老年病人手術(shù)麻醉后心臟并發(fā)癥預(yù)防.pdf
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參見附件(221kb)。
1
老年病人手術(shù)麻醉后心臟并發(fā)癥預(yù)防
方才
安徽省立醫(yī)院麻醉科
在成年手術(shù)病人人群中，老年病人術(shù)后死亡率和發(fā)病率最高。術(shù)前對(duì)老年病人術(shù)后意外
情況發(fā)生的可能性和危險(xiǎn)性進(jìn)行正確的界定或評(píng)估，術(shù)中和術(shù)后對(duì)老年病人加強(qiáng)麻醉管理，能在很大程度上減少老年病人術(shù)后不良事件的發(fā)生。近年來，臨床上 65 歲及以上老年手術(shù)
病人人數(shù)持續(xù)增加，其中以 85 歲及以上老年手術(shù)病人數(shù)增加最快。其結(jié)果是，有相當(dāng)一部
分手術(shù)病人會(huì)年齡因素帶來一系列問題， 使手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)增大， 術(shù)后象心臟和肺部并發(fā)癥、糖尿病等不良事件的發(fā)生率增高，手術(shù)治療效果大打折扣，病人預(yù)后差。由此詮釋，為何老
年病人手術(shù)麻醉后的死亡率在整個(gè)成年手術(shù)病人人群中是最高的。
對(duì)于具有高風(fēng)險(xiǎn)因素的老年手術(shù)病人來說，人們最關(guān)心的問題莫過于術(shù)后不良事件對(duì)心
肺功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和認(rèn)知功能的影響。因而，對(duì)老年病人術(shù)后并發(fā)癥、發(fā)生術(shù)后并
發(fā)癥的預(yù)知因素、高危病人的術(shù)前判斷和甄別、圍術(shù)期麻醉管理等問題的研究，近期已成為
臨床研究的重點(diǎn)。
一、與手術(shù)和麻醉有關(guān)的死亡率
(一)死亡率
如今人們把病人手術(shù)30天以內(nèi)的死亡率界定為與麻醉和/或手術(shù)有關(guān)的死亡率。盡管隨
著手術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，以及圍術(shù)期監(jiān)護(hù)條件的改善和監(jiān)測(cè)水平的提高，手術(shù)麻醉后死亡
率的確有了明顯降低，但術(shù)后總死亡率 60歲以下的成年手術(shù)病人仍達(dá) 1.2%，60~69 歲病人
達(dá) 2.2%，70~79 歲病人達(dá) 2.9%，80 歲上病人達(dá) 5.8%~6.2%，90 歲以上高齡病人達(dá) 8.4%。
接受大手術(shù)的老年病人，術(shù)后死亡率還會(huì)進(jìn)一步升高，如 80 歲以上急診行腹部手術(shù)的老年
病人術(shù)后死亡率可達(dá)9.7%，70歲以上行剖胸手術(shù)的老年病人術(shù)后死亡率可達(dá) 17%，90 歲以
上接受大手術(shù)的老年病人術(shù)后死亡率高達(dá) 19.8%。
(二)預(yù)知因素
眾所周知，老年人隨著年齡的增加，體內(nèi)各臟器的功能也會(huì)進(jìn)行性減退，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致機(jī)
體各臟器儲(chǔ)備功能和耐受應(yīng)激狀態(tài)的能力降低。因此，年齡增長(zhǎng)本身就是老年病人手術(shù)麻醉
后死亡率增加的最主要的預(yù)知因素之一。假如老年病人還并存其他一些疾病，那么其臟器功
能和/或功能儲(chǔ)備能力還會(huì)進(jìn)一步減退，病人手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)進(jìn)一步增加。例如，術(shù)前
合并高血壓、糖尿病或腎功能衰竭的老年病人，圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率可達(dá) 5.1%，心臟
猝死的發(fā)生率可達(dá)5.7%，心肌缺血的發(fā)生率可達(dá) 12%~17.7%。其他的一些預(yù)知的危險(xiǎn)因素
還包括急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且復(fù)雜、ASA Ⅲ~Ⅳ級(jí)，以及全身營(yíng)養(yǎng)狀況差等(表1) 。
表 1 影響老年手術(shù)病人術(shù)后死亡率的預(yù)知危險(xiǎn)因素
項(xiàng)目 危險(xiǎn)因素
ASA分級(jí) Ⅲ~Ⅳ 級(jí)
手術(shù)性質(zhì) 大手術(shù) 急診手術(shù)
術(shù)前并存疾病 心臟疾病 肺部疾病 糖尿病 肝臟疾病 腎功能受損
臟器功能狀態(tài) <1~4 代謝當(dāng)量(metabolic equivalent， MET)
