依據(jù)特殊心電圖改變?cè)\斷早期心肌梗死.pdf
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依據(jù)特殊心電圖改變?cè)\斷早期心肌梗死 李 英
(烏海市人民醫(yī)院 ,內(nèi)蒙古 烏海 016000)
[關(guān)鍵詞 ]特殊心電圖改變;早期心肌梗死;臨床表現(xiàn)
[中圖分類(lèi)號(hào) ] R542 . 2
+
2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 ] B [文章編號(hào) ] 16712 5098( 2008) 042 04732 03
Accord i ng Spec i a l ECG Altera tion to D i agnosi ng Early AM I
L I Ying
( The People’ s Hospital ofW uhai ,W uhai , InnerM ongolia 016000, China)
Key words: Special ECG alterati on; Early AM I ; Clinical features
在臨床工作中診斷心肌梗死主要依靠臨床癥狀、 心電圖
改變和酶學(xué)變化三項(xiàng)指標(biāo) ,而心電圖是心肌梗死診斷及預(yù)后
判定的最重要的檢查手段。在心肌梗死的急性期典型的
ECG改變 ,已為廣大心電圖工作者及臨床醫(yī)師所掌握 ,但在
實(shí)際工作中我們往往會(huì)遇到不典型的、 特殊的心肌梗死患者 ,而早期心肌梗死的酶學(xué)變化常常要在急性心肌梗死發(fā)生后 4
h~6 h才會(huì)升高 ,因此急性心肌梗死的超急期診斷就會(huì)受到
一定限制 ,而心電圖則是早期診斷心肌梗死最敏感的方法。
在日常工作中掌握早期心肌梗死的特殊心電圖改變 ,可極大
程度的防止不典型心肌梗死的誤診、 漏診 ,從而提高對(duì)心肌梗
死診斷的陽(yáng)性率 。本文總結(jié)分析了 60例不典型的、 具有特
殊心電圖改變的心肌梗死患者 ,進(jìn)一步說(shuō)明依據(jù)特殊心電圖
改變?cè)\斷早期心機(jī)梗死有著十分重要的臨床意義。
1 病例選擇
對(duì)我院于 2000年至 2005年收治的具有特殊心電圖改變
的心肌梗死 60例 ,其中男性 42例 ,女性 18例 ,年齡 33歲 ~
68歲。具有冠心病易患因素 44例 ,有冠心病、 心絞痛史 32
例。所有病例均首次發(fā)生心肌梗死 ,出現(xiàn)典型心肌梗死臨床
癥狀 34例 ,不典型癥狀 26例。特殊心電圖表現(xiàn)可分以下幾
類(lèi):
1 . 1 心房心肌梗死 P波增寬 ,時(shí)限延長(zhǎng) > 0 . 12 s,多伴有切
跡、 頓挫、 可呈 M或 W 型;呈負(fù)正雙向以正向?yàn)橹鞯?P波;
Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ、 avF導(dǎo)聯(lián)見(jiàn) P2 Ta段水平壓低或抬高; V5 ~V6 導(dǎo)聯(lián)
P2 R段抬高 ≥0 . 05 mV,V1~V2 P2 R段下移 ≥0 . 05 mV導(dǎo)聯(lián) ,多發(fā)生房性心律失常。出現(xiàn)上述改變 ,應(yīng)高度疑診為心房梗
死。但上述改變歷時(shí)短暫 ,往往與心室梗死并存 ,應(yīng)提高警
惕 ,以免漏診。其發(fā)生機(jī)制為心房肌缺血 ,正常傳導(dǎo)通道被破
環(huán) ,致使心房除極、 復(fù)極發(fā)生異常所致。本組有 9例 ,符合上
述改變 ,但均同時(shí)合并有心室梗死 ,其中 2例出現(xiàn)房撲、 房顫 ,加做右胸導(dǎo)聯(lián) ,證明伴有右室梗死。
1 . 2 心室心肌梗死
1 . 2 . 1 QRS波振幅降低 R波遞增不良且 R波纖細(xì)、 切跡主
