膿毒癥高血糖與胰島素強化治療策略.pdf
http://www.www.srpcoatings.com
| 第1頁 |
參見附件(243kb)。
·6 8 ·
-
述 評 ·
中國危重病急救醫(yī)學(xué) 2 0 0 6年 2月第 1 8卷第 2 期 Ch i n C r i t C a r e Me d ， F e b r u a r y 2 0 0 6 ， Vo 1 . 1 8， No . 2
膿毒癥高血糖與胰島素強化治療策略
姚詠明 孟海東
許多資料表明， 膿毒癥患者高血糖的發(fā)生源自創(chuàng)傷、 感染后神經(jīng)一 內(nèi)分泌系統(tǒng)激活和炎性介質(zhì)釋放過度
而造成的代謝紊亂狀態(tài)， 高分解代謝及胰島素抵抗是引起血糖升高的直接因素， 同時不適當(dāng)?shù)撵o脈營養(yǎng)支持
和藥物使用等又將加劇高血糖程度， 并延緩機(jī)體代謝紊亂的恢復(fù)。 膿毒癥患者高血糖的出現(xiàn)也提示可能 同時
存在蛋白質(zhì)、 脂肪代謝素亂以及負(fù)氮平衡。 近年來的研究證實， 胰島素強化治療( i n t e n s i v e i n s u l i n t h e r a p y ) 可
以糾正膿毒癥急性期與后續(xù)治療期 間的高血糖 ， 阻止由此而造成的并發(fā)癥與預(yù)后 不良。 作為體內(nèi)重要代謝調(diào)
控與免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)， 在抗分解、 促合成代謝的同時， 研究者也發(fā)現(xiàn)給予外源性胰島素能影響感染與創(chuàng)傷后機(jī)
體炎癥反應(yīng)水平和免疫狀 態(tài)， 對膿毒癥的治療具有潛在價值 。
1 膿毒癥時機(jī)體代謝狀況改變與急性期胰島素抵抗
1 . 1 膿毒癥患者的代謝特征 ： 在臨床 工作 中， 我們常觀察到 包括膿毒癥在 內(nèi)的危重患者發(fā)病后會迅速 出現(xiàn)
營養(yǎng)不 良和體重丟失。導(dǎo)致能量消耗增加的高分解代謝狀 態(tài)和對代謝底物利用的改變共同構(gòu)成了危重患者
的代謝特征. 也是導(dǎo)致血糖升高的根本原因。 雖然機(jī)體分解 自身儲存的蛋 白質(zhì)與脂肪組織用以提供機(jī)體能量
需求也 出現(xiàn)于正常人饑餓狀 態(tài)下， 但與燒傷、 創(chuàng)傷及感染后高分解代謝存在本質(zhì) 區(qū)別 。后 者因為存在靜 息能
耗的升高而導(dǎo)致脂肪、 蛋白質(zhì)、 碳水化合物迅速分解 ， 氮質(zhì)排泄增 多， 并造成持續(xù)的負(fù)氮平衡。臨床統(tǒng)計膿毒
癥患者靜息能耗升 高 2 5 ～4 O 以上 ， 大面積燒傷患者升 高達(dá) 4 O ～1 0 0 。
危重患者應(yīng)激狀 態(tài)下對代謝底物利 用方式的變化 包括生酮作用受抑、 脂肪 酸利 用能力下降和外周組織
葡萄糖攝取 障礙 ， 而機(jī)體對脂肪與蛋白質(zhì)分解的 自身抑制喪失， 此 時即使 能獲得充足外源性 營養(yǎng)物質(zhì)的補
給， 亦無濟(jì)于有效阻止蛋 白質(zhì)和脂肪組織消耗 ， 因此 負(fù)氮平衡難以糾正。 糖原分解增加直接升高血糖， 但外周
葡萄糖攝取障礙卻是造成應(yīng)激性高血糖的根本原因。膿毒癥患者由于組織缺氧和丙酮酸脫氫酶活性下降而
導(dǎo)致循環(huán) 中葡萄糖代謝中間產(chǎn)物乳酸堆積 ， 乳酸作為底物又加強 了糖異生作用， 從而進(jìn)一步加劇 高血糖。
