術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測(cè)專家共識(shí).pdf
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術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測(cè)專家共識(shí)
吳新民、于布為、葉鐵虎、張炳熙、佘守章、王焱林、岳 云(執(zhí)筆)
根據(jù) ASA 的最新調(diào)查，病人對(duì)麻醉最為擔(dān)心的問題為：失去記憶、術(shù)中知曉、術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心嘔吐和死亡等。而 ASA 最新提出的麻醉目標(biāo)為：避免術(shù)中知曉、維持理想的血流動(dòng)
力學(xué)、最佳的麻醉恢復(fù)質(zhì)量、避免術(shù)后認(rèn)知功能障礙以及避免圍術(shù)期死亡。由此可見，預(yù)防
術(shù)中知曉不僅僅是個(gè)醫(yī)學(xué)問題，也是一個(gè)值得重視的社會(huì)問題。
一、術(shù)中知曉的定義和基本概念
術(shù)中知曉(intraoperative awareness)：確切地說應(yīng)該稱之為全身麻醉下的手術(shù)中知
曉。 在本共識(shí)中， 術(shù)中知曉被定義為： 全麻下的病人在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識(shí)(conscious)
的狀態(tài)，并且在術(shù)后可以回憶(recall)起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件。
意識(shí)被定義為病人能夠在他所處的環(huán)境下處理外界信息的一種狀態(tài)。 麻醉科醫(yī)生判斷病
人的意識(shí)是否存在，通常是觀察病人對(duì)各類刺激是否有目的的反應(yīng)。例如，對(duì)指令反應(yīng)的睜
眼和對(duì)疼痛刺激的體動(dòng)。但是，如果使用了肌肉松弛藥，則病人的這種有目的的反應(yīng)將很難
被觀察到。
記憶可以分類為外顯記憶(explicit memory)和內(nèi)隱記憶(implicit memory)。 本共識(shí)中，知曉定義為回憶,因此，本共識(shí)中的術(shù)中知曉只限定為外顯記憶，而不包括內(nèi)隱記憶；也不
包括全麻誘導(dǎo)入睡前和全麻蘇醒之后所發(fā)生的事件。術(shù)中做夢(mèng)也不認(rèn)為是術(shù)中知曉。
回憶指病人能夠提取(retrieve)他(她)所存貯的記憶。通常在全麻期間發(fā)生的事情或
事件由病人自己主動(dòng)回想和報(bào)告，或經(jīng)醫(yī)生用規(guī)定的調(diào)查用語(yǔ)提示后引出。術(shù)中知曉存在假
陽(yáng)性和假陰性的可能。研究表明，脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的病人，對(duì)術(shù)中喚醒試驗(yàn)的知曉率僅為
16.7%左右。確定一個(gè)病人是否發(fā)生了術(shù)中知曉，除聽取病人的陳述外，還需要與參與該病
人麻醉和手術(shù)的醫(yī)生核實(shí)；并需一個(gè)由若干專家組成的小組來鑒別知曉或可疑知曉。
外顯記憶指病人能夠回憶起全麻期間所發(fā)生的事情或事件。
內(nèi)隱記憶指病人并不能夠回憶起全麻期間所發(fā)生的事情或事件， 但某些術(shù)中發(fā)生的特定
事件能夠?qū)е虏∪诵g(shù)后在操作 (performance) 能力或行為(behavior)方面發(fā)生變化。
術(shù)中知曉嚴(yán)格上講應(yīng)包括外顯和內(nèi)隱記憶。但是，判斷術(shù)中有無內(nèi)隱記憶的發(fā)生，除非
病人術(shù)后表現(xiàn)出明顯的精神心理方面的障礙外，只能用詞干補(bǔ)筆等心理學(xué)的專門測(cè)試方法，才能夠分析和鑒別出來。因此，本共識(shí)對(duì)術(shù)中知曉的定義并不包括內(nèi)隱記憶。
術(shù)后調(diào)查術(shù)中知曉的用語(yǔ)，當(dāng)前在國(guó)際上通用為 5 句話：
(1) What is the last thing you remembered before you went to sleep?
(在入睡前你所記得的最后一件事是什么？)
(2) What is the first thing you remembered when you woke up?
(在醒來時(shí)你所記得的第一件事是什么？)
(3) Can you remember anything between these two periods?
(在這兩者間你還記得什么？)
(4) Did you dream during your operation?
(在手術(shù)中你做過夢(mèng)嗎？)
(5) What was the worst thing about your operation?
