呼吸衰竭的現(xiàn)代診斷與治療.ppt
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呼吸衰竭的現(xiàn)代診斷與治療
南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科
一、概述
1.定義：
(1)臨床定義：各種原因引起肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙→缺氧(或伴有二氧化碳潴留)→生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征；
(2)病理生理學(xué)定義：Compbell提出，在海平面靜息狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO2<60mmHg(8kPa)或伴有PaCO2>50mmHg(6.6kPa)。
2.分類：
(1)按發(fā)病的急緩：分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，后者又分為代償性和失代償性呼吸衰竭。
(2)按病變部位：分為中樞性、周圍性和內(nèi)呼吸性(如CO中毒)呼吸衰竭三類。
(3)按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：分為I型呼衰(PaO2<60mmHg，PaCO2正常)、II型呼衰(PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg)和Ⅲ型呼衰(PaO2正常，PaCO2>50mmHg)。
(4)按病情嚴(yán)重程度：分為輕度、中度和重度呼吸衰竭(附表1)。
表1 呼吸衰竭嚴(yán)重程度的分級(jí)
3. 病因：常見的五類病因如下。
(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ；
(2)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)致呼吸肌疾病；
(3)胸廓疾病 ；
(4)呼吸道疾病 ；
(5)肺血管病變 。
從肺功能障礙分類，又可分為--
(1)引起通氣功能障礙者
①阻塞性通氣功能障礙的病因：如慢支、肺氣腫、支氣管哮喘等。
②限制性通氣功能障礙的病因：如脊柱畸
形、大量胸腔積液、張力性氣胸等。
(2)引起換氣功能障礙的病因：如肺水腫、肺間質(zhì)纖維化、ARDS等。
4.發(fā)病機(jī)理：
(1) 通氣不足 ；
(2) 通氣/血流比例失調(diào)；
(3) 彌散功能障礙；
(4) 氧耗量增加；
(5)肺動(dòng)-靜脈樣分流。
二、慢性呼吸衰竭的診治
(一) 診斷
1. 原發(fā)病的癥狀與體征；
2. 缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)：(1)呼吸困難； (2)紫紺；(3)神經(jīng)精神癥狀；(4)循環(huán)系統(tǒng)癥狀； (5)其他：如肝、腎功能異常、應(yīng)激性潰瘍等。
3. 動(dòng)脈血?dú)夥治觥?br/>
(二)治療
1.原則：保持氣道通暢，糾正缺氧和二氧
化碳潴留，維持生命，為基礎(chǔ)病和誘因
的治療贏得時(shí)間。
2.措施：
(1)通暢氣道：①積極控制感染；②祛痰；
③解痙；④建立人工氣道。
(2)糾正缺氧。
(3)增加肺泡通氣量，減少CO2 潴留：
①呼吸興奮劑的合理應(yīng)用：a)慢性呼衰的
相對(duì)穩(wěn)定期；b)慢性呼衰的急性加重期。
②機(jī)械通氣：a)利與弊；b)呼吸機(jī)的選擇。
③人工氣道的建立。
④機(jī)械通氣與肺段灌洗相結(jié)合。
(4)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：①呼酸；
②呼酸合并代堿；③呼酸合并代酸等。
(5)利尿劑的應(yīng)用。
(6)并發(fā)癥的防治
三、急性呼吸衰竭的診治
(一)呼吸驟停的搶救
1.口對(duì)口人工呼吸
(1)爭分奪秒，現(xiàn)場搶救；
(2)應(yīng)首先清理口腔分泌物，保持氣道通暢；
(3)深呼-快吸-用力吹氣(捏鼻，經(jīng)口)。
2.手控簡易呼吸囊通氣
? (二) ARDS的現(xiàn)代診治
? ARDS是一種以嚴(yán)重低氧血癥和急性進(jìn)行性呼吸窘迫為特征的急性呼吸衰竭綜合征。
? 1.何謂ARDS？
? ARDS是在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等打擊后出現(xiàn)的以肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床特點(diǎn)：嚴(yán)重低氧血癥、呼吸頻速、X線胸片示雙肺斑片狀陰影；病理生理特點(diǎn)：肺內(nèi)分流增加、肺順應(yīng)性下降；病理特點(diǎn)：肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致的廣泛肺水腫、微小肺不張等。
2. ARDS的病因與發(fā)病機(jī)制：
(1) ARDS的病因 ARDS的病因復(fù)雜，有人