類似于早期炎癥反應(yīng)的作用， 膿毒癥代謝改變從本質(zhì)上屬于機(jī)體自身防御反應(yīng)的一部分， 其初衷是最大
限度地提供組織修 復(fù)和炎癥細(xì)胞使 用的代謝產(chǎn)物， 并滿足臟 器蛋白質(zhì)合成需要。 但這一代謝失衡卻也造成 了
內(nèi)環(huán)境紊亂、 免疫抑制 、 感染加重、 骨骼肌 消耗、 腸黏膜萎縮、 組織修復(fù)不良等危害， 誘發(fā)臟器功能障礙 。創(chuàng)傷
與感染急性期體內(nèi)迅速升高的應(yīng)激激素， 包括腎上腺素、 糖皮質(zhì)激素、 胰高血糖素等， 是造成高分解代謝的主
要原 因； 而體 內(nèi)促合成代謝激素 ， 包括 生長激素、 胰島素樣 生長因子一1分泌不足和生物學(xué)效應(yīng)下降則加重這
一
代 謝 變化 。
1 . 2 急性期胰島素抵抗和膿毒癥高血糖： 胰島素抵抗可以定義為骨骼肌、 脂肪細(xì)胞、 肝細(xì)胞、 心肌細(xì)胞等胰
島素敏感組織在病理條件下減弱或喪失了接受胰島素調(diào)節(jié)后所應(yīng)有的正常生理效應(yīng)。由于胰島素能通過抑
制肝臟糖質(zhì)的產(chǎn)生和促進(jìn)骨骼肌與脂肪細(xì)胞處理葡萄糖而控制血糖， 因此， 胰島素抵抗的發(fā)生與高血糖息息
相關(guān)。胰島素抵抗概念的由來源 自對 2型糖尿病患者或肥胖人群代謝特征 的研 究， 但這與出現(xiàn)在膿毒癥、 燒
傷、 創(chuàng)傷及大手術(shù)后等危重患者高分解代謝狀態(tài)下的急性期胰島素抵抗在誘因、 抵抗部位及發(fā)展進(jìn)程上有所
不同， 后者也被稱為應(yīng)激性糖耐量損 害。 首先要認(rèn)識到 ， 作為應(yīng)激后機(jī)體代謝調(diào)整的組成部分 ， 急性期胰島素
抵抗和繼發(fā)性高血糖本質(zhì)是滿足炎癥反應(yīng)與組織修復(fù)的代謝底物供應(yīng)， 如腦組織、 血液細(xì)胞就必須依靠葡萄
基金項日： 國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展規(guī)劃項目( 2 0 0 5 C B 5 2 2 6 0 2 ) 、 國家杰出青年科學(xué)基金項 目( 3 0 1 2 5 0 2 0 ) 、 首都 醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金重點項目
( 2 0 0 3—2 0 2 3 ) 資助課題
作者單位； 1 0 0 0 3 7 北京。 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院( 原解放軍第三( 二 ) 四醫(yī)院) 全軍燒傷研究所
作者簡介： 姚詠明( 1 9 6 5一 ) ， 男( 漢族) ， 湖北人， 博士后( 奧地利) ， 教授， 博士研究生導(dǎo)師， 清華大學(xué)兼職教授。主要從事膿毒癥和多器官功
能障礙綜合征發(fā)病機(jī)制及防治的研究 現(xiàn) 中國微生物學(xué)會微生物毒素分會副主任委員、 中國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常委、 中國災(zāi)害
防御協(xié)會救援醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事等， 《 中華外科雜志》 、 《 中國危露病急救醫(yī)學(xué)》 等 l 5 種雜志的副主編或編委 ......
