第十七章 肉芽腫性肺部疾病
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《臨床醫(yī)師速成手冊.呼吸內科》
一、結節(jié)病
結節(jié)病(sarcoidosis)，是一種原因未明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病。最常累及的器官是肺，臨床上90%以上有肺的改變，表現(xiàn)為雙側肺門淋巴結腫大和肺部浸潤，其次是皮膚病變、眼病變以及淺表淋巴結、肝、脾、腎、骨髓、神經系統(tǒng)、心臟等，幾乎全身每個臟器均可受累。
細胞免疫功能 和體液免疫功能紊亂，是結節(jié)病的重要發(fā)病基礎，其中肺泡巨噬細胞被激活。免疫功能異常是重要發(fā)病基礎，其中肺泡巨噬細胞被激活，釋放大量的細胞因子，使T淋巴細胞的進一步被激活。免疫功能異常是重要發(fā)病環(huán)節(jié)，表現(xiàn)為外周血淋巴細胞和T淋巴細胞減少，而B淋巴細胞并未增加。皮膚結核菌素反應陰性或減弱，而支氣管肺匯灌洗液(BALF)檢查示輔助T細胞T(TH)功能明顯增強，CD4+細胞顯著增加，CD8+細胞顯著下降，CD4+/CD8+比值明顯升高，提示細胞免疫功能低下，而肺臟局部免疫狀況過強；
血清球蛋白增高，特別是ν球蛋白，其中以IgG增高最為多見，免疫球蛋白隨病變進展而相應增加，提示體液免疫功能增強。結節(jié)病最重要的特征，是非干酪壞死性上皮樣細胞肉芽腫病變的形成。組織活檢是診斷必不可少的手段。本病有自愈傾向，腎上腺皮激素是治療的首選藥物。
【診斷】
1.臨床表現(xiàn)：本病好發(fā)于20～40歲青、中年，兒童和老人亦可累及，女性略多于男性，起病多隱襲。臨床表現(xiàn)可分為3種情況：①無癥狀但有X線胸片或實驗室檢查的異常，肺部病變明顯而一般健康狀況良好，是結節(jié)病的基本特點之一。結節(jié)病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，約50%～60%無癥狀而在健康體檢胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)，胸片多表現(xiàn)為Ⅰ期結節(jié)��；②有呼吸道癥狀，結節(jié)病肺的罹患頻度最高，但缺乏特征性表現(xiàn)，約30%～50%有呼吸道癥狀，一般較輕，干咳較多，患者可有咳嗽，咳少量粘痰，偶可少量咯血。病變發(fā)展為廣泛纖維化時，可有活動后氣急，胸悶，甚至紫紺，可并發(fā)感染、肺氣腫、支氣管擴張、肺源性心臟病等加重病情，廣泛的肺氣腫可并發(fā)自發(fā)性氣胸；③胸外或全身癥狀，結節(jié)病的全身癥狀不典型，可有發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振等，胸外表現(xiàn)則復雜多樣，幾乎累及全身每個系統(tǒng)，最常見的為眼部病變，如虹膜睫狀體炎、結膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經病變和白內障，表現(xiàn)為視物模糊、視力下降、羞明等。皮膚病變也較常見，以皮下結節(jié)、結節(jié)性紅斑多見，結節(jié)性紅斑為早期損害，常提示病變較為良性，并可自愈，也可見凍瘡樣狼瘡、斑疹、丘疹、皮疹，常見于面頸部、肩部或四肢。表淺淋巴結腫大，常是體檢的重要發(fā)現(xiàn)。