營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 全身營(yíng)養(yǎng)差 白蛋白<35% 貧血
居住場(chǎng)所 獨(dú)居
活動(dòng)能力 臥床不起
中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月 2
(三)臨床研究
Djokovic 等在一項(xiàng)對(duì) 80 歲老年手術(shù)病人研究發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)后死亡原因之首是心肌梗死
(myocardial infarction，MI) ，術(shù)前就存在心臟疾病的老年病人，術(shù)后很容易發(fā)生 MI。其中
術(shù)前伴有冠狀動(dòng)脈病變者圍術(shù)期MI發(fā)生率達(dá) 4.1%， 65歲以上術(shù)前有過 MI的老年病人術(shù)后
MI復(fù)發(fā)率達(dá)5.5%(相比之下，一般成年手術(shù)病人術(shù)后MI復(fù)發(fā)率為 3.5%~4.2%) 。合并冠狀
動(dòng)脈病變的老年病人經(jīng)受大的非心臟手術(shù)后的第 1 周內(nèi)，可能有將近 24%~41%的病人會(huì)發(fā)
生心肌缺血。在同樣是心肌缺血合并術(shù)前有過 MI 的情況下，術(shù)后發(fā)生 MI 幾率老年病人要
比年輕患者高的多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60 歲以上的老年病人非心臟手術(shù)后 MI 總發(fā)病率約為
0.1%~0.5%，其術(shù)后死亡率高達(dá) 50%~83%。圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性增加的臨床因素和非心臟
手術(shù)心臟危險(xiǎn)性等級(jí)劃分見表2、表3。
表 2 導(dǎo)致圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性增加的臨床因素
危險(xiǎn)程度 臨床表現(xiàn)
重要 冠脈疾病癥狀不穩(wěn)定
新近發(fā)生的 MI*，同時(shí)臨床癥狀和無創(chuàng)監(jiān)測(cè)皆證實(shí)心肌缺血
不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛
失代償性充血性心功能衰竭
明顯心律失常
高度房-室傳導(dǎo)阻滯(A-V Block)
心臟疾病期間伴有癥狀性室性心律失常
室上性心律失常且心室律尚未得到有效控制
中等 心臟瓣膜嚴(yán)重病變
輕度心前區(qū)疼痛
病史提示以往有過 MI或 ECG 顯示病理性 Q波
代償性或曾有過心臟功能衰竭
糖尿病
輕度 高齡
ECG異常(左室肥大 左束支傳導(dǎo)阻滯 ST–T異常)
非竇性心律(如房顫心律)
臟器功能減退(如背袋面粉不能上到一樓)
既往有中風(fēng)病史
高血壓尚未得到控制
3
表 3 非心臟手術(shù)心臟危險(xiǎn)性(心臟猝死和非致命性MI)等級(jí)劃分
危險(xiǎn)等級(jí) 手術(shù)
高等 急診大手術(shù)(尤其對(duì)老年病人而言)
(心臟危險(xiǎn)性一般>5%) 主動(dòng)脈和其它大血管手術(shù)
外周血管手術(shù)
預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且伴有大量液體(如血液)丟失
中等 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)
(心臟危險(xiǎn)性一般<5%＝ 頭、頸部手術(shù)
腹腔內(nèi)和胸腔內(nèi)手術(shù)
骨科手術(shù)
前列腺手術(shù)
低等 腔鏡手術(shù)
(心臟危險(xiǎn)性一般為1%左右) 淺表手術(shù)
白內(nèi)障摘除術(shù)
乳房手術(shù)
二、老年病人心臟疾病特點(diǎn)
(一)心臟生理功能變化
老年人隨著年齡的增加， 受多種因素影響， 心臟的正常生理功能會(huì)逐漸發(fā)生改變， 例如：
①隨著大動(dòng)脈變得越來越僵硬，心臟的后負(fù)荷會(huì)逐漸增加；②心肌變得僵硬，早期會(huì)使心臟
舒張期充盈減少；③心臟對(duì)β-腎上腺素能反應(yīng)性降低。老年人心肌收縮力一般不會(huì)發(fā)生改
變，但收縮間期可能會(huì)延長(zhǎng)，結(jié)果老年人在運(yùn)動(dòng)期間主要是靠增加心臟舒張末期容積來滿足
最大的心輸出量。
(二)常見的心臟疾病
老年人比較常見的心臟疾病是心臟傳導(dǎo)異常和心動(dòng)過緩，高血壓也很普遍，這些因素往
往有可能會(huì)導(dǎo)致缺血性心臟病，甚至心臟猝死。若對(duì)高血壓進(jìn)行有效的治療，將血壓控制在
滿意水平，將會(huì)在很大程度上降低心衰和心血管致死的發(fā)生率。
此外，老年人還會(huì)發(fā)生靜息性心肌缺血和隱匿性 MI。對(duì)于可能會(huì)出現(xiàn)這些情況的高危
人群 ......