要發(fā)生在右胸導(dǎo)聯(lián) ,表現(xiàn)在 V1~V3或 V4導(dǎo)聯(lián)多見(jiàn) , R波遞增
不良 ,呈振幅逐漸降低 , RV1 > RV2 > RV3 , r波極細(xì)小 ,可呈直
線狀 ,有時(shí)小 r波之前有向下細(xì)小的 q波呈 qrS型 ,且 QRS形
態(tài)易變 ,結(jié)合 ST2 T動(dòng)態(tài)演變 ,可診斷為前、 間壁心肌梗死。如
果其他導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為 rS波 , r波細(xì)小、 不占時(shí) ,且伴有 ST2 T動(dòng)態(tài)
演變 ,則診斷為心肌梗死 ,本組中有上述改變者 ,前間壁心肌
梗死 10例 ,局限性前壁心肌梗死 2例 ,廣泛前壁心肌梗死 6
例 ,下壁心肌梗死 5例 ,后經(jīng)心肌酶學(xué)檢查證實(shí)。
1 . 2 . 2 右胸導(dǎo)聯(lián) R波振幅增高 在平時(shí)工作中當(dāng)靜息 ECG
表現(xiàn)為 V1、 V2導(dǎo)聯(lián) R波振幅增高 ,呈 RS型 , R /S > 1,同時(shí)伴
有 ST段壓低和 T波高聳 ,在排除右室肥厚、 右束支阻滯等引
起右胸導(dǎo)聯(lián)高 R波因素 ,因及時(shí)加做 V7~V9導(dǎo)聯(lián) ,以免使正
后壁心肌梗死漏診。本組出現(xiàn)上述改變者 7例 ,及時(shí)加做 V7
~V9導(dǎo)聯(lián) ,出現(xiàn)損傷型 ST段抬高 ≤2 mm,QRS波群呈 Qr型 ,Q波均 ≥0 . 04 s,診斷為正后壁心肌梗死 ,后經(jīng) ST2 T動(dòng)態(tài)演變
證實(shí)。
1 . 2 . 3 右心室心肌梗死 心電圖表現(xiàn)常不典型 ,極易漏診、誤診。早期損傷型 ST2 T改變歷時(shí)短暫 ,不易捕捉 ,使心電圖
診斷右室心肌梗死非常困難。但右室梗死時(shí)可在其他導(dǎo)聯(lián)出
現(xiàn) ST2 T異常改變:V4R與 V5R導(dǎo)聯(lián) ,以及 V1和 avR導(dǎo)聯(lián) ST段
抬高伴 T波直立 ,Ⅰ、 aVL、 V5與 V6導(dǎo)聯(lián) ST段壓低伴 T波倒
置作為對(duì)應(yīng)性改變 ,是最有價(jià)值的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn);若無(wú) V4R
與 V5R導(dǎo)聯(lián) ,若出現(xiàn)其他導(dǎo)聯(lián)的異常改變應(yīng)高度懷疑右室梗
死的可能[ 1 ];下壁心肌梗死時(shí) ,如 ST段抬高幅度 Ⅲ > II ,可做
出并右室心肌梗死診斷;根據(jù) V1 ST段抬高 > 2 mm,V2 ST段
壓低 2 mm不協(xié)調(diào)現(xiàn)象 ,加做 V3R~V5R導(dǎo)聯(lián) ,以提高右室心肌
梗死的檢出率;V2 ST段壓低 /STavF抬高 ≤50% ,兩者的比值
變化為診斷右冠狀動(dòng)脈近端閉塞的另一指標(biāo)。在急性下壁心
肌梗死患者中 ,如 av L導(dǎo)聯(lián) ST段壓低 ≥0 . 1 mV可有效識(shí)別
出右室梗死[ 2 ]。本組有 5例患者符合上述改變 ,及時(shí)加做
V3R~V5R導(dǎo)聯(lián) ,使右室心肌梗死得以確診。由于解剖學(xué)的關(guān)
系 ,單獨(dú)右室心肌梗死極少見(jiàn) ,多合并有下壁和 (或 )后壁心
肌梗死。筆者體會(huì)當(dāng)心電圖出現(xiàn)下壁和 (或 )后壁心肌梗死 ,應(yīng)及時(shí)加做右室導(dǎo)聯(lián) ,以免漏診、 誤診。
1 . 2 . 4 ST2 T改變 一部分心肌梗死患者 ,心電圖檢查時(shí) ,僅
有 ST段壓低或抬高 ,或 T波呈雙肢對(duì)稱(chēng)型深倒 ,始終無(wú)病理