將其概括為十類：
① 休克：感染性、心源性、血容量性；
② 創(chuàng)傷：肺部與胸部外傷、肺脂肪栓塞
(長骨骨折后)、淹溺等；
③ 嚴(yán)重感染與膿毒血癥：膿毒癥(Sepsis)、細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、霉菌感染、結(jié)核及其它感染；
④誤吸：胃內(nèi)容物；
⑤ 吸入有害氣體：高濃度氧、氯氣等；
⑥ 藥物：麻醉藥物過量、秋水仙堿、美沙酮等；
⑦ 血液疾�。憾啻未罅枯斞�、彌漫性血管內(nèi)凝
血(DIC)等；
⑧ 代謝性疾�。禾悄虿�、酮癥酸中毒等；
⑨ 婦產(chǎn)科疾病：子癇及子癇前期、羊水栓塞等；
⑩ 其它：急性胰腺炎、結(jié)締組織疾病、體外循 環(huán)、心律轉(zhuǎn)復(fù)后、器官移植術(shù)后等。
ARDS最常見的病因是多發(fā)性創(chuàng)傷和膿毒綜合征(sepsis syndrome)。多發(fā)性創(chuàng)傷時(shí)，約5%～8%發(fā)生ARDS；而膿毒綜合征時(shí)有25%～42%并發(fā)ARDS，如果低血壓持續(xù)存在，ARDS的發(fā)生率還會(huì)增加。膿毒綜合征是指在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)器官灌注不足的表現(xiàn)，如低氧血癥、少尿等。
(2) ARDS的發(fā)病機(jī)理。
頗為復(fù)雜，尚未闡明。全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)可導(dǎo)致 急性肺損傷(ALI)、休克、腎衰和多器官功能衰竭(MOF)等，約有25%的SIRS患者發(fā)生ARDS。
SIRS→器官功能衰竭→MOF是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，肺是這一連串病理過程著最容易受損害的首位靶器官，而MOF則是這一病理過程的嚴(yán)重結(jié)局，ARDS是MOF在肺部的表現(xiàn)。
最近的研究發(fā)現(xiàn),機(jī)體發(fā)生SIRS的同時(shí)，也存在內(nèi)源性抗炎反應(yīng)，即"代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)"。SIRS和CARS作為對(duì)立的力量相互制約。兩者保持平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。SIRS/CARS失衡，則可導(dǎo)致ARDS ......
呼吸衰竭的現(xiàn)代診斷與治療
南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科
一、概述
1.定義：
(1)臨床定義：各種原因引起肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙→缺氧(或伴有二氧化碳潴留)→生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征；
(2)病理生理學(xué)定義：Compbell提出，在海平面靜息狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO2<60mmHg(8kPa)或伴有PaCO2>50mmHg(6.6kPa)。
2.分類：
(1)按發(fā)病的急緩：分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，后者又分為代償性和失代償性呼吸衰竭。
(2)按病變部位：分為中樞性、周圍性和內(nèi)呼吸性(如CO中毒)呼吸衰竭三類。
(3)按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：分為I型呼衰(PaO2<60mmHg，PaCO2正常)、II型呼衰(PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg)和Ⅲ型呼衰(PaO2正常，PaCO2>50mmHg)。
(4)按病情嚴(yán)重程度：分為輕度、中度和重度呼吸衰竭(附表1)。
表1 呼吸衰竭嚴(yán)重程度的分級(jí)
3. 病因：常見的五類病因如下。
(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ；
(2)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)致呼吸肌疾病；
(3)胸廓疾病 ；
(4)呼吸道疾病 ；
(5)肺血管病變 。
從肺功能障礙分類，又可分為--
(1)引起通氣功能障礙者
①阻塞性通氣功能障礙的病因：如慢支、肺氣腫、支氣管哮喘等。
②限制性通氣功能障礙的病因：如脊柱畸
形、大量胸腔積液、張力性氣胸等。
(2)引起換氣功能障礙的病因：如肺水腫、肺間質(zhì)纖維化、ARDS等。
4.發(fā)病機(jī)理：
(1) 通氣不足 ；
(2) 通氣/血流比例失調(diào)；
(3) 彌散功能障礙；
(4) 氧耗量增加；
(5)肺動(dòng)-靜脈樣分流。
二、慢性呼吸衰竭的診治
(一) 診斷
