急性呼吸窘迫綜合征肺復(fù)張手法的臨床實施.pdf
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.繼續(xù)教育園地.機械通氣.
急性呼吸窘迫綜合征肺復(fù)張手法的臨床實施
劉玲邱海波
急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是以低氧血癥為特征的
急性呼吸功能衰竭，大量肺泡塌陷是ARDS重要的病理生理
特征，采用肺復(fù)張手法(recruitment rflarletlVet)復(fù)張塌陷肺泡
是ARDS常用的治療手段，但在肺復(fù)張的臨床實施過程仍然
存在很多問題。如肺復(fù)張的壓力水平、最佳方法、療效評價、受益人群，以及對ARDS患者預(yù)后的影響等仍有待于進一步
明確。此外，肺復(fù)張到何種程度，是否有必要將所有塌陷的
肺泡復(fù)張也頗有爭議。
一、肺復(fù)張的病理生理基礎(chǔ)及其必要性
1.大量肺泡塌陷是ARDS患者實施肺復(fù)張的病理生理
基礎(chǔ)：肺泡大量塌陷是ARDS各種病理生理改變的基礎(chǔ)，是導(dǎo)
致肺容積減少、肺順應(yīng)性下降以及通氣血流比例失調(diào)的主要
原因。1967年Ashbaugh首先描述ARDS時，就注意到此類患
者存在廣泛的肺泡和肺間質(zhì)高蛋白性水腫、肺出血、肺不張、大量炎癥細胞浸潤，這提示ARDS存在廣泛的肺泡塌陷和水
腫¨J。1986年Gatinonni首次對ARDS患者行胸部CT掃描，發(fā)現(xiàn)肺泡大量塌陷，參與通氣的肺泡僅占肺容積20%一
30%【2】。因此，ARDS患者的肺又被稱為“小肺”或“要兒肺”。
維持正常的肺容積，特別是維持一定的功能殘氣量，是
維持肺功能的前提，而大量肺泡塌陷直接導(dǎo)致肺容積降低，尤以功能殘氣量減少最為明顯”J。肺泡塌陷也是導(dǎo)致肺順
應(yīng)性降低的最重要因素。肺順應(yīng)性降低在呼吸力學(xué)上表現(xiàn)
為肺壓力.容積曲線向右下方向移位，即獲得同樣的潮氣量，需要較高的氣道壓。這也是ARDS患者呼吸困難的主要機
制之一。
此外，肺泡部分塌陷使相應(yīng)肺單位通氣不足，通氣/血流
比值降低，導(dǎo)致肺內(nèi)分流明顯增加。研究顯示，ARDS早期
肺內(nèi)分流率可達10%一20%，后期更高達30%以上口1。通
氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流增加，是導(dǎo)致ARDS頑固
性低氧血癥的主要機制”J。因此，ARDS患者大量肺泡塌陷
的病理生理特點，就為臨床采用肺復(fù)張手法治療ARDS奠定
了理論基礎(chǔ)。
2.臨床實施肺復(fù)張的必要性：肺復(fù)張是目前實現(xiàn)開放塌
陷肺泡的主要方法，是ARDS肺保護性通氣策略的必要補
充。由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)
或大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡過度膨脹和氣道平臺壓力過高，加重肺及肺外器官的損傷。因此，為避免或減輕機械通氣所
致的肺損傷，目前主張對ARDS患者進行機械通氣時應(yīng)采用
小潮氣量或限制氣道平臺壓力的肺保護性通氣策略。而限
作者單位：210009南京.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU
制氣道平臺壓往往不利于已塌陷的肺泡復(fù)張，且肺保護性通
氣時平臺壓遠低于開放肺泡的開放壓，在小潮氣量肺保護性
通氣中仍有大量肺泡塌陷和實變區(qū)。因此，在采用肺保護性
通氣策略的同時，采用肺復(fù)張促進塌陷的肺泡復(fù)張，并應(yīng)用
適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎和?PEEP)保持肺泡處于開放狀態(tài)是非
常必要的。
近年來大量研究結(jié)果表明，肺復(fù)張能增加肺容積，減少
肺內(nèi)分流，改善通影血流比值，減少肺表面活性物質(zhì)的消
耗，減輕肺水腫，減少繼發(fā)性炎性介質(zhì)產(chǎn)生，減輕對肺內(nèi)皮細
胞損傷HJ。因此，肺復(fù)張更有利于ARDS患者的肺保護，改