性 Q波的出現(xiàn) ,隨時(shí)間的推移出現(xiàn) ST2 T動(dòng)態(tài)改變 ,應(yīng)結(jié)合臨
床及心肌酶學(xué)診斷心內(nèi)膜下心肌梗死或非穿壁性心肌梗死。
本組有 5例患者符合上述改變。
1 . 2 . 5 T波振幅增高 在心電圖檢查時(shí) ,某些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) T波
高聳 , T/R > 1,可能為心肌梗死超急期表現(xiàn) ,機(jī)制是梗死早
期 ,受損心肌釋放大量鉀離子 ,使心肌周?chē)洕舛仍龈?,而
形成所謂的“ 高鉀型 ” T波。在 12導(dǎo)聯(lián)心電圖上如果 T V1~
V2高大直立 , T波 V5~V6低平或平坦 ,應(yīng)高度懷疑后壁心肌
· 374 · 實(shí)用醫(yī)技雜志 2008年 2月第 15卷第 4期 (旬刊) JPMT, January . 2008,Vol . 15,No . 4 ( Issued Every Ten Days)梗死的可能。正常情況下 , T波 Ⅱ很少超過(guò) R波 Ⅲ的 50% ,若出現(xiàn) T波 Ⅱ > 1 /2RⅢ, 或 T波 Ⅱ > R波 Ⅲ,應(yīng)與既往心電
圖做對(duì)照 ,并結(jié)合臨床可疑診為心肌梗死超急期。本組有 2
例患者符合上述改變。
1 . 3 傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死
1 . 3 . 1 房室傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死 雖不多見(jiàn) ,但也有報(bào)
道[ 3 ]。房室傳導(dǎo)阻滯在未出現(xiàn)典型心肌梗死前 ,首先表現(xiàn)出
來(lái) ,多呈 Ⅱ 度 Ⅰ 型房室傳導(dǎo)阻滯 ,往往歷時(shí)不長(zhǎng) ,應(yīng)結(jié)合臨床 ,密切觀察病情 ,進(jìn)行心電監(jiān)測(cè) ,以防漏診、 誤診 ......
(烏海市人民醫(yī)院 ,內(nèi)蒙古 烏海 016000)
[關(guān)鍵詞 ]特殊心電圖改變;早期心肌梗死;臨床表現(xiàn)
[中圖分類(lèi)號(hào) ] R542 . 2
+
2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 ] B [文章編號(hào) ] 16712 5098( 2008) 042 04732 03
Accord i ng Spec i a l ECG Altera tion to D i agnosi ng Early AM I
L I Ying
( The People’ s Hospital ofW uhai ,W uhai , InnerM ongolia 016000, China)
Key words: Special ECG alterati on; Early AM I ; Clinical features
在臨床工作中診斷心肌梗死主要依靠臨床癥狀、 心電圖
改變和酶學(xué)變化三項(xiàng)指標(biāo) ,而心電圖是心肌梗死診斷及預(yù)后
判定的最重要的檢查手段。在心肌梗死的急性期典型的
ECG改變 ,已為廣大心電圖工作者及臨床醫(yī)師所掌握 ,但在
實(shí)際工作中我們往往會(huì)遇到不典型的、 特殊的心肌梗死患者 ,而早期心肌梗死的酶學(xué)變化常常要在急性心肌梗死發(fā)生后 4
h~6 h才會(huì)升高 ,因此急性心肌梗死的超急期診斷就會(huì)受到
一定限制 ,而心電圖則是早期診斷心肌梗死最敏感的方法。
在日常工作中掌握早期心肌梗死的特殊心電圖改變 ,可極大
程度的防止不典型心肌梗死的誤診、 漏診 ,從而提高對(duì)心肌梗
死診斷的陽(yáng)性率 。本文總結(jié)分析了 60例不典型的、 具有特
殊心電圖改變的心肌梗死患者 ,進(jìn)一步說(shuō)明依據(jù)特殊心電圖
改變?cè)\斷早期心機(jī)梗死有著十分重要的臨床意義。
