AMI不典型心電圖的解讀.ppt
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參見附件(2608kb)。
臨床診斷心肌梗死依靠癥狀、心電圖改變和酶學(xué)變化三項(xiàng)指標(biāo)，急性期三項(xiàng)指標(biāo)可能同時(shí)具備，急性期過后，遺留的往往只有心電圖改變。心電圖對(duì)急性心肌梗死、新近期心肌梗死和陳舊性心肌梗死都有較大的診斷價(jià)值。
一、急性心肌梗死定義的變遷
一、急性心肌梗死定義的變遷
(二)Q波心肌梗死(QwMI)和非Q波心肌梗死(NQMI)：
正在使用的方法，實(shí)際上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顧性的，對(duì)于心梗的快速診斷和再灌注治療沒有實(shí)際意義。
一、急性心肌梗死定義的變遷
一、急性心肌梗死定義的變遷
(三)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)和ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)
ST段抬高者是血栓閉塞動(dòng)脈的結(jié)果，而ST段不抬高往往是非閉塞性，以血小板為主的血栓形成的結(jié)果。
二、AMI不典型心電圖表現(xiàn)
三、AMI心電圖診斷的新概念
(一)Q波的形成及非Q波心肌梗死的機(jī)制
長(zhǎng)期以來，人們認(rèn)為病理性Q波(寬度>0.04s，深度>R波的1/4)是診斷透壁心肌梗死的重要依據(jù)。經(jīng)過大量心電圖與尸檢資料對(duì)比，發(fā)現(xiàn)以病理性Q波作為透壁性心肌梗死或非透壁性心肌梗死(心內(nèi)膜下心肌梗死)的鑒別診斷依據(jù)，既不敏感，又不特異。
1、Q波形成的條件
(1) 梗死的范圍：一般認(rèn)為梗死的直徑>25～30mm，才會(huì)出現(xiàn)病理性Q波。
(2) 梗死的深度：左室心內(nèi)膜下區(qū)約占左室厚度的50%，既往有的學(xué)者認(rèn)為心內(nèi)膜下工為電靜止區(qū)，故梗死的厚度>左室厚度的50%才會(huì)出現(xiàn)病理性Q波。
1、Q波形成的條件
(3) 梗死部位QRS起始40ms除極部位，才會(huì)出現(xiàn)病理性Q波。心室起始40ms的除極部位包括室間隔，左、右室前壁，左、右心室心尖部和左室側(cè)壁。這些部位發(fā)生心肌梗死，如果梗死的直徑和深度達(dá)到上述條件，則會(huì)出現(xiàn)病理性Q波。
2、心肌梗死不出現(xiàn)Q波的機(jī)制
2、心肌梗死不出現(xiàn)Q波的機(jī)制
(3)某些部位的心肌梗死：左室高側(cè)壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始40～50ms之后除極，故這些部位發(fā)生心肌梗死一般不會(huì)產(chǎn)生病理性Q波。
2、心肌梗死不出現(xiàn)Q波的機(jī)制
(4)其他因素：多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死，產(chǎn)生的梗死向量可互相抵消，而不形成病理性Q波，但可引起QRS電壓降低和時(shí)間增寬；多部位的小灶性梗死也不會(huì)形成病理性Q波，可能引起QRS電壓降低；室內(nèi)傳導(dǎo)異常特別是LBBB，由于起始向量異�？捎绊懖±硇訯波的形成。
1.小Q波(q波)
梗死部位位于QRS起始40ms除極部位，因梗死面積過小，故產(chǎn)生的Q波達(dá)不到診斷病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)，但與病理性Q波有等同的診斷價(jià)值。常見的表現(xiàn)有以下幾種：
(1)Q波深度不及R波的1/4，但寬度≥0.04s且Q波內(nèi)出現(xiàn)粗鈍與切跡。
(二)不典型心肌梗死的表現(xiàn)
1.小Q波(q波)
(2) V1、V2導(dǎo)聯(lián)rS型波之前小Q波，提示室間隔梗死的存在，但應(yīng)排除右室肥厚和左前分支阻滯等。右室肥厚在V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qR型，且電軸右偏；左前分支阻滯在第三肋間相當(dāng)于V1、V2部位描記，q波更加明顯，而于第五肋間相應(yīng)部位描記，q波消失。
(二)不典型心肌梗死的表現(xiàn)
1.小Q波(q波)
(3)V3～V6導(dǎo)聯(lián)的Q波未達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但Q波的深度和寬度超過下一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的Q波，如QV3>QV4，QV4>QV5，QV5>QV6。