(有關(guān)這次手術(shù)，你感覺最差的是什么？)
調(diào)查用語(yǔ)的不同，會(huì)導(dǎo)致調(diào)查結(jié)果出現(xiàn)差異。另外，如果知曉對(duì)病人沒有造成影響，病
人也可能不會(huì)主動(dòng)報(bào)告。術(shù)中知曉的記憶可能延遲，只有 1/3 的知曉病例是在出 PACU 前確
定的；另有約 1/3 的知曉病例是在術(shù)后 1～2 周才報(bào)告的。
推薦意見 1：術(shù)后調(diào)查術(shù)中知曉的用語(yǔ)應(yīng)使用國(guó)際上通用的 5句話。有關(guān)術(shù)中知曉的調(diào)
查時(shí)機(jī)應(yīng)包括術(shù)后第一天和一周左右的 2個(gè)時(shí)間點(diǎn)。 (A級(jí))
二、術(shù)中知曉的發(fā)生率及潛在危害
術(shù)中知曉的發(fā)生率：國(guó)外近年的報(bào)道在 0.1%～0.2%，高危人群(心臟手術(shù)、產(chǎn)科手術(shù)、急診手術(shù)和休克患者手術(shù)等)可高達(dá) 1%以上。國(guó)內(nèi)單中心、小樣本的報(bào)道高達(dá) 1.5%～2.0%。
一項(xiàng)待發(fā)表的多中心、大樣本的國(guó)內(nèi)術(shù)中知曉的調(diào)查顯示，術(shù)中知曉的發(fā)生率為 0.4%，可
疑知曉為 0.4%，另有 3.2%的病人術(shù)中有做夢(mèng)的情況。
推薦意見2： 術(shù)中知曉的發(fā)生率雖然只有0.1%～0.4%， 但是基于每年巨大的全麻手術(shù)量，特別是對(duì)于高危人群，術(shù)中知曉發(fā)生的實(shí)際數(shù)量應(yīng)該引起麻醉科醫(yī)師高度重視。(A 級(jí))。
發(fā)生術(shù)中知曉可引起嚴(yán)重的情感和精神(心理)健康問題，據(jù)報(bào)道可高達(dá) 30%～50%術(shù)
中知曉病人出現(xiàn)創(chuàng)傷性應(yīng)激后紊亂(Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD) ，其表現(xiàn)為
心理和行為異常，睡眠障礙，焦慮多夢(mèng)以及精神失常，其癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。
術(shù)中知曉所造成的嚴(yán)重精神/醫(yī)學(xué)法律問題，近年已發(fā)展成為一個(gè)社會(huì)問題。ASA1999
年和 2006 年已結(jié)案的索賠醫(yī)療糾紛(ASA closed claims)中，術(shù)中知曉的投訴占 1.9%(1999
年為79/4183 例，2006年為129/6811 例)。
推薦意見 3：應(yīng)重視術(shù)中知曉引起的嚴(yán)重情感和精神(心理)健康問題(PTSD) 。 (C級(jí))
三、術(shù)中知曉的發(fā)生機(jī)理和可能危險(xiǎn)因素
全麻下為什么會(huì)發(fā)生術(shù)中知曉，原因還不十分清楚。在 ASA 已結(jié)案的索賠醫(yī)療糾紛中，大多數(shù)發(fā)生術(shù)中知曉的病例并沒有麻醉偏淺的征象。
下述可能導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素，部分來自研究結(jié)果和個(gè)案報(bào)告，部分屬于專家的經(jīng)
驗(yàn)判斷：
1、病史和麻醉史
有知曉發(fā)生史
大量服用或?yàn)E用藥物(阿片類藥、苯二氮卓類藥、可卡因)
慢性疼痛病人用大劑量阿片藥史
認(rèn)定或已知有困難氣道
ASA4-5 級(jí)
血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備受限
2、手術(shù)
心臟手術(shù)
剖宮產(chǎn)術(shù)
創(chuàng)傷手術(shù)
急癥手術(shù)
3、麻醉管理
麻醉維持期使用肌松藥 肌松期間減少麻醉藥劑量
全憑靜脈麻醉
N2O-阿片麻醉
推薦意見 4： 雖然導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素還沒有最終確定，但是高危病人知曉的發(fā)
生率較普通病人增加 5～10倍，即從0.1%～0.4%增加至1%。 (A級(jí))
四、 減少術(shù)中知曉發(fā)生的策略
1、術(shù)前判斷
在術(shù)前訪視病人時(shí)，應(yīng)判斷手術(shù)病人術(shù)中可能發(fā)生知曉的危險(xiǎn)性。依據(jù)上述術(shù)中知曉的
可能危險(xiǎn)因素 ......