老年病人手術(shù)麻醉后心臟并發(fā)癥預(yù)防
方才
安徽省立醫(yī)院麻醉科
在成年手術(shù)病人人群中，老年病人術(shù)后死亡率和發(fā)病率最高。術(shù)前對(duì)老年病人術(shù)后意外
情況發(fā)生的可能性和危險(xiǎn)性進(jìn)行正確的界定或評(píng)估，術(shù)中和術(shù)后對(duì)老年病人加強(qiáng)麻醉管理，能在很大程度上減少老年病人術(shù)后不良事件的發(fā)生。近年來，臨床上 65 歲及以上老年手術(shù)
病人人數(shù)持續(xù)增加，其中以 85 歲及以上老年手術(shù)病人數(shù)增加最快。其結(jié)果是，有相當(dāng)一部
分手術(shù)病人會(huì)年齡因素帶來一系列問題， 使手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)增大， 術(shù)后象心臟和肺部并發(fā)癥、糖尿病等不良事件的發(fā)生率增高，手術(shù)治療效果大打折扣，病人預(yù)后差。由此詮釋，為何老
年病人手術(shù)麻醉后的死亡率在整個(gè)成年手術(shù)病人人群中是最高的。
對(duì)于具有高風(fēng)險(xiǎn)因素的老年手術(shù)病人來說，人們最關(guān)心的問題莫過于術(shù)后不良事件對(duì)心
肺功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和認(rèn)知功能的影響。因而，對(duì)老年病人術(shù)后并發(fā)癥、發(fā)生術(shù)后并
發(fā)癥的預(yù)知因素、高危病人的術(shù)前判斷和甄別、圍術(shù)期麻醉管理等問題的研究，近期已成為
臨床研究的重點(diǎn)。
一、與手術(shù)和麻醉有關(guān)的死亡率
(一)死亡率
如今人們把病人手術(shù)30天以內(nèi)的死亡率界定為與麻醉和/或手術(shù)有關(guān)的死亡率。盡管隨
著手術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，以及圍術(shù)期監(jiān)護(hù)條件的改善和監(jiān)測(cè)水平的提高，手術(shù)麻醉后死亡
率的確有了明顯降低，但術(shù)后總死亡率 60歲以下的成年手術(shù)病人仍達(dá) 1.2%，60~69 歲病人
達(dá) 2.2%，70~79 歲病人達(dá) 2.9%，80 歲上病人達(dá) 5.8%~6.2%，90 歲以上高齡病人達(dá) 8.4%。
接受大手術(shù)的老年病人，術(shù)后死亡率還會(huì)進(jìn)一步升高，如 80 歲以上急診行腹部手術(shù)的老年
病人術(shù)后死亡率可達(dá)9.7%，70歲以上行剖胸手術(shù)的老年病人術(shù)后死亡率可達(dá) 17%，90 歲以
上接受大手術(shù)的老年病人術(shù)后死亡率高達(dá) 19.8%。
(二)預(yù)知因素
眾所周知，老年人隨著年齡的增加，體內(nèi)各臟器的功能也會(huì)進(jìn)行性減退，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致機(jī)
體各臟器儲(chǔ)備功能和耐受應(yīng)激狀態(tài)的能力降低。因此，年齡增長(zhǎng)本身就是老年病人手術(shù)麻醉
后死亡率增加的最主要的預(yù)知因素之一。假如老年病人還并存其他一些疾病，那么其臟器功
能和/或功能儲(chǔ)備能力還會(huì)進(jìn)一步減退，病人手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)進(jìn)一步增加。例如，術(shù)前
合并高血壓、糖尿病或腎功能衰竭的老年病人，圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率可達(dá) 5.1%，心臟
猝死的發(fā)生率可達(dá)5.7%，心肌缺血的發(fā)生率可達(dá) 12%~17.7%。其他的一些預(yù)知的危險(xiǎn)因素
還包括急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且復(fù)雜、ASA Ⅲ~Ⅳ級(jí)，以及全身營(yíng)養(yǎng)狀況差等(表1) 。
表 1 影響老年手術(shù)病人術(shù)后死亡率的預(yù)知危險(xiǎn)因素
項(xiàng)目 危險(xiǎn)因素
ASA分級(jí) Ⅲ~Ⅳ 級(jí)
手術(shù)性質(zhì) 大手術(shù) 急診手術(shù)
術(shù)前并存疾病 心臟疾病 肺部疾病 糖尿病 肝臟疾病 腎功能受損
臟器功能狀態(tài) <1~4 代謝當(dāng)量(metabolic equivalent， MET)
營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 全身營(yíng)養(yǎng)差 白蛋白<35% 貧血
居住場(chǎng)所 獨(dú)居
活動(dòng)能力 臥床不起