此外，累及心肌出現(xiàn)心律紊亂、傳導阻滯，甚至心衰、猝死。累及腎臟出現(xiàn)高血鈣、高尿鈣，引起腎臟鈣鹽沉積和腎結石。累及神經系統(tǒng)出現(xiàn)腦神經損害(面神經多見)、神經肌病、顱內占位性病變，可引起尿崩癥。累及關節(jié)、骨骼、肌肉可發(fā)生關節(jié)病、局部腫脹、疼痛。累及消化系統(tǒng)可出現(xiàn)肝或脾臟腫大、肝功能受損，還可有單側或雙側腮腺炎。結節(jié)病可自行消退而又反復發(fā)作，病變纖維化可造成永久性損害。2.X線表現(xiàn)：胸部X線表現(xiàn)是結節(jié)病的診斷要點之一，胸部X線異常常是結節(jié)病的首要表現(xiàn)。
結節(jié)病最易侵犯胸內器官和組織，特別是肺門。根據(jù)胸部X線和疾病的發(fā)展，可分為3期：Ⅰ期：肺門和縱隔淋巴結腫大。淋巴結腫大首先累及支氣管肺淋巴結，其次為氣管、支氣管淋巴結和氣管周圍淋巴結。肺門淋巴結腫大，多為雙側對稱性，邊界清楚，典型者呈“扇貝殼”或“馬鈴薯”樣肺門腫塊，常同時見到右側支氣管旁淋巴結腫大。本期預后良好，絕大部分病例陰影可自行消退，一般需時6個月到2年，80%的病例于1年內消退，肺門淋巴結經反復發(fā)作后雖可縮小，但仍留有重而模糊的陰影，且往往伴有肺間質的改變，這對診斷晚期結節(jié)病有一定參考價值。Ⅱ期：雙側肺門及縱隔淋巴結腫大伴肺部浸潤。早期肺泡炎表現(xiàn)胸片上呈腺泡形成或片狀陰影，類似小葉性肺炎，中期則有肺間質浸潤，表現(xiàn)為肺紋理增重、粗亂，從肺門向外引伸呈串珠樣索條影，也可有肺內多發(fā)結節(jié)，這些結節(jié)的特點是不超過葉間隙。肺內病變可與肺門淋巴結腫大同時出現(xiàn)或在腫大淋巴結消退過程中出現(xiàn)，60%的病變可完全吸收。本期屬于過渡期。Ⅲ期：腫大的肺門淋巴結已完全消失，病變限于肺內，肺纖維化明顯，其中夾有肉芽腫的陰影，表現(xiàn)為病變分布彌散，肺實質雙側呈蜂窩狀陰影，廣泛纖維化，肺門回縮，肺體積縮小或呈棉花團樣浸潤。晚期可見膈肌抬高，肺底或肺尖有多發(fā)肺大泡或囊性支氣管擴張。結節(jié)病胸部X線表現(xiàn)多種多樣，除上述表現(xiàn)外還可有：①胸膜反應，少見。常表現(xiàn)為右側或左側胸腔積液，雙側積液罕見，且不引起大量積液。積液可以是結節(jié)病首先出現(xiàn)，也可在疾病的任一過程中發(fā)生，但多與肺部病變同時存在，化驗為滲出液，以淋巴細胞顯主，大部分在1～2個月內自行消失，不留痕跡，個別有胸膜肥厚。②氣胸、肺內空洞、鈣化或肺不張等。3.胸部CT檢查：CT能較為準確地估計結節(jié)病的類型及肺間質病變的程度和淋巴結腫大的情況。結節(jié)病常見的CT表現(xiàn)為不規(guī)則線狀影(支氣管血管周圍較重)，葉間裂增厚(不廣泛但更不規(guī)則，常伴有肺葉結構的破壞)和結節(jié)影(直徑多小于5mm，可光滑或不規(guī)則，典型表現(xiàn)為圍繞支氣管血管、臟層胸膜下和葉間裂的淋巴管分布)，在肺泡炎階段亦可表現(xiàn)為毛玻璃影。