(二)不典型心肌梗死的表現(xiàn)
1.小Q波(q波)
(4)陳舊性下壁心肌梗死者Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波很難都達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照Schamroth的意見，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q波達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度≥0.02s，Ⅱ?qū)?lián)能看到小Q波即可肯定下壁心肌梗死的診斷。另外，aVR導(dǎo)聯(lián)若出現(xiàn)起始的r波(反映QRS起始向量向上，背離下壁)對(duì)下壁心肌梗死也很有診斷價(jià)值。
(二)不典型心肌梗死的表現(xiàn)
2.R波振幅變化
此種情況也見于面積過小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常見情況有：
(二)不典型心肌梗死的表現(xiàn)
2.R波振幅變化
(1)R波振幅進(jìn)行性降低：在觀察過程中R波振幅進(jìn)行性降低，對(duì)心肌梗死有一定診斷價(jià)值，但應(yīng)注意胸前導(dǎo)聯(lián)電極安放的位置必須固定，如同時(shí)伴有ST-T變化，診斷價(jià)值更大。
(二)不典型心肌梗死的表現(xiàn)
2.R波振幅變化
(2)胸前導(dǎo)聯(lián)R波逆向遞增：正常情況下，V1～V5導(dǎo)聯(lián)R波應(yīng)該逐導(dǎo)遞增，若出現(xiàn)逆向遞增，如RV1>RV2、RV3>RV4或RV4>RV5，提示心肌梗死的存在，若同時(shí)伴有ST-T改變，則可確診。
(二)不典型心肌梗死的表現(xiàn)
2.R波振幅變化
(3)V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大：正后壁心肌梗死時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡像改變，由于后壁產(chǎn)生的向量消失，向前的向量增大，V1、或V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大，同時(shí)伴有ST段壓低和T波高聳 ......
臨床診斷心肌梗死依靠癥狀、心電圖改變和酶學(xué)變化三項(xiàng)指標(biāo)，急性期三項(xiàng)指標(biāo)可能同時(shí)具備，急性期過后，遺留的往往只有心電圖改變。心電圖對(duì)急性心肌梗死、新近期心肌梗死和陳舊性心肌梗死都有較大的診斷價(jià)值。
一、急性心肌梗死定義的變遷
一、急性心肌梗死定義的變遷
(二)Q波心肌梗死(QwMI)和非Q波心肌梗死(NQMI)：
正在使用的方法，實(shí)際上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顧性的，對(duì)于心梗的快速診斷和再灌注治療沒有實(shí)際意義。
一、急性心肌梗死定義的變遷
一、急性心肌梗死定義的變遷
(三)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)和ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)
ST段抬高者是血栓閉塞動(dòng)脈的結(jié)果，而ST段不抬高往往是非閉塞性，以血小板為主的血栓形成的結(jié)果。
二、AMI不典型心電圖表現(xiàn)
三、AMI心電圖診斷的新概念
(一)Q波的形成及非Q波心肌梗死的機(jī)制
長(zhǎng)期以來，人們認(rèn)為病理性Q波(寬度>0.04s，深度>R波的1/4)是診斷透壁心肌梗死的重要依據(jù)。經(jīng)過大量心電圖與尸檢資料對(duì)比，發(fā)現(xiàn)以病理性Q波作為透壁性心肌梗死或非透壁性心肌梗死(心內(nèi)膜下心肌梗死)的鑒別診斷依據(jù)，既不敏感，又不特異。
1、Q波形成的條件
(1) 梗死的范圍：一般認(rèn)為梗死的直徑>25～30mm，才會(huì)出現(xiàn)病理性Q波。
(2) 梗死的深度：左室心內(nèi)膜下區(qū)約占左室厚度的50%，既往有的學(xué)者認(rèn)為心內(nèi)膜下工為電靜止區(qū)，故梗死的厚度>左室厚度的50%才會(huì)出現(xiàn)病理性Q波。
1、Q波形成的條件
(3) 梗死部位QRS起始40ms除極部位，才會(huì)出現(xiàn)病理性Q波。心室起始40ms的除極部位包括室間隔，左、右室前壁，左、右心室心尖部和左室側(cè)壁。這些部位發(fā)生心肌梗死，如果梗死的直徑和深度達(dá)到上述條件，則會(huì)出現(xiàn)病理性Q波。
