急性心肌梗死早期心電圖改變及機(jī)制研究近況.pdf
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J C l i nE l e c t r o c a r d i o l , 2 0 0 8 , F e b . 1 7 . N o1
近年來,隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的
廣泛開展, 臨床強(qiáng)調(diào)盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈, 使患者
最大程度獲益,因而更加重視心梗早期甚至極早期
診斷。心電圖是早期診斷急性心梗最有效和可靠的
方法, 在急性心梗早期, 心電圖具有特征性改變, 本
文對(duì)其改變及發(fā)生機(jī)制的研究近況加以簡(jiǎn)述。
一、 急性心肌梗死心電圖分期
目前認(rèn)為可以將急性心梗心電圖分為 3期, 急性
期、 亞急性期和慢性期, 又將急性期分為超急性期( T
波改變期) 、 進(jìn)展期( S T段改變期) 和心梗確定期( Q
波及非 Q波期) [ 1 ] 。
二、 急性心肌梗死早期的心電圖改變
急性心梗早期的心電圖改變主要包括: 缺血性 T
波、 損傷性 S T段改變、 急性損傷性阻滯及近來提出
的缺血性 J 波[ 2 ] 。
( 一) 急性心肌梗死早期 T波改變
1 . T波改變的特點(diǎn)
( 1 ) 出現(xiàn)時(shí)間: 在心梗超急性期即可出現(xiàn), 可與
胸痛同時(shí)出現(xiàn),或在胸痛持續(xù)幾分鐘～ 幾小時(shí)后出
現(xiàn)。
( 2 ) 形態(tài)特點(diǎn): ①典型者 T波增高變尖, 呈帳頂
狀或尖峰狀, 隨缺血加重與抬高的 S T段融合, 形成
不同形態(tài)的 S T - T改變; ②部分患者 T波僅有輕微形
態(tài)和振幅變化; ③也可出現(xiàn) T波低平、 倒置。
( 3 ) T波峰- 末間期:是指 T波頂峰至終末的間
期, 是反映心室跨壁復(fù)極離散度的量化指標(biāo)。急性心
梗早期常增大[ 3 ] 。
2 . T波改變的臨床意義
T波高尖的改變有助于心梗超急性期的診斷, 其
出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)常與隨后出現(xiàn)病理性 Q波的導(dǎo)聯(lián)一致,有助梗死定位和相關(guān)動(dòng)脈分析。有時(shí) T波變尖, 但振
幅在正常范圍, 與正常 T波難以鑒別; 有時(shí) T波外形
僅有輕微變化, 但振幅增高, 需與患者以往的心電圖
比較并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察, 才能做出判斷。
有研究[ 3 ] 表明: T波峰末間期增大對(duì)室性心律失
常的發(fā)生有預(yù)測(cè)意義,其在心梗早期出現(xiàn)是否提示
發(fā)生惡性室性心律失常的可能性增加還有待于進(jìn)一
步的證實(shí)。
( 二) 急性心肌梗死早期 S T段的改變
S T段抬高是急性心梗早期最具特征性的改變,近年的指南中已將急性心梗的分型已從 Q波或非 Q
波型變化為 S T段抬高或非抬高型, 實(shí)質(zhì)是將急性心
梗的診斷從心梗確定期提前到急性進(jìn)展期,因而認(rèn)
識(shí)和掌握急性進(jìn)展期 S T段的改變將會(huì)使急性心梗
的早期診斷大大提前。
1 . S T段改變的時(shí)間和 S T段抬高的標(biāo)準(zhǔn)
( 1 ) 出現(xiàn)時(shí)間: 常緊隨 T波改變而出現(xiàn), 并隨缺
血損傷的加重, 其形狀和振幅快速演進(jìn)。
( 2 ) 判斷標(biāo)準(zhǔn): V 1 ～ V 3導(dǎo)聯(lián) S T段抬高≥0 . 2 m V或
0 . 3 m V , 其他導(dǎo)聯(lián)( a V R除外) S T段抬高≥0 . 1 m V 。
2 . S T段抬高的形態(tài)和演變
隨著缺血損傷程度的加重, S T段抬高可呈凹面
向上型、 斜直型、 凸面向上型, 單向曲線樣逐漸進(jìn)展
的過程,嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨 R波型 S T段抬
高。
( 1 ) 凹面向上型 S T段抬高: 此型 S T段抬高的特
異性不高, 還可見于急性心包炎、 早期復(fù)極變異、 低
溫及高鉀血癥等情況( 圖 1 A ) 。
( 2 ) 斜直型 S T段抬高: 隨著缺血加重, 凹面向上
的 S T段變直、 燙平, 與 T波連接角消失, 以致二者不
易區(qū)分, T波顯得較前更為寬大( 圖 1 B ) 。
( 3 ) 凸面向上型 S T段抬高: 缺血的進(jìn)一步加重