高分辨薄層CT(HRCT)為肺間質病變的診斷，提供了更為精確的方法。結節(jié)病HRCT可表現(xiàn)為4種類型：小葉中心型、小葉周圍型、泛小葉型和無小葉型。常可見小葉間隙增寬，中間隔增厚，小葉中心型圓型陰影和大的支氣管血管束的增厚。常規(guī)CT對微小結節(jié)和間質浸潤優(yōu)于HRCT，而對細支氣管和間質纖維化則不如HRCT。所以，結節(jié)病時普通胸片、常規(guī)CT和HRCT應聯(lián)合應用，前兩者能顯示整個肺部病變，對顯示不清的病變，對顯示不清的病變則加做HRCT。CT和HRCT還用于結節(jié)病的導向穿刺活檢，為結節(jié)病的定性診斷提供更為可靠的方法。4.磁共振(MR)檢查：磁共振顯像(MRI)已被用于縱隔疾病的診斷，能清楚地顯示淋巴結腫大與周圍器官的關系，并有助于鑒別診斷。MRI能顯示直徑10mm的淋巴結腫大，10mm以下80%～90%為良性，15mm以上70%～80%為惡性，有助于結節(jié)病與其它縱隔惡性腫瘤的鑒別。5.B型超聲波(B超)檢查：B超能顯示縱隔病變情況，有助于縱隔淋巴結腫大的診斷和鑒別診斷，并為導向穿刺診斷提供了極為有用、簡便的方法。6.實驗室檢查：(1)血液檢查，常見的異常包括淋巴細胞減少、血沉加快、血堿性磷酸酸增高、血鈣和尿鈣增加。(2)血清免疫球蛋白增加，類風濕因子10%～47%陽性。(3)血清血管緊張素轉化酶(S-ACE)活性增強。S-ACE是結節(jié)病診斷的重要輔助指標，對結節(jié)病的診斷，尤其是病變活動狀態(tài)的判斷有一定幫助。S-ACE升高，提示結節(jié)病可能存在活動狀態(tài)，S-ACE正常并不能排除結節(jié)病的可能。S-ACE還是判斷結節(jié)病預后和惡化的一個良好指標；糖皮質激素治療，病情好轉則S-ACE降低或恢復正常；停藥后如S-ACE增高則有復發(fā)的可能，提示應恢復糖皮質復激素治療，故也有助于確定治療、考核療效及早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)。(4)可溶性白細胞介素-2受體(SIL-2R)，其測定對結節(jié)病的診斷，有較為重要的價值。IL-2R的表達是機體免疫反應的關鍵環(huán)節(jié)，它不僅出現(xiàn)于細胞膜的表面，亦可存在于細胞培養(yǎng)上清液和血液中，后者稱之為SIL-2R。結節(jié)病者血液或BALF中SIL-2R均升高。SIL-2R均升高。SIL-2R由CD4+細胞分泌，與67Ga肺掃描積分和S-ACE呈明顯正相關。腎上腺皮質激素治療后SIL-2R可下降，故目前認為SIL-2R是反映結節(jié)病活動較為敏感的指標之一，且操作簡便，測定迅速，但其并非結節(jié)病的特異指標。(5)血清溶菌酶(SL)主要存在于單核細胞吞噬系統(tǒng)，結節(jié)病時增高，比S-ACE陽性率高1倍。
結節(jié)病BALF中SL亦升高，且與BALF中的中性粒細胞和淋巴細胞數(shù)呈正相關。治療前SL升高還與肺功能有關，治療后SL下降，彌散功能亦有改善。故認為SL比S-ACE能更敏感地反映結節(jié)病的活動性。7.結核菌素試驗(5TU)陰性或呈極弱反應，發(fā)生率為80%。8.結節(jié)病抗原試驗(Kveim試驗)呈陽性反應。9.活體組織檢查：(1)首先從淺表部位取材，如皮膚結節(jié)、皮疹、淋巴結等，如為陰性可取前斜角肌脂肪墊淋巴結，病理檢查示非干酪性上皮細胞性肉芽腫改變。(2)肺活檢是確診十分重要的手段，可經皮穿刺肺活檢或經纖維支氣管鏡肺活檢或開胸肺活檢，以纖維支氣管鏡肺活檢最常用，多可獲得陽性結果，尤其是肺部X線表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ期的病檢陽性率可達63%～97%，是目前確診最簡便、安全的活檢方法。10.