善氣體交換"J，有必要對ARDS患者實施肺復(fù)張。
二、肺復(fù)張的實施方法
肺復(fù)張是在可接受的氣道壓范圍內(nèi)，間歇性給予較高的
復(fù)張壓并維持一段時間，以促使塌陷的肺泡復(fù)張進而改善氧
合。肺復(fù)張可在多種通氣模式下實現(xiàn)，除了傳統(tǒng)的嘆息
(sigh)外，目前采用壓力控制通氣方式的肺復(fù)張報道較多。
常用方法主要包括控制性肺膨脹(sustained irdlation，SI)、PEEP遞增法及壓力控制(PCV)法MJ。臨床和實驗研究均證
實上述肺復(fù)張手法能有效地促進塌陷肺泡復(fù)張.改善氧合，降
低肺內(nèi)分流"引。此外，保留患者自主呼吸及改變患者體位
(如俯臥位)等，也是臨床常用的促進塌陷肺泡復(fù)張的方法。
1.間斷嘆息：深呼吸有利于促進塌陷肺泡的復(fù)張是采用
間斷嘆息進行肺復(fù)張的理論基礎(chǔ)。間斷嘆息通常設(shè)置為每
隔一段時間采用較大的潮氣量(如雙倍潮氣量)和吸氣時間
通氣1次或數(shù)次，以促進塌陷的肺泡復(fù)張。但Pelosi等歸。觀
察到，嘆息改善ARDS患者氧合及呼氣末肺容積的效應(yīng)僅能
維持30 min。間斷嘆息雖然能在一定程度上促進塌陷肺泡
的復(fù)張，改善低氧血癥，但其作用不持久，多數(shù)肺泡不能保持
開放狀態(tài)。
2.控制性肺膨脹：控制性肺膨脹的實施是在機械通氣時
采用持續(xù)氣道正壓的方式，一般設(shè)置正壓水平30一
45 cm H20(有學(xué)者主張可高達60一70 cm H20，l cm H20=
0.098 kPa)，持續(xù)20一40 8，然后調(diào)整到常規(guī)通氣模式。
3.PEEP遞增法t PEEP遞增法的實施是將呼吸機調(diào)整到
壓力模式，首先設(shè)定氣道壓上限，一般為35—40 cln H20，然
后將PEEP每30 8遞增5 cm H20，氣道高壓也隨之上升
5cm H：O，為保證氣道壓不大于35 cmH20，高壓上升到
35 cm H20時，可只每30 s遞增PEEP5 cm H20。直至PEEP
為35 cm H20，維持30。。隨后每30 B遞減PEEP和氣道高
壓各5鋤H：O，直到實施肺復(fù)張前水平。
4.PcV法：PCV的實施是將呼吸機調(diào)整到壓力模式，同
萬方數(shù)據(jù)時提高壓力控制水平和PEEP水平，一般高壓40一45 cm
H20，PEEP 15—20鋤H20，維持l一2 rain，然后調(diào)整到常規(guī)
通氣模式。
三、肺復(fù)張臨床實施中需注意的問題
1.肺復(fù)張的耐受性：良好的耐受性是臨床實施肺復(fù)張的
前提，現(xiàn)有的資料表明，大多數(shù)ARDS患者能較好地耐受肺
復(fù)張。實施肺復(fù)張采用的較高壓力和較長時間，可能導(dǎo)致氣
壓傷和影響血流動力學(xué)。
實施肺復(fù)張時，應(yīng)密切觀察血流動力學(xué)變化，對于血流
動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，特別是容量不足的患者應(yīng)慎用，肺復(fù)
張過程中出現(xiàn)血流動力學(xué)明顯變化和心律失常者則應(yīng)立即
停止操作。對于容量不足的患者，肺復(fù)張前適當(dāng)補液，糾正
低血容量狀態(tài)，有助于改善患者對肺復(fù)張的耐受性。另外，不同的肺復(fù)張手段對血流動力學(xué)的影響不同。壓力控制法
對血流動力學(xué)影響最小，控制性肺膨脹法血流動力學(xué)干擾最
大【7 J。因此，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，實施肺復(fù)張時
不宜采用控制性肺膨脹法。
ARDS病因不同，肺復(fù)張的效果和血流動力學(xué)的耐受性
也不同。一般來說，肺內(nèi)原因的ARDS肺復(fù)張效果不佳，往
往需要較高的壓力和時間，而且血流動力學(xué)干擾明顯，但肺
外原因的ARDS肺復(fù)張所需的壓力和時間較低，血流動力學(xué)
干擾也較小吣¨j。此外，在肺復(fù)張過程中，氧飽和度可呈現(xiàn)
一過性下降，并可能伴輕微的CO：潴留，也有報道顯示對于
腦損傷的患者肺復(fù)張時腦灌注壓明顯下降¨引 ......