-
述 評 ·
中國危重病急救醫(yī)學(xué) 2 0 0 6年 2月第 1 8卷第 2 期 Ch i n C r i t C a r e Me d ， F e b r u a r y 2 0 0 6 ， Vo 1 . 1 8， No . 2
膿毒癥高血糖與胰島素強化治療策略
姚詠明 孟海東
許多資料表明， 膿毒癥患者高血糖的發(fā)生源自創(chuàng)傷、 感染后神經(jīng)一 內(nèi)分泌系統(tǒng)激活和炎性介質(zhì)釋放過度
而造成的代謝紊亂狀態(tài)， 高分解代謝及胰島素抵抗是引起血糖升高的直接因素， 同時不適當(dāng)?shù)撵o脈營養(yǎng)支持
和藥物使用等又將加劇高血糖程度， 并延緩機(jī)體代謝紊亂的恢復(fù)。 膿毒癥患者高血糖的出現(xiàn)也提示可能 同時
存在蛋白質(zhì)、 脂肪代謝素亂以及負(fù)氮平衡。 近年來的研究證實， 胰島素強化治療( i n t e n s i v e i n s u l i n t h e r a p y ) 可
以糾正膿毒癥急性期與后續(xù)治療期 間的高血糖 ， 阻止由此而造成的并發(fā)癥與預(yù)后 不良。 作為體內(nèi)重要代謝調(diào)
控與免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)， 在抗分解、 促合成代謝的同時， 研究者也發(fā)現(xiàn)給予外源性胰島素能影響感染與創(chuàng)傷后機(jī)
體炎癥反應(yīng)水平和免疫狀 態(tài)， 對膿毒癥的治療具有潛在價值 。
1 膿毒癥時機(jī)體代謝狀況改變與急性期胰島素抵抗
1 . 1 膿毒癥患者的代謝特征 ： 在臨床 工作 中， 我們常觀察到 包括膿毒癥在 內(nèi)的危重患者發(fā)病后會迅速 出現(xiàn)
營養(yǎng)不 良和體重丟失。導(dǎo)致能量消耗增加的高分解代謝狀 態(tài)和對代謝底物利用的改變共同構(gòu)成了危重患者
的代謝特征. 也是導(dǎo)致血糖升高的根本原因。 雖然機(jī)體分解 自身儲存的蛋 白質(zhì)與脂肪組織用以提供機(jī)體能量
需求也 出現(xiàn)于正常人饑餓狀 態(tài)下， 但與燒傷、 創(chuàng)傷及感染后高分解代謝存在本質(zhì) 區(qū)別 。后 者因為存在靜 息能
耗的升高而導(dǎo)致脂肪、 蛋白質(zhì)、 碳水化合物迅速分解 ， 氮質(zhì)排泄增 多， 并造成持續(xù)的負(fù)氮平衡。臨床統(tǒng)計膿毒
癥患者靜息能耗升 高 2 5 ～4 O 以上 ， 大面積燒傷患者升 高達(dá) 4 O ～1 0 0 。
危重患者應(yīng)激狀 態(tài)下對代謝底物利 用方式的變化 包括生酮作用受抑、 脂肪 酸利 用能力下降和外周組織
葡萄糖攝取 障礙 ， 而機(jī)體對脂肪與蛋白質(zhì)分解的 自身抑制喪失， 此 時即使 能獲得充足外源性 營養(yǎng)物質(zhì)的補
給， 亦無濟(jì)于有效阻止蛋 白質(zhì)和脂肪組織消耗 ， 因此 負(fù)氮平衡難以糾正。 糖原分解增加直接升高血糖， 但外周
葡萄糖攝取障礙卻是造成應(yīng)激性高血糖的根本原因。膿毒癥患者由于組織缺氧和丙酮酸脫氫酶活性下降而
導(dǎo)致循環(huán) 中葡萄糖代謝中間產(chǎn)物乳酸堆積 ， 乳酸作為底物又加強 了糖異生作用， 從而進(jìn)一步加劇 高血糖。
類似于早期炎癥反應(yīng)的作用， 膿毒癥代謝改變從本質(zhì)上屬于機(jī)體自身防御反應(yīng)的一部分， 其初衷是最大