支氣管肺泡灌洗液(BALF)：結節(jié)病患者BALF中IgG、IgA及白蛋白均顯著升高，細胞總數(shù)增多，淋巴細胞的比例與絕對數(shù)亦均升高，特別是T淋巴細胞增多，其中輔助性T細胞(T4)與抑制性T細胞(T8)的比值(T4/T8)較正常人大4～8倍。當T淋巴細胞百分比〉28%或CD4-/CD8+〉3，可作為病變活動期(肺泡炎階段)的指標，對結節(jié)病早期泡炎的診斷和活動性的判斷有幫助。11.肺功能：肺結節(jié)病早期肺功能大多正常，亦可表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，晚期則表現(xiàn)為限制性或混合性通氣功能障礙，且多伴有彌散功能障礙。阻塞性通氣功能障礙可發(fā)生于結節(jié)病的任一個時期。肺功能測定對診斷無幫助，但能協(xié)助判斷病期和考核療效。12.67Ga掃描：此項檢查是目前診斷活動性結節(jié)病較為敏感的指標之一。67Ga能被活化的巨噬細胞和淋巴細胞攝取，故多聚集于炎性肉芽腫代謝活躍和增殖性強的區(qū)域，其聚集程度能反映病變的活動性和范圍，敏感性較高。對胸片表現(xiàn)不明顯的肺野、肺門和縱隔淋巴結病變能顯示，對全身無癥狀的器官亦能顯示放謝性濃聚區(qū)，但特異性不高。1983后Crystal報道，將BALF細胞分類與67Ga掃描結合對結節(jié)病的活動性分級：①如BALF中淋巴細胞〉28%，67Ga掃描陽性，稱為“高強度肺泡炎”，活動性較高，其中85%的病例觀察6個月，肺的通氣(VC，F(xiàn)EV1，TLC)與彌散功能減退；②如淋巴細胞〈28%，67Ga掃描陰性，屬“低強度肺泡炎”，提示低度活動性，觀察6個月90%以上病例病情穩(wěn)定，甚至有一定好轉，而出現(xiàn)上述肺功能減退者不足10%；③如淋巴細胞〉28%，而67Ga掃描陰性或者淋巴細胞〈28%，而 67Ga不能分開掃描陽性，其肺泡炎的活動度指標不一致，基本上與②類似，兩者預后約80%的相同。13.鑒別診斷：(1)肺部淋巴結結核：患者年輕，多在20歲以下，大部分有結核中癥狀，結核菌素試驗陽性，痰中可找到結核桿菌，X線見肺門淋巴結腫大，多為單側，常伴有鈣化，并可見肺部原發(fā)病灶。(2)淋巴瘤：臨床多有高熱，病情較嚴重，淋巴結腫大類似結節(jié)病，但多為單側或雙側不對稱腫大，且多位于中縱隔，肺門淋巴結傾向于與右心緣相融合(結節(jié)病者常與右心緣分離)，常伴有淺表淋巴結腫大或肝脾腫大。(3)中心型肺癌：常表現(xiàn)為肺門腫塊影，多為單側，可通過胸部CT、纖維支氣管鏡和活檢以及痰細胞學檢查進行鑒別。(4)肺門淋巴結轉移癌：除肺門或縱隔淋巴結腫大外，多數(shù)肺內可見原發(fā)灶，但應注意未分化小細胞肺癌。原發(fā)灶可能很小，而肺門淋巴結腫大明顯，但多為單發(fā)，臨床表現(xiàn)為全身情況差，病變發(fā)展快，與結節(jié)病截然不同。(5)非結節(jié)病所致的肉芽腫：如外源性肺泡炎、鈹病、感染性、化學因素所致的肉芽腫，在X線胸片上與結節(jié)病有相似之處，結合臨床資料及有關檢查綜合分析，可以區(qū)別。
【治療】