.繼續(xù)教育園地.機械通氣.
急性呼吸窘迫綜合征肺復(fù)張手法的臨床實施
劉玲邱海波
急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是以低氧血癥為特征的
急性呼吸功能衰竭，大量肺泡塌陷是ARDS重要的病理生理
特征，采用肺復(fù)張手法(recruitment rflarletlVet)復(fù)張塌陷肺泡
是ARDS常用的治療手段，但在肺復(fù)張的臨床實施過程仍然
存在很多問題。如肺復(fù)張的壓力水平、最佳方法、療效評價、受益人群，以及對ARDS患者預(yù)后的影響等仍有待于進一步
明確。此外，肺復(fù)張到何種程度，是否有必要將所有塌陷的
肺泡復(fù)張也頗有爭議。
一、肺復(fù)張的病理生理基礎(chǔ)及其必要性
1.大量肺泡塌陷是ARDS患者實施肺復(fù)張的病理生理
基礎(chǔ)：肺泡大量塌陷是ARDS各種病理生理改變的基礎(chǔ)，是導(dǎo)
致肺容積減少、肺順應(yīng)性下降以及通氣血流比例失調(diào)的主要
原因。1967年Ashbaugh首先描述ARDS時，就注意到此類患
者存在廣泛的肺泡和肺間質(zhì)高蛋白性水腫、肺出血、肺不張、大量炎癥細胞浸潤，這提示ARDS存在廣泛的肺泡塌陷和水
腫¨J。1986年Gatinonni首次對ARDS患者行胸部CT掃描，發(fā)現(xiàn)肺泡大量塌陷，參與通氣的肺泡僅占肺容積20%一
30%【2】。因此，ARDS患者的肺又被稱為“小肺”或“要兒肺”。
維持正常的肺容積，特別是維持一定的功能殘氣量，是
維持肺功能的前提，而大量肺泡塌陷直接導(dǎo)致肺容積降低，尤以功能殘氣量減少最為明顯”J。肺泡塌陷也是導(dǎo)致肺順
應(yīng)性降低的最重要因素。肺順應(yīng)性降低在呼吸力學(xué)上表現(xiàn)
為肺壓力.容積曲線向右下方向移位，即獲得同樣的潮氣量，需要較高的氣道壓。這也是ARDS患者呼吸困難的主要機
制之一。
此外，肺泡部分塌陷使相應(yīng)肺單位通氣不足，通氣/血流
比值降低，導(dǎo)致肺內(nèi)分流明顯增加。研究顯示，ARDS早期
肺內(nèi)分流率可達10%一20%，后期更高達30%以上口1。通
氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流增加，是導(dǎo)致ARDS頑固
性低氧血癥的主要機制”J。因此，ARDS患者大量肺泡塌陷
的病理生理特點，就為臨床采用肺復(fù)張手法治療ARDS奠定
了理論基礎(chǔ)。
2.臨床實施肺復(fù)張的必要性：肺復(fù)張是目前實現(xiàn)開放塌
陷肺泡的主要方法，是ARDS肺保護性通氣策略的必要補
充。由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)
或大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡過度膨脹和氣道平臺壓力過高，加重肺及肺外器官的損傷。因此，為避免或減輕機械通氣所
致的肺損傷，目前主張對ARDS患者進行機械通氣時應(yīng)采用
小潮氣量或限制氣道平臺壓力的肺保護性通氣策略。而限
作者單位：210009南京.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU
制氣道平臺壓往往不利于已塌陷的肺泡復(fù)張，且肺保護性通
氣時平臺壓遠低于開放肺泡的開放壓，在小潮氣量肺保護性
通氣中仍有大量肺泡塌陷和實變區(qū)。因此，在采用肺保護性
通氣策略的同時，采用肺復(fù)張促進塌陷的肺泡復(fù)張，并應(yīng)用
適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎和?PEEP)保持肺泡處于開放狀態(tài)是非
常必要的。
近年來大量研究結(jié)果表明，肺復(fù)張能增加肺容積，減少
肺內(nèi)分流，改善通影血流比值，減少肺表面活性物質(zhì)的消
耗，減輕肺水腫，減少繼發(fā)性炎性介質(zhì)產(chǎn)生，減輕對肺內(nèi)皮細
胞損傷HJ。因此，肺復(fù)張更有利于ARDS患者的肺保護，改
善氣體交換"J，有必要對ARDS患者實施肺復(fù)張。
二、肺復(fù)張的實施方法
肺復(fù)張是在可接受的氣道壓范圍內(nèi)，間歇性給予較高的