吳新民、于布為、葉鐵虎、張炳熙、佘守章、王焱林、岳 云(執(zhí)筆)
根據(jù) ASA 的最新調(diào)查，病人對(duì)麻醉最為擔(dān)心的問題為：失去記憶、術(shù)中知曉、術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心嘔吐和死亡等。而 ASA 最新提出的麻醉目標(biāo)為：避免術(shù)中知曉、維持理想的血流動(dòng)
力學(xué)、最佳的麻醉恢復(fù)質(zhì)量、避免術(shù)后認(rèn)知功能障礙以及避免圍術(shù)期死亡。由此可見，預(yù)防
術(shù)中知曉不僅僅是個(gè)醫(yī)學(xué)問題，也是一個(gè)值得重視的社會(huì)問題。
一、術(shù)中知曉的定義和基本概念
術(shù)中知曉(intraoperative awareness)：確切地說應(yīng)該稱之為全身麻醉下的手術(shù)中知
曉。 在本共識(shí)中， 術(shù)中知曉被定義為： 全麻下的病人在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識(shí)(conscious)
的狀態(tài)，并且在術(shù)后可以回憶(recall)起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件。
意識(shí)被定義為病人能夠在他所處的環(huán)境下處理外界信息的一種狀態(tài)。 麻醉科醫(yī)生判斷病
人的意識(shí)是否存在，通常是觀察病人對(duì)各類刺激是否有目的的反應(yīng)。例如，對(duì)指令反應(yīng)的睜
眼和對(duì)疼痛刺激的體動(dòng)。但是，如果使用了肌肉松弛藥，則病人的這種有目的的反應(yīng)將很難
被觀察到。
記憶可以分類為外顯記憶(explicit memory)和內(nèi)隱記憶(implicit memory)。 本共識(shí)中，知曉定義為回憶,因此，本共識(shí)中的術(shù)中知曉只限定為外顯記憶，而不包括內(nèi)隱記憶；也不
包括全麻誘導(dǎo)入睡前和全麻蘇醒之后所發(fā)生的事件。術(shù)中做夢(mèng)也不認(rèn)為是術(shù)中知曉。
回憶指病人能夠提取(retrieve)他(她)所存貯的記憶。通常在全麻期間發(fā)生的事情或
事件由病人自己主動(dòng)回想和報(bào)告，或經(jīng)醫(yī)生用規(guī)定的調(diào)查用語(yǔ)提示后引出。術(shù)中知曉存在假
陽(yáng)性和假陰性的可能。研究表明，脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的病人，對(duì)術(shù)中喚醒試驗(yàn)的知曉率僅為
16.7%左右。確定一個(gè)病人是否發(fā)生了術(shù)中知曉，除聽取病人的陳述外，還需要與參與該病
人麻醉和手術(shù)的醫(yī)生核實(shí)；并需一個(gè)由若干專家組成的小組來鑒別知曉或可疑知曉。
外顯記憶指病人能夠回憶起全麻期間所發(fā)生的事情或事件。
內(nèi)隱記憶指病人并不能夠回憶起全麻期間所發(fā)生的事情或事件， 但某些術(shù)中發(fā)生的特定
事件能夠?qū)е虏∪诵g(shù)后在操作 (performance) 能力或行為(behavior)方面發(fā)生變化。
術(shù)中知曉嚴(yán)格上講應(yīng)包括外顯和內(nèi)隱記憶。但是，判斷術(shù)中有無內(nèi)隱記憶的發(fā)生，除非
病人術(shù)后表現(xiàn)出明顯的精神心理方面的障礙外，只能用詞干補(bǔ)筆等心理學(xué)的專門測(cè)試方法，才能夠分析和鑒別出來。因此，本共識(shí)對(duì)術(shù)中知曉的定義并不包括內(nèi)隱記憶。
術(shù)后調(diào)查術(shù)中知曉的用語(yǔ)，當(dāng)前在國(guó)際上通用為 5 句話：
(1) What is the last thing you remembered before you went to sleep?
(在入睡前你所記得的最后一件事是什么？)
(2) What is the first thing you remembered when you woke up?
(在醒來時(shí)你所記得的第一件事是什么？)
(3) Can you remember anything between these two periods?
(在這兩者間你還記得什么？)
(4) Did you dream during your operation?
(在手術(shù)中你做過夢(mèng)嗎？)
(5) What was the worst thing about your operation?