1.腎上腺糖皮質激素：是治療結節(jié)病的首選藥物。(1)用藥指征：①絕對適應證：眼結節(jié)��；肺部彌漫性結節(jié)病；中樞神經系統(tǒng)結節(jié)�。恍募〗Y節(jié)��；重癥肝損害，脾臟腫大，脾亢；頑固性高血鈣癥。②相對適應征：進行性或有癥狀的肺門結節(jié)病，特別是在6個月內尚未緩解者；破潰的皮膚，尤以顏面部位有皮損者；淋巴結病變；持久性面神經癱瘓；S-ACEA或SL或SIL-2R明顯升高者。總之，病情進展，侵犯主要器官，出現(xiàn)全身或局部癥狀的Ⅱ、Ⅲ期結節(jié)病及胸外結節(jié)病，均為腎上腺糖皮質激素治療的適應征。(2)作用機制：腎上腺糖皮質激素治療結節(jié)病不是破壞肉芽腫結節(jié)，而是防止結節(jié)的發(fā)展，控制結節(jié)病的活動性，防止發(fā)生不可逆病變如纖維化，促進自愈，但對骨的病變無效。(3)用藥方法及療程：目前所用制劑絕大多數(shù)為強的松或強的松龍。①短期療法：強的松每日30mg～60mg，分3次口服，連用1個月，癥狀改善或病灶吸收后，逐漸減量，維持量5mg～10mg，每日1次，療程為半年。②長期療法：口服強的松每日40mg，連用3個月以后，逐漸減量，方法是每日30mg，3個月；每日20mg,3～6個月；每日15mg，3～6個月；每日10mg，3～6個月；每日5mg，6個月。平均療程2年。注意減量至每日15毫克左右以后，進一步減量一定要緩慢，要密切注意肺部病變的復發(fā)傾向。對治療中復發(fā)者，重新加用原始劑量每日40mg，可能達到治療效果，但持續(xù)給藥時間要長，每日可有5mg～10mg，維持1～3年。有的病例甚至需要長期少量給藥。長期應用糖皮激素應嚴密觀察其可能發(fā)生的副作用。③眼結節(jié)病治療：可局部加用0.5%～1.0%糖皮質激素眼藥水或軟膏，同時還應該使用1%的阿托品軟膏擴瞳，以免虹膜粘連。(4)療效觀察：由于糖皮質激素的治療，胸部X線改變早期改善率高，特別是治療后1個月，但若減量過早、過快或停藥過早，則原來已縮小或消失的陰影又可增多或再現(xiàn)。維持治療1年后胸部X線改變進一步改善就較難了。復發(fā)者一般發(fā)生在停藥后3個月內。一般來說，病程在2年以內者肺部陰影容易消退，病程在2年以上者難以消退。糖皮質激素治療起效時間一般是：眼病變7日內，肺門淋巴結腫大7日左右，肺內浸潤性陰影10～14日。(5)用藥注意：對結核菌素反應強陽性或在痰中找到抗酸桿菌，不能否定合并結核菌感染者，為了防止糖皮質激素引起結核病發(fā)病或擴散，可并用異煙肼等抗結核藥。2.羥基保太松：作用與糖皮質激素相似，適用于確診為結節(jié)病病程在1年以內的急性病例，每日400mg，分4次口服，6個月為1個療程。3.氯喹：是一種弱的抑制劑，對肺的慢性纖維化和皮膚粘膜病變有效。常用劑量首劑500mg，每日1次口服，連用2周，繼250mg，每日1次口服，連用6個月。應特別注意其對心臟和眼睛的副作用。4.其它免疫抑制劑：(1)硫唑嘌呤：在應用糖皮質激素發(fā)生并發(fā)癥時可與硫唑嘌呤聯(lián)用，可減少糖皮質激素用量，以減輕其副作用。每日50mg～100mg，口服，3個月為1個療程。(2)氨甲蝶呤：能抑制單核一巨噬細胞的活性，有利于抑制結節(jié)病活動，對肺泡炎和皮膚損害如凍瘡樣狼瘡有效。常用劑量5mg，每周1次口服，3個月為1個療程，每6個月可重復之，注意長期應用可并發(fā)肺纖維化。(3)環(huán)胞菌素A：能抑制TH細胞，減少IL-2的產生和T淋巴細胞繁殖，可能有助于治療。目前應用尚少，有待臨床繼續(xù)觀察。(4)雷公藤：能直接抑制TH細胞功能，從而間接抑制B細胞，并能減少IL-2的產生，達到免疫抑制及直接抗炎的作用，目前尚處于試用階段。5.氨基苯甲酸：是B族維生素制劑，適用于肺纖維化，可與腎上腺糖皮激素合用，防止其副作用。每日3g，分4次口服，連用數(shù)月。6.磷酸制劑：對持久性高尿鈣癥，除應用糖皮質激素外還應給予低鈣飲食，口服與鈣合的藥物如磷酸制劑以減少鈣的吸收。維生素D禁用。7.免疫增強劑：加左旋咪唑、轉移因子、胸腺肽或卡介苗等，有一定療效。