1 病例選擇
對(duì)我院于 2000年至 2005年收治的具有特殊心電圖改變
的心肌梗死 60例 ,其中男性 42例 ,女性 18例 ,年齡 33歲 ~
68歲。具有冠心病易患因素 44例 ,有冠心病、 心絞痛史 32
例。所有病例均首次發(fā)生心肌梗死 ,出現(xiàn)典型心肌梗死臨床
癥狀 34例 ,不典型癥狀 26例。特殊心電圖表現(xiàn)可分以下幾
類(lèi):
1 . 1 心房心肌梗死 P波增寬 ,時(shí)限延長(zhǎng) > 0 . 12 s,多伴有切
跡、 頓挫、 可呈 M或 W 型;呈負(fù)正雙向以正向?yàn)橹鞯?P波;
Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ、 avF導(dǎo)聯(lián)見(jiàn) P2 Ta段水平壓低或抬高; V5 ~V6 導(dǎo)聯(lián)
P2 R段抬高 ≥0 . 05 mV,V1~V2 P2 R段下移 ≥0 . 05 mV導(dǎo)聯(lián) ,多發(fā)生房性心律失常。出現(xiàn)上述改變 ,應(yīng)高度疑診為心房梗
死。但上述改變歷時(shí)短暫 ,往往與心室梗死并存 ,應(yīng)提高警
惕 ,以免漏診。其發(fā)生機(jī)制為心房肌缺血 ,正常傳導(dǎo)通道被破
環(huán) ,致使心房除極、 復(fù)極發(fā)生異常所致。本組有 9例 ,符合上
述改變 ,但均同時(shí)合并有心室梗死 ,其中 2例出現(xiàn)房撲、 房顫 ,加做右胸導(dǎo)聯(lián) ,證明伴有右室梗死。
1 . 2 心室心肌梗死
1 . 2 . 1 QRS波振幅降低 R波遞增不良且 R波纖細(xì)、 切跡主
要發(fā)生在右胸導(dǎo)聯(lián) ,表現(xiàn)在 V1~V3或 V4導(dǎo)聯(lián)多見(jiàn) , R波遞增
不良 ,呈振幅逐漸降低 , RV1 > RV2 > RV3 , r波極細(xì)小 ,可呈直
線狀 ,有時(shí)小 r波之前有向下細(xì)小的 q波呈 qrS型 ,且 QRS形
態(tài)易變 ,結(jié)合 ST2 T動(dòng)態(tài)演變 ,可診斷為前、 間壁心肌梗死。如
果其他導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為 rS波 , r波細(xì)小、 不占時(shí) ,且伴有 ST2 T動(dòng)態(tài)
演變 ,則診斷為心肌梗死 ,本組中有上述改變者 ,前間壁心肌
梗死 10例 ,局限性前壁心肌梗死 2例 ,廣泛前壁心肌梗死 6
例 ,下壁心肌梗死 5例 ,后經(jīng)心肌酶學(xué)檢查證實(shí)。
1 . 2 . 2 右胸導(dǎo)聯(lián) R波振幅增高 在平時(shí)工作中當(dāng)靜息 ECG
表現(xiàn)為 V1、 V2導(dǎo)聯(lián) R波振幅增高 ,呈 RS型 , R /S > 1,同時(shí)伴
有 ST段壓低和 T波高聳 ,在排除右室肥厚、 右束支阻滯等引
起右胸導(dǎo)聯(lián)高 R波因素 ,因及時(shí)加做 V7~V9導(dǎo)聯(lián) ,以免使正
后壁心肌梗死漏診。本組出現(xiàn)上述改變者 7例 ,及時(shí)加做 V7
~V9導(dǎo)聯(lián) ,出現(xiàn)損傷型 ST段抬高 ≤2 mm,QRS波群呈 Qr型 ,Q波均 ≥0 . 04 s,診斷為正后壁心肌梗死 ,后經(jīng) ST2 T動(dòng)態(tài)演變
證實(shí)。
1 . 2 . 3 右心室心肌梗死 心電圖表現(xiàn)常不典型 ,極易漏診、誤診。早期損傷型 ST2 T改變歷時(shí)短暫 ,不易捕捉 ,使心電圖
診斷右室心肌梗死非常困難。但右室梗死時(shí)可在其他導(dǎo)聯(lián)出
現(xiàn) ST2 T異常改變:V4R與 V5R導(dǎo)聯(lián) ,以及 V1和 avR導(dǎo)聯(lián) ST段