限度地提供組織修 復(fù)和炎癥細(xì)胞使 用的代謝產(chǎn)物， 并滿足臟 器蛋白質(zhì)合成需要。 但這一代謝失衡卻也造成 了
內(nèi)環(huán)境紊亂、 免疫抑制 、 感染加重、 骨骼肌 消耗、 腸黏膜萎縮、 組織修復(fù)不良等危害， 誘發(fā)臟器功能障礙 。創(chuàng)傷
與感染急性期體內(nèi)迅速升高的應(yīng)激激素， 包括腎上腺素、 糖皮質(zhì)激素、 胰高血糖素等， 是造成高分解代謝的主
要原 因； 而體 內(nèi)促合成代謝激素 ， 包括 生長激素、 胰島素樣 生長因子一1分泌不足和生物學(xué)效應(yīng)下降則加重這
一
代 謝 變化 。
1 . 2 急性期胰島素抵抗和膿毒癥高血糖： 胰島素抵抗可以定義為骨骼肌、 脂肪細(xì)胞、 肝細(xì)胞、 心肌細(xì)胞等胰
島素敏感組織在病理條件下減弱或喪失了接受胰島素調(diào)節(jié)后所應(yīng)有的正常生理效應(yīng)。由于胰島素能通過抑
制肝臟糖質(zhì)的產(chǎn)生和促進(jìn)骨骼肌與脂肪細(xì)胞處理葡萄糖而控制血糖， 因此， 胰島素抵抗的發(fā)生與高血糖息息
相關(guān)。胰島素抵抗概念的由來源 自對 2型糖尿病患者或肥胖人群代謝特征 的研 究， 但這與出現(xiàn)在膿毒癥、 燒
傷、 創(chuàng)傷及大手術(shù)后等危重患者高分解代謝狀態(tài)下的急性期胰島素抵抗在誘因、 抵抗部位及發(fā)展進(jìn)程上有所
不同， 后者也被稱為應(yīng)激性糖耐量損 害。 首先要認(rèn)識到 ， 作為應(yīng)激后機(jī)體代謝調(diào)整的組成部分 ， 急性期胰島素
抵抗和繼發(fā)性高血糖本質(zhì)是滿足炎癥反應(yīng)與組織修復(fù)的代謝底物供應(yīng)， 如腦組織、 血液細(xì)胞就必須依靠葡萄
基金項日： 國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展規(guī)劃項目( 2 0 0 5 C B 5 2 2 6 0 2 ) 、 國家杰出青年科學(xué)基金項 目( 3 0 1 2 5 0 2 0 ) 、 首都 醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金重點項目
( 2 0 0 3—2 0 2 3 ) 資助課題
作者單位； 1 0 0 0 3 7 北京。 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院( 原解放軍第三( 二 ) 四醫(yī)院) 全軍燒傷研究所
作者簡介： 姚詠明( 1 9 6 5一 ) ， 男( 漢族) ， 湖北人， 博士后( 奧地利) ， 教授， 博士研究生導(dǎo)師， 清華大學(xué)兼職教授。主要從事膿毒癥和多器官功
能障礙綜合征發(fā)病機(jī)制及防治的研究 現(xiàn) 中國微生物學(xué)會微生物毒素分會副主任委員、 中國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常委、 中國災(zāi)害
防御協(xié)會救援醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事等， 《 中華外科雜志》 、 《 中國危露病急救醫(yī)學(xué)》 等 l 5 種雜志的副主編或編委 ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁，詳見PDF附件(243KB，3頁)。