(有關(guān)這次手術(shù)，你感覺最差的是什么？)
調(diào)查用語(yǔ)的不同，會(huì)導(dǎo)致調(diào)查結(jié)果出現(xiàn)差異。另外，如果知曉對(duì)病人沒有造成影響，病
人也可能不會(huì)主動(dòng)報(bào)告。術(shù)中知曉的記憶可能延遲，只有 1/3 的知曉病例是在出 PACU 前確
定的；另有約 1/3 的知曉病例是在術(shù)后 1～2 周才報(bào)告的。
推薦意見 1：術(shù)后調(diào)查術(shù)中知曉的用語(yǔ)應(yīng)使用國(guó)際上通用的 5句話。有關(guān)術(shù)中知曉的調(diào)
查時(shí)機(jī)應(yīng)包括術(shù)后第一天和一周左右的 2個(gè)時(shí)間點(diǎn)。 (A級(jí))
二、術(shù)中知曉的發(fā)生率及潛在危害
術(shù)中知曉的發(fā)生率：國(guó)外近年的報(bào)道在 0.1%～0.2%，高危人群(心臟手術(shù)、產(chǎn)科手術(shù)、急診手術(shù)和休克患者手術(shù)等)可高達(dá) 1%以上。國(guó)內(nèi)單中心、小樣本的報(bào)道高達(dá) 1.5%～2.0%。
一項(xiàng)待發(fā)表的多中心、大樣本的國(guó)內(nèi)術(shù)中知曉的調(diào)查顯示，術(shù)中知曉的發(fā)生率為 0.4%，可
疑知曉為 0.4%，另有 3.2%的病人術(shù)中有做夢(mèng)的情況。
推薦意見2： 術(shù)中知曉的發(fā)生率雖然只有0.1%～0.4%， 但是基于每年巨大的全麻手術(shù)量，特別是對(duì)于高危人群，術(shù)中知曉發(fā)生的實(shí)際數(shù)量應(yīng)該引起麻醉科醫(yī)師高度重視。(A 級(jí))。
發(fā)生術(shù)中知曉可引起嚴(yán)重的情感和精神(心理)健康問題，據(jù)報(bào)道可高達(dá) 30%～50%術(shù)
中知曉病人出現(xiàn)創(chuàng)傷性應(yīng)激后紊亂(Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD) ，其表現(xiàn)為
心理和行為異常，睡眠障礙，焦慮多夢(mèng)以及精神失常，其癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。
術(shù)中知曉所造成的嚴(yán)重精神/醫(yī)學(xué)法律問題，近年已發(fā)展成為一個(gè)社會(huì)問題。ASA1999
年和 2006 年已結(jié)案的索賠醫(yī)療糾紛(ASA closed claims)中，術(shù)中知曉的投訴占 1.9%(1999
年為79/4183 例，2006年為129/6811 例)。
推薦意見 3：應(yīng)重視術(shù)中知曉引起的嚴(yán)重情感和精神(心理)健康問題(PTSD) 。 (C級(jí))
三、術(shù)中知曉的發(fā)生機(jī)理和可能危險(xiǎn)因素
全麻下為什么會(huì)發(fā)生術(shù)中知曉，原因還不十分清楚。在 ASA 已結(jié)案的索賠醫(yī)療糾紛中，大多數(shù)發(fā)生術(shù)中知曉的病例并沒有麻醉偏淺的征象。
下述可能導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素，部分來自研究結(jié)果和個(gè)案報(bào)告，部分屬于專家的經(jīng)
驗(yàn)判斷：
1、病史和麻醉史
有知曉發(fā)生史
大量服用或?yàn)E用藥物(阿片類藥、苯二氮卓類藥、可卡因)
慢性疼痛病人用大劑量阿片藥史
認(rèn)定或已知有困難氣道
ASA4-5 級(jí)
血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備受限
2、手術(shù)
心臟手術(shù)
剖宮產(chǎn)術(shù)
創(chuàng)傷手術(shù)
急癥手術(shù)
3、麻醉管理
麻醉維持期使用肌松藥 肌松期間減少麻醉藥劑量
全憑靜脈麻醉
N2O-阿片麻醉
推薦意見 4： 雖然導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素還沒有最終確定，但是高危病人知曉的發(fā)
生率較普通病人增加 5～10倍，即從0.1%～0.4%增加至1%。 (A級(jí))
四、 減少術(shù)中知曉發(fā)生的策略
1、術(shù)前判斷
在術(shù)前訪視病人時(shí)，應(yīng)判斷手術(shù)病人術(shù)中可能發(fā)生知曉的危險(xiǎn)性。依據(jù)上述術(shù)中知曉的
可能危險(xiǎn)因素 ......
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