中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月 2
(三)臨床研究
Djokovic 等在一項(xiàng)對(duì) 80 歲老年手術(shù)病人研究發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)后死亡原因之首是心肌梗死
(myocardial infarction，MI) ，術(shù)前就存在心臟疾病的老年病人，術(shù)后很容易發(fā)生 MI。其中
術(shù)前伴有冠狀動(dòng)脈病變者圍術(shù)期MI發(fā)生率達(dá) 4.1%， 65歲以上術(shù)前有過 MI的老年病人術(shù)后
MI復(fù)發(fā)率達(dá)5.5%(相比之下，一般成年手術(shù)病人術(shù)后MI復(fù)發(fā)率為 3.5%~4.2%) 。合并冠狀
動(dòng)脈病變的老年病人經(jīng)受大的非心臟手術(shù)后的第 1 周內(nèi)，可能有將近 24%~41%的病人會(huì)發(fā)
生心肌缺血。在同樣是心肌缺血合并術(shù)前有過 MI 的情況下，術(shù)后發(fā)生 MI 幾率老年病人要
比年輕患者高的多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60 歲以上的老年病人非心臟手術(shù)后 MI 總發(fā)病率約為
0.1%~0.5%，其術(shù)后死亡率高達(dá) 50%~83%。圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性增加的臨床因素和非心臟
手術(shù)心臟危險(xiǎn)性等級(jí)劃分見表2、表3。
表 2 導(dǎo)致圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性增加的臨床因素
危險(xiǎn)程度 臨床表現(xiàn)
重要 冠脈疾病癥狀不穩(wěn)定
新近發(fā)生的 MI*，同時(shí)臨床癥狀和無創(chuàng)監(jiān)測(cè)皆證實(shí)心肌缺血
不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛
失代償性充血性心功能衰竭
明顯心律失常
高度房-室傳導(dǎo)阻滯(A-V Block)
心臟疾病期間伴有癥狀性室性心律失常
室上性心律失常且心室律尚未得到有效控制
中等 心臟瓣膜嚴(yán)重病變
輕度心前區(qū)疼痛
病史提示以往有過 MI或 ECG 顯示病理性 Q波
代償性或曾有過心臟功能衰竭
糖尿病
輕度 高齡
ECG異常(左室肥大 左束支傳導(dǎo)阻滯 ST–T異常)
非竇性心律(如房顫心律)
臟器功能減退(如背袋面粉不能上到一樓)
既往有中風(fēng)病史
高血壓尚未得到控制
3
表 3 非心臟手術(shù)心臟危險(xiǎn)性(心臟猝死和非致命性MI)等級(jí)劃分
危險(xiǎn)等級(jí) 手術(shù)
高等 急診大手術(shù)(尤其對(duì)老年病人而言)
(心臟危險(xiǎn)性一般>5%) 主動(dòng)脈和其它大血管手術(shù)
外周血管手術(shù)
預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且伴有大量液體(如血液)丟失
中等 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)
(心臟危險(xiǎn)性一般<5%＝ 頭、頸部手術(shù)
腹腔內(nèi)和胸腔內(nèi)手術(shù)
骨科手術(shù)
前列腺手術(shù)
低等 腔鏡手術(shù)
(心臟危險(xiǎn)性一般為1%左右) 淺表手術(shù)
白內(nèi)障摘除術(shù)
乳房手術(shù)
二、老年病人心臟疾病特點(diǎn)
(一)心臟生理功能變化
老年人隨著年齡的增加， 受多種因素影響， 心臟的正常生理功能會(huì)逐漸發(fā)生改變， 例如：
①隨著大動(dòng)脈變得越來越僵硬，心臟的后負(fù)荷會(huì)逐漸增加；②心肌變得僵硬，早期會(huì)使心臟
舒張期充盈減少；③心臟對(duì)β-腎上腺素能反應(yīng)性降低。老年人心肌收縮力一般不會(huì)發(fā)生改
變，但收縮間期可能會(huì)延長(zhǎng)，結(jié)果老年人在運(yùn)動(dòng)期間主要是靠增加心臟舒張末期容積來滿足
最大的心輸出量。
(二)常見的心臟疾病
老年人比較常見的心臟疾病是心臟傳導(dǎo)異常和心動(dòng)過緩，高血壓也很普遍，這些因素往
往有可能會(huì)導(dǎo)致缺血性心臟病，甚至心臟猝死。若對(duì)高血壓進(jìn)行有效的治療，將血壓控制在
滿意水平，將會(huì)在很大程度上降低心衰和心血管致死的發(fā)生率。
此外，老年人還會(huì)發(fā)生靜息性心肌缺血和隱匿性 MI。對(duì)于可能會(huì)出現(xiàn)這些情況的高危
人群 ......
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