病學(xué)院/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)聯(lián)合制定了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者診療指南。隨后于 2002
年 ACC/AHA出版了更新的指南， ACP認(rèn)為該更新版指南對(duì)證據(jù)和背景文獻(xiàn)進(jìn)行了科學(xué)、公正、高質(zhì)量地系統(tǒng)回顧，因此得到 ACP 的認(rèn)可。本版 ACP 指南對(duì) 2002 年 ACC/AHA 更新版指南的
診療推薦進(jìn)行了概述,并強(qiáng)調(diào)此推薦對(duì)于臨床醫(yī)師診治患者甚為重要。為了更深層次的分析
和了解更多的細(xì)節(jié)內(nèi)容，讀者應(yīng)參考該指南的全文，網(wǎng)址為
www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdf。該指南是 ACP 關(guān)于管理慢性穩(wěn)定
性心絞痛患者的第二個(gè)指南，第一個(gè) ACP 指南涵蓋了診斷和危險(xiǎn)分層。關(guān)于血運(yùn)重建的指導(dǎo)，讀者應(yīng)該參考 2002 ACC/AHA 關(guān)于慢性穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛的指南。
本文件內(nèi)容包括了無(wú)急性心�；� 6個(gè)月前未進(jìn)行過(guò)血運(yùn)重建的有癥狀的患者，也包括了
無(wú)癥狀的已知或懷疑的冠心病患者，這些患者是基于先發(fā)心梗的心電圖證據(jù)，冠脈造影或非
侵入性檢測(cè)的異常結(jié)果而確定的。這決不是對(duì)于無(wú)癥狀的患者的“篩查”同意進(jìn)行非侵入性
檢測(cè)的方案，而是認(rèn)可進(jìn)行此檢查后患者所表現(xiàn)出來(lái)的臨床真實(shí)性。
盡管此指南包括了藥物治療，醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常推薦患者進(jìn)行生活方式的改變，例如停止吸煙，適當(dāng)?shù)娘嬍骋约斑\(yùn)動(dòng)。
此指南的讀者是管理慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的所有臨床醫(yī)師。目標(biāo)的患者人群是沒(méi)有已
知冠心病但癥狀提示有慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，以及無(wú)癥狀但以前的檢測(cè)提示有冠心病
1者。該指南不可應(yīng)用于不穩(wěn)定性心絞痛因?yàn)樗麄冊(cè)诙唐趦?nèi)具有發(fā)生急性冠脈事件的中度至高
度的危險(xiǎn)性。
方法
ACP 傳統(tǒng)上已經(jīng)開(kāi)發(fā)出以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南。ACP 指南的推薦是以系統(tǒng)地回顧高質(zhì)
量的證據(jù)(好幾個(gè)設(shè)計(jì)優(yōu)良、隨機(jī)的對(duì)照試驗(yàn))及適當(dāng)?shù)乃C萃分析結(jié)果為基礎(chǔ)的。沒(méi)有來(lái)自
于隨機(jī)試驗(yàn)的好的證據(jù)，ACP 將不會(huì)作出推薦。僅強(qiáng)調(diào)這些實(shí)踐沒(méi)有得到證據(jù)的支持。由于
此文件是以 ACC/AHA 指南為基礎(chǔ)，該學(xué)院維持運(yùn)用了 ACC/AHA 命名的推薦的證據(jù)水平。A 類(lèi)
證據(jù)推薦是基于多個(gè)大樣本的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，B類(lèi)證據(jù)推薦是基于小樣本少量的隨機(jī)試驗(yàn)、仔細(xì)分析的非隨機(jī)試驗(yàn)或觀(guān)察表的結(jié)果。C 類(lèi)證據(jù)推薦是基于專(zhuān)家共識(shí)藥物治療。
藥物治療
原則
治療穩(wěn)定性心絞痛有兩個(gè)主要目的。首先是預(yù)防心梗和死亡并由此延長(zhǎng)生命。其次是減
少心絞痛的癥狀和心肌缺血的發(fā)生，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。顯然，預(yù)防死亡的治療最最重要。
當(dāng)兩種不同的治療策略在減輕心絞痛癥狀方面同樣有效時(shí)，應(yīng)該優(yōu)先采用在預(yù)防死亡方面有
優(yōu)勢(shì)的治療策略。在此決策過(guò)程中，患者教育、成本-效益比、以及患者的偏好也是重要的
組成因素。在關(guān)于藥物治療的這部分，應(yīng)該首先使用預(yù)防心梗和死亡藥物；然后才是抗心絞
痛和抗心肌缺血治療，以減輕癥狀、減少缺血、改善生活質(zhì)量。
抗血小板藥物
阿司匹林(75-325mg/每日)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于伴或不伴有明顯癥狀的急、慢性缺血性心臟
病并無(wú)阿司匹林禁忌癥患者。 對(duì) 200多個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明每日 75-150mg 的阿司匹
林與每日 160-325mg 相比血管事件的減少是相似的 ，然而，每日劑量低于 75mg 則益處減
少。在一項(xiàng)隨機(jī)研究中，比較氯吡格雷與阿司匹林在以前發(fā)生過(guò)心梗、中風(fēng)或有癥狀的外周
血管疾病(即具有缺血性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn))的患者療效，氯吡格雷似乎表現(xiàn)出在減少心梗、血管性死亡或缺血性中風(fēng)聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于阿司匹林。然而沒(méi)有進(jìn)一步的研究證實(shí)氯吡格雷
對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛的療效 ......
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