【預后】結節(jié)病為一自限性疾病，大多預后良好，有自然緩解的趨勢。其轉歸可分以下3種：1.自愈：據(jù)文獻報告，Ⅰ期患者，90%可自行消退，其中80%于1年內肺門淋巴結腫大自行消退，10%轉為慢性。Ⅱ期患者，肺內病變60%可自然吸收。2.靜止：病變發(fā)展到一定階段后靜止。3.進行性發(fā)展：出現(xiàn)明顯的肺纖維化，造成嚴重的功能障礙，甚至死亡，死亡率為5%～10%。Ⅱ、Ⅲ期患者肺內病變20%呈進行性惡化。二、韋格肉芽腫韋格肉芽腫(Wegener granulomatosis,WG)，又稱壞死性肉芽腫血管炎。是以上、下呼吸道肉芽腫，腎小球局灶、彌漫性腎炎、廣泛壞死性血管炎三聯(lián)征為特征的疾病。根據(jù)其受損臟器范圍，分為周身(經典)型和局限型。前者有典型的三聯(lián)征，后者病變僅限于上、下呼吸道，而無腎臟和周身表現(xiàn)，此型多見。本病病因尚未闡明，可能系未知抗原引起的變態(tài)反應。
基本病理改變?yōu)閴乃佬匝苎祝奂靶用}和小靜脈，血管壁壞死，淋巴細胞、嗜酸粒細胞和嗜中性粒細胞浸潤。肉芽腫內可見上皮樣細胞和多核巨細胞，中心部壞死。上呼吸道多早期受累，發(fā)生壞死性潰瘍，肺內形成結節(jié)病灶、實變和空洞，腎臟呈壞死性腎小球腎炎，導致腎功能衰竭。此外，可侵犯全身各系統(tǒng)，如眼、耳、皮膚、關節(jié)、肌肉、中樞和周圍神經系統(tǒng)。
【診斷】1.臨床表現(xiàn)：本病發(fā)病年齡20～75歲，平均40歲，男性多見。起病隱襲，首先有上呼吸道癥狀，繼而出現(xiàn)肺部陰影，也可有肺外表現(xiàn)。全身癥狀有持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱、不適感、乏力、食欲不振、消瘦等。上呼吸道癥狀為本病首發(fā)和主要的癥狀，占90%，表現(xiàn)為鼻分泌物多、鼻出血、鼻塞、口咽部潰瘍，副鼻竇粘膜壞死與骨質破壞，形成鞍鼻。出現(xiàn)下呼吸道癥狀占60%，肺部受累程度與臨床表現(xiàn)不相稱，可有難以控制的咳嗽、咯血，多為血痰，胸痛，氣短。肺外表現(xiàn)也以上呼吸道最先受累。根據(jù)其受累臟器不同臨床表現(xiàn)各異。腎臟受損見于所有病例，尿中出現(xiàn)蛋白，紅、白細胞，管型，膿細胞，并迅速發(fā)展為腎功能衰竭；皮疹多呈對稱性，可有壞死性膿皮病樣損傷、潰瘍等；眼部可出現(xiàn)眼球突出、視力障礙、角膜潰瘍、結膜炎等；還可有耳漏、耳聾、肌肉疼痛、無力、關節(jié)痛、多發(fā)性神經炎、面癱、顱內出血、脾大、便血及心肌炎、心律失常等。2.X線檢查：X線所見病灶的消散與擴大，可同時在肺野內出現(xiàn)。其特征如下：(1)多樣性：病灶呈絮狀、粟粒狀、結節(jié)狀。有的為圓形塊影，直徑2cm～3cm，大者可達9cm～10cm，邊緣較清楚。(2)多發(fā)性：肺野多處可同時或先后出現(xiàn)病灶，以中、下野較多，常侵及雙側，可并發(fā)肺不張、氣胸、胸膜積液或胸膜增厚。(3)多變性：浸潤病變可為短暫、游走，短期內一處病變消散或縮小，另外出現(xiàn)新病灶或原有病灶增大。(4)空洞形成：結節(jié)內可形成空洞，單腔或多腔，洞壁不規(guī)則，可有液平面，治療后可以消失�？