伴 S T段形成弓背形, 并進(jìn)一步抬高與 T波融合成單
向曲線( 圖 1 C 、 D ) 。此型改變特異性較高, 多見于急
性廣泛前壁、 前側(cè)壁心梗, 梗死面積較大[ 4 ] 。凸面向上
型 S T段抬高還可見于變異型心絞痛和心室壁運(yùn)動(dòng) 作者單位: 遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院( 1 2 1 0 0 1 )
急性心肌梗死早期心電圖改變及機(jī)制研究近況
郭飛 綜述 劉仁光 審校
【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死;心電圖
[中圖分類號(hào)] R 5 4 1 . 7R 5 4 0 . 4 + 1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1 0 0 5 - 0 2 7 2 (2 0 0 8 ) 0 1 - 5 2 - 0 4
· 綜 述·
5 2 · ·臨床心電學(xué)雜志 2 0 0 8年 2月第 1 7卷第 1期
障礙等情況。
K o s u g e [ 5 ] 等通過觀察急性心�；颊吒鲗�(dǎo)聯(lián) S T段
抬高的不同形態(tài), 證實(shí)凹面向上型 S T段抬高者左室
功能恢復(fù)最好, 斜直型次之, 凸面向上型最差。
( 4 ) 墓碑型 S T抬高: 1 9 9 3年 Wi m a l a r a m a [ 6 ] 首次
報(bào)道墓碑型 S T段抬高, 其心電圖表現(xiàn)為: S T段向上
凸起并快速上升( 可達(dá) 0 . 8 ～ 1 . 6 m V ) 與其后 T波融合;
其前 r 波矮小( 低于抬高的 S T段, 時(shí)間通常< 4 0 m s ) 與
S T - T共同構(gòu)成墓碑樣改變( 圖 1 D ) 。 其常發(fā)生于廣泛
前壁透壁性急性心梗和復(fù)合性急性心梗,入院 1周
內(nèi)泵衰竭、 嚴(yán)重心律失常、 完全性房室阻滯、 束支阻
滯等并發(fā)癥明顯增多, 死亡率顯著增高, 可作為判斷
急性心梗預(yù)后較差的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)。
( 5 ) 巨 R波型 S T段抬高: 1 9 9 3年 Ma d i a s [ 7 ] 首次
提出巨 R波型 S T段抬高的概念并總結(jié)其心電圖表
現(xiàn):①波形特點(diǎn): S T段呈尖峰狀或下斜型明顯抬高,前與 R波降支后與 T波融合成一斜線下降, 使
Q R S - S T - T形成一峰尖邊直, 底寬的三角形, 酷似“ 巨
R波” ; ②出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián): 常見于前壁或下壁急性心梗早
期, 出現(xiàn)在缺血損傷區(qū)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián), 背離區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鏡
像樣改變, 一般不出現(xiàn)于遠(yuǎn)離區(qū)導(dǎo)聯(lián); ③Q R S波群改
變: S T抬高導(dǎo)聯(lián) S波減小甚或消失( 與 S T抬高呈正
比) , Q R S時(shí)限可輕度增寬; ④持續(xù)時(shí)間: 多在急性心
梗的急性早期呈一過性出現(xiàn),隨缺血的改善或惡化
而改變, 嚴(yán)重者可持續(xù)到急性期( 圖 1 E ) 。
此型 S T段抬高亦可見于變異型心絞痛、 運(yùn)動(dòng)試
驗(yàn)、 心房起搏及 P T C A術(shù)中。 當(dāng)心率增快, P波融合于
T波中時(shí), 易誤診為室性心動(dòng)過速, 應(yīng)注意鑒別[ 4 ] 。認(rèn)
真分析 1 2導(dǎo)聯(lián)心電圖,在遠(yuǎn)離區(qū)域?qū)?lián)可分辨出
Q R S - S T - T波有助鑒別。
( 三) 急性損傷性阻滯
急性心肌梗死的早期,損傷心肌組織出現(xiàn)的傳
導(dǎo)延緩, 稱為急性損傷性阻滯[ 8 ] 。其心電圖表現(xiàn): ①面
向梗死導(dǎo)聯(lián) R波上升速度緩慢,室壁激動(dòng)時(shí)間﹥
4 5 m s ; ②R波振幅增高( 損傷區(qū)延緩除極不再被對(duì)側(cè)
心室肌除極向量抵消) ; ③Q R S波時(shí)間增寬﹥1 0 0 m s ,可寬達(dá) 1 2 0 m s ; ④常伴有 S T段上斜型抬高和 T波高
尖; ⑤上述心電圖改變持續(xù)時(shí)間較短, 僅一過性出現(xiàn)
在急性心梗的早期, 當(dāng)壞死性改變( 病理性 Q波) 出
現(xiàn)時(shí)即消失[ 9 ] ......