復(fù)張壓并維持一段時間，以促使塌陷的肺泡復(fù)張進而改善氧
合。肺復(fù)張可在多種通氣模式下實現(xiàn)，除了傳統(tǒng)的嘆息
(sigh)外，目前采用壓力控制通氣方式的肺復(fù)張報道較多。
常用方法主要包括控制性肺膨脹(sustained irdlation，SI)、PEEP遞增法及壓力控制(PCV)法MJ。臨床和實驗研究均證
實上述肺復(fù)張手法能有效地促進塌陷肺泡復(fù)張.改善氧合，降
低肺內(nèi)分流"引。此外，保留患者自主呼吸及改變患者體位
(如俯臥位)等，也是臨床常用的促進塌陷肺泡復(fù)張的方法。
1.間斷嘆息：深呼吸有利于促進塌陷肺泡的復(fù)張是采用
間斷嘆息進行肺復(fù)張的理論基礎(chǔ)。間斷嘆息通常設(shè)置為每
隔一段時間采用較大的潮氣量(如雙倍潮氣量)和吸氣時間
通氣1次或數(shù)次，以促進塌陷的肺泡復(fù)張。但Pelosi等歸。觀
察到，嘆息改善ARDS患者氧合及呼氣末肺容積的效應(yīng)僅能
維持30 min。間斷嘆息雖然能在一定程度上促進塌陷肺泡
的復(fù)張，改善低氧血癥，但其作用不持久，多數(shù)肺泡不能保持
開放狀態(tài)。
2.控制性肺膨脹：控制性肺膨脹的實施是在機械通氣時
采用持續(xù)氣道正壓的方式，一般設(shè)置正壓水平30一
45 cm H20(有學(xué)者主張可高達60一70 cm H20，l cm H20=
0.098 kPa)，持續(xù)20一40 8，然后調(diào)整到常規(guī)通氣模式。
3.PEEP遞增法t PEEP遞增法的實施是將呼吸機調(diào)整到
壓力模式，首先設(shè)定氣道壓上限，一般為35—40 cln H20，然
后將PEEP每30 8遞增5 cm H20，氣道高壓也隨之上升
5cm H：O，為保證氣道壓不大于35 cmH20，高壓上升到
35 cm H20時，可只每30 s遞增PEEP5 cm H20。直至PEEP
為35 cm H20，維持30。。隨后每30 B遞減PEEP和氣道高
壓各5鋤H：O，直到實施肺復(fù)張前水平。
4.PcV法：PCV的實施是將呼吸機調(diào)整到壓力模式，同
萬方數(shù)據(jù)時提高壓力控制水平和PEEP水平，一般高壓40一45 cm
H20，PEEP 15—20鋤H20，維持l一2 rain，然后調(diào)整到常規(guī)
通氣模式。
三、肺復(fù)張臨床實施中需注意的問題
1.肺復(fù)張的耐受性：良好的耐受性是臨床實施肺復(fù)張的
前提，現(xiàn)有的資料表明，大多數(shù)ARDS患者能較好地耐受肺
復(fù)張。實施肺復(fù)張采用的較高壓力和較長時間，可能導(dǎo)致氣
壓傷和影響血流動力學(xué)。
實施肺復(fù)張時，應(yīng)密切觀察血流動力學(xué)變化，對于血流
動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，特別是容量不足的患者應(yīng)慎用，肺復(fù)
張過程中出現(xiàn)血流動力學(xué)明顯變化和心律失常者則應(yīng)立即
停止操作。對于容量不足的患者，肺復(fù)張前適當(dāng)補液，糾正
低血容量狀態(tài)，有助于改善患者對肺復(fù)張的耐受性。另外，不同的肺復(fù)張手段對血流動力學(xué)的影響不同。壓力控制法
對血流動力學(xué)影響最小，控制性肺膨脹法血流動力學(xué)干擾最
大【7 J。因此，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，實施肺復(fù)張時
不宜采用控制性肺膨脹法。
ARDS病因不同，肺復(fù)張的效果和血流動力學(xué)的耐受性
也不同。一般來說，肺內(nèi)原因的ARDS肺復(fù)張效果不佳，往
往需要較高的壓力和時間，而且血流動力學(xué)干擾明顯，但肺
外原因的ARDS肺復(fù)張所需的壓力和時間較低，血流動力學(xué)
干擾也較小吣¨j。此外，在肺復(fù)張過程中，氧飽和度可呈現(xiàn)
一過性下降，并可能伴輕微的CO：潴留，也有報道顯示對于
腦損傷的患者肺復(fù)張時腦灌注壓明顯下降¨引 ......
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