2、心肌梗死不出現(xiàn)Q波的機(jī)制
2、心肌梗死不出現(xiàn)Q波的機(jī)制
(3)某些部位的心肌梗死：左室高側(cè)壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始40～50ms之后除極，故這些部位發(fā)生心肌梗死一般不會(huì)產(chǎn)生病理性Q波。
2、心肌梗死不出現(xiàn)Q波的機(jī)制
(4)其他因素：多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死，產(chǎn)生的梗死向量可互相抵消，而不形成病理性Q波，但可引起QRS電壓降低和時(shí)間增寬；多部位的小灶性梗死也不會(huì)形成病理性Q波，可能引起QRS電壓降低；室內(nèi)傳導(dǎo)異常特別是LBBB，由于起始向量異�？捎绊懖±硇訯波的形成。
1.小Q波(q波)
梗死部位位于QRS起始40ms除極部位，因梗死面積過小，故產(chǎn)生的Q波達(dá)不到診斷病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)，但與病理性Q波有等同的診斷價(jià)值。常見的表現(xiàn)有以下幾種：
(1)Q波深度不及R波的1/4，但寬度≥0.04s且Q波內(nèi)出現(xiàn)粗鈍與切跡。
(二)不典型心肌梗死的表現(xiàn)
1.小Q波(q波)
(2) V1、V2導(dǎo)聯(lián)rS型波之前小Q波，提示室間隔梗死的存在，但應(yīng)排除右室肥厚和左前分支阻滯等。右室肥厚在V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qR型，且電軸右偏；左前分支阻滯在第三肋間相當(dāng)于V1、V2部位描記，q波更加明顯，而于第五肋間相應(yīng)部位描記，q波消失。
(二)不典型心肌梗死的表現(xiàn)
1.小Q波(q波)
(3)V3～V6導(dǎo)聯(lián)的Q波未達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但Q波的深度和寬度超過下一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的Q波，如QV3>QV4，QV4>QV5，QV5>QV6。
(二)不典型心肌梗死的表現(xiàn)
1.小Q波(q波)
(4)陳舊性下壁心肌梗死者Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波很難都達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照Schamroth的意見，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q波達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度≥0.02s，Ⅱ?qū)?lián)能看到小Q波即可肯定下壁心肌梗死的診斷。另外，aVR導(dǎo)聯(lián)若出現(xiàn)起始的r波(反映QRS起始向量向上，背離下壁)對(duì)下壁心肌梗死也很有診斷價(jià)值。
(二)不典型心肌梗死的表現(xiàn)
2.R波振幅變化
此種情況也見于面積過小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常見情況有：
(二)不典型心肌梗死的表現(xiàn)
2.R波振幅變化
(1)R波振幅進(jìn)行性降低：在觀察過程中R波振幅進(jìn)行性降低，對(duì)心肌梗死有一定診斷價(jià)值，但應(yīng)注意胸前導(dǎo)聯(lián)電極安放的位置必須固定，如同時(shí)伴有ST-T變化，診斷價(jià)值更大。
(二)不典型心肌梗死的表現(xiàn)
2.R波振幅變化
(2)胸前導(dǎo)聯(lián)R波逆向遞增：正常情況下，V1～V5導(dǎo)聯(lián)R波應(yīng)該逐導(dǎo)遞增，若出現(xiàn)逆向遞增，如RV1>RV2、RV3>RV4或RV4>RV5，提示心肌梗死的存在，若同時(shí)伴有ST-T改變，則可確診。
(二)不典型心肌梗死的表現(xiàn)
2.R波振幅變化
(3)V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大：正后壁心肌梗死時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡像改變，由于后壁產(chǎn)生的向量消失，向前的向量增大，V1、或V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大，同時(shí)伴有ST段壓低和T波高聳 ......
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