近年來,隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的
廣泛開展, 臨床強(qiáng)調(diào)盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈, 使患者
最大程度獲益,因而更加重視心梗早期甚至極早期
診斷。心電圖是早期診斷急性心梗最有效和可靠的
方法, 在急性心梗早期, 心電圖具有特征性改變, 本
文對(duì)其改變及發(fā)生機(jī)制的研究近況加以簡(jiǎn)述。
一、 急性心肌梗死心電圖分期
目前認(rèn)為可以將急性心梗心電圖分為 3期, 急性
期、 亞急性期和慢性期, 又將急性期分為超急性期( T
波改變期) 、 進(jìn)展期( S T段改變期) 和心梗確定期( Q
波及非 Q波期) [ 1 ] 。
二、 急性心肌梗死早期的心電圖改變
急性心梗早期的心電圖改變主要包括: 缺血性 T
波、 損傷性 S T段改變、 急性損傷性阻滯及近來提出
的缺血性 J 波[ 2 ] 。
( 一) 急性心肌梗死早期 T波改變
1 . T波改變的特點(diǎn)
( 1 ) 出現(xiàn)時(shí)間: 在心梗超急性期即可出現(xiàn), 可與
胸痛同時(shí)出現(xiàn),或在胸痛持續(xù)幾分鐘～ 幾小時(shí)后出
現(xiàn)。
( 2 ) 形態(tài)特點(diǎn): ①典型者 T波增高變尖, 呈帳頂
狀或尖峰狀, 隨缺血加重與抬高的 S T段融合, 形成
不同形態(tài)的 S T - T改變; ②部分患者 T波僅有輕微形
態(tài)和振幅變化; ③也可出現(xiàn) T波低平、 倒置。
( 3 ) T波峰- 末間期:是指 T波頂峰至終末的間
期, 是反映心室跨壁復(fù)極離散度的量化指標(biāo)。急性心
梗早期常增大[ 3 ] 。
2 . T波改變的臨床意義
T波高尖的改變有助于心梗超急性期的診斷, 其
出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)常與隨后出現(xiàn)病理性 Q波的導(dǎo)聯(lián)一致,有助梗死定位和相關(guān)動(dòng)脈分析。有時(shí) T波變尖, 但振
幅在正常范圍, 與正常 T波難以鑒別; 有時(shí) T波外形
僅有輕微變化, 但振幅增高, 需與患者以往的心電圖
比較并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察, 才能做出判斷。
有研究[ 3 ] 表明: T波峰末間期增大對(duì)室性心律失
常的發(fā)生有預(yù)測(cè)意義,其在心梗早期出現(xiàn)是否提示
發(fā)生惡性室性心律失常的可能性增加還有待于進(jìn)一
步的證實(shí)。
( 二) 急性心肌梗死早期 S T段的改變
S T段抬高是急性心梗早期最具特征性的改變,近年的指南中已將急性心梗的分型已從 Q波或非 Q
波型變化為 S T段抬高或非抬高型, 實(shí)質(zhì)是將急性心
梗的診斷從心梗確定期提前到急性進(jìn)展期,因而認(rèn)
識(shí)和掌握急性進(jìn)展期 S T段的改變將會(huì)使急性心梗
的早期診斷大大提前。
1 . S T段改變的時(shí)間和 S T段抬高的標(biāo)準(zhǔn)
( 1 ) 出現(xiàn)時(shí)間: 常緊隨 T波改變而出現(xiàn), 并隨缺
血損傷的加重, 其形狀和振幅快速演進(jìn)。
( 2 ) 判斷標(biāo)準(zhǔn): V 1 ～ V 3導(dǎo)聯(lián) S T段抬高≥0 . 2 m V或
0 . 3 m V , 其他導(dǎo)聯(lián)( a V R除外) S T段抬高≥0 . 1 m V 。
2 . S T段抬高的形態(tài)和演變
隨著缺血損傷程度的加重, S T段抬高可呈凹面
向上型、 斜直型、 凸面向上型, 單向曲線樣逐漸進(jìn)展
的過程,嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨 R波型 S T段抬
高。
( 1 ) 凹面向上型 S T段抬高: 此型 S T段抬高的特
異性不高, 還可見于急性心包炎、 早期復(fù)極變異、 低
溫及高鉀血癥等情況( 圖 1 A ) 。
( 2 ) 斜直型 S T段抬高: 隨著缺血加重, 凹面向上
的 S T段變直、 燙平, 與 T波連接角消失, 以致二者不
易區(qū)分, T波顯得較前更為寬大( 圖 1 B ) 。
( 3 ) 凸面向上型 S T段抬高: 缺血的進(jìn)一步加重
伴 S T段形成弓背形, 并進(jìn)一步抬高與 T波融合成單
向曲線( 圖 1 C 、 D ) 。此型改變特異性較高, 多見于急
性廣泛前壁、 前側(cè)壁心梗, 梗死面積較大[ 4 ] 。凸面向上