斩闯Ｔ缙谛纬伞＊�3.實驗室檢查：無特異性改變。可有血白細胞總數(shù)增加，超過15×109/L(15000/mm3)，有肺部損害者嗜酸粒細胞常明顯增高，晚期常有中度貧血。可有血沉增快，類風濕因子陽性，占50%～60%，免疫球蛋白尤其是IgA可顯著增高。累及腎臟時可有蛋白質、血尿、管型尿和腎功能損害。4.肺功能：可有肺活量及肺總量減少，殘氣量/肺總量升高。第一秒時間肺活量百分比及最大呼氣中期流速均降低，彌散功能下降。5.組織學檢查：口、咽、鼻、肺、腎活檢，可以確診。1次活檢陰性不能否定診斷，反復多部位活檢可以提高診斷陽性率。組織學診斷依據(jù)：(1)血管炎伴有血管壁壞死。(2)壞死性肉芽腫，含巨噬細胞、淋巴細胞浸潤。6.鑒別診斷：本病診斷不易。臨床上常易誤診。特別要注意與以下疾病鑒別：(1)肺結核：雖有肉芽腫組織反應，但與本病在臨床表現(xiàn)和病理改變有所不同。(2)淋巴瘤樣肉芽腫：可多個臟器受累，但上呼吸道病變少見，活檢見典型的淋巴細胞樣及漿細胞浸潤。(3)結節(jié)性多動脈炎：臨床上有高血壓，腹部癥狀，皮損常表現(xiàn)為網(wǎng)狀青斑，呼吸道常不受累。X線肺部病灶較固定，主要累及小和中等大的肌型小動脈，無肉芽腫炎癥。
【治療】多發(fā)性進行性疾病，多用細胞毒制劑，環(huán)磷酰胺為本病的首選藥物。對活動性炎病，為使癥狀暫時緩解，糖皮質激素可作輔助治療。1.環(huán)磷酰胺：每日每公斤體重1mg～2mg，口服。暴發(fā)病例，開始以每日每公斤體重4mg～5mg，靜脈注射，3～5日后改為口服，并減少劑量。在用藥數(shù)周后病情緩解，每2～3個月減少為每日量25mg，保持血白細胞總數(shù)3.5×109/L(3500/mm3)以上，小劑量維持至少1年。對不能耐受環(huán)磷酰胺者可改用硫嘌呤治療。2.腎上腺糖皮質激素：強的松每日1mg/kg，常與細胞制劑聯(lián)合應用。持續(xù)用藥2～4周，療效出現(xiàn)后隔日口服并逐漸減量至每日20mg以下，維持6個月。3.局部放療：鼻、咽、口腔等處肉芽腫，亦可加用局部放射治療，療效亦十分肯定。4.支持治療：改善全身癥狀。有繼發(fā)感染時用抗生素。5.其它：對遺留腎功能不全者，可進行血液透析或腎臟移植。附韋格肉芽腫藥物治療方案如下：首選方案1.進展迅速的全身型病例：環(huán)磷酰胺每日每公斤體重2mg，口服(必要時靜注數(shù)日)至病情緩解后1年，每2～3個月減量25mg，逐漸停用。強的松每日每公斤體重1mg，口服2～4周后，隔日口服6～12個月，再逐漸減量至最后停藥。
2.進展較快的病例：強的松每日60mg�？诜�，7～10日后漸減量至每日40mg，再給環(huán)磷酰胺每日每公斤體重2mg，早晨頓服。將強的松減至維持量隔日40mg，并逐漸停藥，而環(huán)磷酰胺繼續(xù)使用。病變停止活動后1年，停用環(huán)磷酰胺。3.病程較緩慢的病例：開始即給環(huán)磷酰胺每日每公斤體重2mg，不并用腎上腺糖皮質激素。
4.可代用的其它藥物：硫唑嘌呤：每日每公斤體重2mg，口服。苯丁酸氯芥：每日4～6mg，口服。
【預后】