抬高伴 T波直立 ,Ⅰ、 aVL、 V5與 V6導(dǎo)聯(lián) ST段壓低伴 T波倒
置作為對(duì)應(yīng)性改變 ,是最有價(jià)值的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn);若無(wú) V4R
與 V5R導(dǎo)聯(lián) ,若出現(xiàn)其他導(dǎo)聯(lián)的異常改變應(yīng)高度懷疑右室梗
死的可能[ 1 ];下壁心肌梗死時(shí) ,如 ST段抬高幅度 Ⅲ > II ,可做
出并右室心肌梗死診斷;根據(jù) V1 ST段抬高 > 2 mm,V2 ST段
壓低 2 mm不協(xié)調(diào)現(xiàn)象 ,加做 V3R~V5R導(dǎo)聯(lián) ,以提高右室心肌
梗死的檢出率;V2 ST段壓低 /STavF抬高 ≤50% ,兩者的比值
變化為診斷右冠狀動(dòng)脈近端閉塞的另一指標(biāo)。在急性下壁心
肌梗死患者中 ,如 av L導(dǎo)聯(lián) ST段壓低 ≥0 . 1 mV可有效識(shí)別
出右室梗死[ 2 ]。本組有 5例患者符合上述改變 ,及時(shí)加做
V3R~V5R導(dǎo)聯(lián) ,使右室心肌梗死得以確診。由于解剖學(xué)的關(guān)
系 ,單獨(dú)右室心肌梗死極少見(jiàn) ,多合并有下壁和 (或 )后壁心
肌梗死。筆者體會(huì)當(dāng)心電圖出現(xiàn)下壁和 (或 )后壁心肌梗死 ,應(yīng)及時(shí)加做右室導(dǎo)聯(lián) ,以免漏診、 誤診。
1 . 2 . 4 ST2 T改變 一部分心肌梗死患者 ,心電圖檢查時(shí) ,僅
有 ST段壓低或抬高 ,或 T波呈雙肢對(duì)稱(chēng)型深倒 ,始終無(wú)病理
性 Q波的出現(xiàn) ,隨時(shí)間的推移出現(xiàn) ST2 T動(dòng)態(tài)改變 ,應(yīng)結(jié)合臨
床及心肌酶學(xué)診斷心內(nèi)膜下心肌梗死或非穿壁性心肌梗死。
本組有 5例患者符合上述改變。
1 . 2 . 5 T波振幅增高 在心電圖檢查時(shí) ,某些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) T波
高聳 , T/R > 1,可能為心肌梗死超急期表現(xiàn) ,機(jī)制是梗死早
期 ,受損心肌釋放大量鉀離子 ,使心肌周?chē)洕舛仍龈?,而
形成所謂的“ 高鉀型 ” T波。在 12導(dǎo)聯(lián)心電圖上如果 T V1~
V2高大直立 , T波 V5~V6低平或平坦 ,應(yīng)高度懷疑后壁心肌
· 374 · 實(shí)用醫(yī)技雜志 2008年 2月第 15卷第 4期 (旬刊) JPMT, January . 2008,Vol . 15,No . 4 ( Issued Every Ten Days)梗死的可能。正常情況下 , T波 Ⅱ很少超過(guò) R波 Ⅲ的 50% ,若出現(xiàn) T波 Ⅱ > 1 /2RⅢ, 或 T波 Ⅱ > R波 Ⅲ,應(yīng)與既往心電
圖做對(duì)照 ,并結(jié)合臨床可疑診為心肌梗死超急期。本組有 2
例患者符合上述改變。
1 . 3 傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死
1 . 3 . 1 房室傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死 雖不多見(jiàn) ,但也有報(bào)
道[ 3 ]。房室傳導(dǎo)阻滯在未出現(xiàn)典型心肌梗死前 ,首先表現(xiàn)出
來(lái) ,多呈 Ⅱ 度 Ⅰ 型房室傳導(dǎo)阻滯 ,往往歷時(shí)不長(zhǎng) ,應(yīng)結(jié)合臨床 ,密切觀察病情 ,進(jìn)行心電監(jiān)測(cè) ,以防漏診、 誤診 ......
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