型 S T段抬高還可見于變異型心絞痛和心室壁運(yùn)動(dòng) 作者單位: 遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院( 1 2 1 0 0 1 )
急性心肌梗死早期心電圖改變及機(jī)制研究近況
郭飛 綜述 劉仁光 審校
【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死;心電圖
[中圖分類號(hào)] R 5 4 1 . 7R 5 4 0 . 4 + 1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1 0 0 5 - 0 2 7 2 (2 0 0 8 ) 0 1 - 5 2 - 0 4
· 綜 述·
5 2 · ·臨床心電學(xué)雜志 2 0 0 8年 2月第 1 7卷第 1期
障礙等情況。
K o s u g e [ 5 ] 等通過觀察急性心�；颊吒鲗�(dǎo)聯(lián) S T段
抬高的不同形態(tài), 證實(shí)凹面向上型 S T段抬高者左室
功能恢復(fù)最好, 斜直型次之, 凸面向上型最差。
( 4 ) 墓碑型 S T抬高: 1 9 9 3年 Wi m a l a r a m a [ 6 ] 首次
報(bào)道墓碑型 S T段抬高, 其心電圖表現(xiàn)為: S T段向上
凸起并快速上升( 可達(dá) 0 . 8 ～ 1 . 6 m V ) 與其后 T波融合;
其前 r 波矮小( 低于抬高的 S T段, 時(shí)間通常< 4 0 m s ) 與
S T - T共同構(gòu)成墓碑樣改變( 圖 1 D ) 。 其常發(fā)生于廣泛
前壁透壁性急性心梗和復(fù)合性急性心梗,入院 1周
內(nèi)泵衰竭、 嚴(yán)重心律失常、 完全性房室阻滯、 束支阻
滯等并發(fā)癥明顯增多, 死亡率顯著增高, 可作為判斷
急性心梗預(yù)后較差的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)。
( 5 ) 巨 R波型 S T段抬高: 1 9 9 3年 Ma d i a s [ 7 ] 首次
提出巨 R波型 S T段抬高的概念并總結(jié)其心電圖表
現(xiàn):①波形特點(diǎn): S T段呈尖峰狀或下斜型明顯抬高,前與 R波降支后與 T波融合成一斜線下降, 使
Q R S - S T - T形成一峰尖邊直, 底寬的三角形, 酷似“ 巨
R波” ; ②出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián): 常見于前壁或下壁急性心梗早
期, 出現(xiàn)在缺血損傷區(qū)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián), 背離區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鏡
像樣改變, 一般不出現(xiàn)于遠(yuǎn)離區(qū)導(dǎo)聯(lián); ③Q R S波群改
變: S T抬高導(dǎo)聯(lián) S波減小甚或消失( 與 S T抬高呈正
比) , Q R S時(shí)限可輕度增寬; ④持續(xù)時(shí)間: 多在急性心
梗的急性早期呈一過性出現(xiàn),隨缺血的改善或惡化
而改變, 嚴(yán)重者可持續(xù)到急性期( 圖 1 E ) 。
此型 S T段抬高亦可見于變異型心絞痛、 運(yùn)動(dòng)試
驗(yàn)、 心房起搏及 P T C A術(shù)中。 當(dāng)心率增快, P波融合于
T波中時(shí), 易誤診為室性心動(dòng)過速, 應(yīng)注意鑒別[ 4 ] 。認(rèn)
真分析 1 2導(dǎo)聯(lián)心電圖,在遠(yuǎn)離區(qū)域?qū)?lián)可分辨出
Q R S - S T - T波有助鑒別。
( 三) 急性損傷性阻滯
急性心肌梗死的早期,損傷心肌組織出現(xiàn)的傳
導(dǎo)延緩, 稱為急性損傷性阻滯[ 8 ] 。其心電圖表現(xiàn): ①面
向梗死導(dǎo)聯(lián) R波上升速度緩慢,室壁激動(dòng)時(shí)間﹥
4 5 m s ; ②R波振幅增高( 損傷區(qū)延緩除極不再被對(duì)側(cè)
心室肌除極向量抵消) ; ③Q R S波時(shí)間增寬﹥1 0 0 m s ,可寬達(dá) 1 2 0 m s ; ④常伴有 S T段上斜型抬高和 T波高
尖; ⑤上述心電圖改變持續(xù)時(shí)間較短, 僅一過性出現(xiàn)
在急性心梗的早期, 當(dāng)壞死性改變( 病理性 Q波) 出
現(xiàn)時(shí)即消失[ 9 ] ......
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