1. 原發(fā)病的癥狀與體征；
2. 缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)：(1)呼吸困難； (2)紫紺；(3)神經(jīng)精神癥狀；(4)循環(huán)系統(tǒng)癥狀； (5)其他：如肝、腎功能異常、應(yīng)激性潰瘍等。
3. 動(dòng)脈血?dú)夥治觥?br/>
(二)治療
1.原則：保持氣道通暢，糾正缺氧和二氧
化碳潴留，維持生命，為基礎(chǔ)病和誘因
的治療贏得時(shí)間。
2.措施：
(1)通暢氣道：①積極控制感染；②祛痰；
③解痙；④建立人工氣道。
(2)糾正缺氧。
(3)增加肺泡通氣量，減少CO2 潴留：
①呼吸興奮劑的合理應(yīng)用：a)慢性呼衰的
相對(duì)穩(wěn)定期；b)慢性呼衰的急性加重期。
②機(jī)械通氣：a)利與弊；b)呼吸機(jī)的選擇。
③人工氣道的建立。
④機(jī)械通氣與肺段灌洗相結(jié)合。
(4)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：①呼酸；
②呼酸合并代堿；③呼酸合并代酸等。
(5)利尿劑的應(yīng)用。
(6)并發(fā)癥的防治
三、急性呼吸衰竭的診治
(一)呼吸驟停的搶救
1.口對(duì)口人工呼吸
(1)爭分奪秒，現(xiàn)場搶救；
(2)應(yīng)首先清理口腔分泌物，保持氣道通暢；
(3)深呼-快吸-用力吹氣(捏鼻，經(jīng)口)。
2.手控簡易呼吸囊通氣
? (二) ARDS的現(xiàn)代診治
? ARDS是一種以嚴(yán)重低氧血癥和急性進(jìn)行性呼吸窘迫為特征的急性呼吸衰竭綜合征。
? 1.何謂ARDS？
? ARDS是在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等打擊后出現(xiàn)的以肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床特點(diǎn)：嚴(yán)重低氧血癥、呼吸頻速、X線胸片示雙肺斑片狀陰影；病理生理特點(diǎn)：肺內(nèi)分流增加、肺順應(yīng)性下降；病理特點(diǎn)：肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致的廣泛肺水腫、微小肺不張等。
2. ARDS的病因與發(fā)病機(jī)制：
(1) ARDS的病因 ARDS的病因復(fù)雜，有人
將其概括為十類：
① 休克：感染性、心源性、血容量性；
② 創(chuàng)傷：肺部與胸部外傷、肺脂肪栓塞
(長骨骨折后)、淹溺等；
③ 嚴(yán)重感染與膿毒血癥：膿毒癥(Sepsis)、細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、霉菌感染、結(jié)核及其它感染；
④誤吸：胃內(nèi)容物；
⑤ 吸入有害氣體：高濃度氧、氯氣等；
⑥ 藥物：麻醉藥物過量、秋水仙堿、美沙酮等；
⑦ 血液疾�。憾啻未罅枯斞�、彌漫性血管內(nèi)凝
血(DIC)等；
⑧ 代謝性疾�。禾悄虿�、酮癥酸中毒等；
⑨ 婦產(chǎn)科疾病：子癇及子癇前期、羊水栓塞等；
⑩ 其它：急性胰腺炎、結(jié)締組織疾病、體外循 環(huán)、心律轉(zhuǎn)復(fù)后、器官移植術(shù)后等。
ARDS最常見的病因是多發(fā)性創(chuàng)傷和膿毒綜合征(sepsis syndrome)。多發(fā)性創(chuàng)傷時(shí)，約5%～8%發(fā)生ARDS；而膿毒綜合征時(shí)有25%～42%并發(fā)ARDS，如果低血壓持續(xù)存在，ARDS的發(fā)生率還會(huì)增加。膿毒綜合征是指在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)器官灌注不足的表現(xiàn)，如低氧血癥、少尿等。
(2) ARDS的發(fā)病機(jī)理。
頗為復(fù)雜，尚未闡明。全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)可導(dǎo)致 急性肺損傷(ALI)、休克、腎衰和多器官功能衰竭(MOF)等，約有25%的SIRS患者發(fā)生ARDS。
SIRS→器官功能衰竭→MOF是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，肺是這一連串病理過程著最容易受損害的首位靶器官，而MOF則是這一病理過程的嚴(yán)重結(jié)局，ARDS是MOF在肺部的表現(xiàn)。
最近的研究發(fā)現(xiàn),機(jī)體發(fā)生SIRS的同時(shí)，也存在內(nèi)源性抗炎反應(yīng)，即"代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)"。SIRS和CARS作為對(duì)立的力量相互制約。兩者保持平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。SIRS/CARS失衡，則可導(dǎo)致ARDS ......
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