WG不治療，平均生存期僅5個月。局限型，預后良好，肉芽腫可殘留瘢痕而愈合，其生存期較長。全身型，尤其是腎損害者，95%以上經治療后可獲得長期緩解。WG可因病毒或細菌感染而復發(fā)，在化學藥物治療減量時尤應注意。死亡原因絕大多數(shù)為肺、腎功能衰竭及繼發(fā)感染。三、壞死性結節(jié)病樣肉芽腫病壞死性結節(jié)病肉芽腫病(necrotosing sarcoid granulomatosis,NSG)，是一種罕見的肉芽腫性血管炎。病因不明，可能系變態(tài)反應所致。病理組織學上表現(xiàn)為，結節(jié)樣肉芽腫侵及肺動脈及靜脈導致血管阻塞，使遠端組織壞死，有的血管壁代之以節(jié)段性巨細胞肉芽腫。
【診斷】1.臨床表現(xiàn)：本病多見于青、中年，男女發(fā)病率相等。全身癥狀有發(fā)熱、盜汗、乏力、不適。呼吸道癥狀為咳嗽、胸痛、呼吸困難。個別可無任何癥狀。2.X線檢查：多發(fā)性結節(jié)從粟粒樣到大的團塊狀，也可為不規(guī)則浸潤病變。3.肺組織活檢：經纖維支氣管鏡肺活檢或開胸肺活檢可以明確診斷。4.鑒別診斷：結節(jié)病與NSG不同之處，是沒有嚴重的動脈炎。
【治療】
糖皮質激素對本病治療有效。
【預后】預后較好，但常易復發(fā)。四、淋巴瘤樣肉芽腫淋巴瘤樣肉芽腫(lymphomatoid granulomatosis,LG)，是伴有肉芽腫反應的血管炎。受侵組織中有異型淋巴樣細胞，及漿細胞樣的以血管為中心的血管破壞性浸潤，常發(fā)生梗塞樣壞死。病變原發(fā)于肺部，但可侵及皮膚、腎臟及中樞神經系統(tǒng)和末梢神經，上呼吸道很少侵犯。
【診斷】1.臨床表現(xiàn)：多見于中年人，男女發(fā)病率相同。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、不適、肌肉痛和消瘦、咳嗽、咳痰、胸痛、氣短、呼吸困難。當累及皮膚、腎臟和中樞神經系統(tǒng)時，可出現(xiàn)相應的癥狀，但腎功能衰竭不常見。2.X線檢查：早期為兩下肺野尤其外帶有邊緣模糊云絮狀陰影，似支氣管肺炎；病變進展，可見散發(fā)的結節(jié)狀陰影，類似轉移性肺癌。病灶大小不同，50%可出現(xiàn)空洞，病變出現(xiàn)和消散均塊，胸腔積液少見，無支氣管淋巴結腫大。3.組織學檢查：皮膚、肺活檢有特征性病理變化，可以確診。4.鑒別診斷：(1)韋格肉芽腫：常伴上呼吸道病變；皮膚損害形成潰瘍，不會自愈；腎臟改變?yōu)榫衷钚曰驈浡孕∏蚰I炎，并可演變?yōu)槟I功能衰竭，治療效果好。活檢所見浸潤細胞不同。(2)惡性淋巴瘤：常有淺表淋巴結，肺門淋巴結和肝、脾腫大，組織學上無正常炎癥細胞變化。(3)良性淋巴細胞性血管炎及肉芽腫病：偶有皮疹，病理為成熟淋巴細胞和漿細胞的結節(jié)性集聚，血中免疫球蛋白升高，細胞免疫不受損害。對苯丁酸氮芥有良好治療反應。
【治療】早期，僅侵犯肺部和皮膚時，環(huán)磷酰胺治療有效。病情迅速惡化者開始用環(huán)磷酰胺每日每公斤體重2mg～3mg，靜注，數(shù)日后改為口服，每日每公斤體重1mg～2mg。本病25%以上最終將出現(xiàn)明顯的淋巴增生性惡性病變，應予以與淋巴瘤相同的聯(lián)合化療。
【預后】本病預后不佳。10%可發(fā)展為惡性淋巴瘤。死亡率較高，死亡原因多為呼吸衰竭。五、支氣管中心性肉芽腫病支氣管中心性肉芽腫病(bronchocentric granulomatosis,BG),是支氣管樹形成潰瘍及肉芽腫浸潤的病變。血管損傷僅偶然發(fā)生。病因未明，主要累及氣管，很少侵犯肺外臟器。其病理變化主要表現(xiàn)為小支氣管及細支氣管腔內充滿于酪樣物質，在壞死性肉芽腫周圍環(huán)繞上皮樣細胞。病灶呈向心性，細胞性反應在哮喘者以嗜酸粒細胞為主，而在非哮喘者以漿細胞為主�？捎兄夤苘浌瞧茐募拔�，大支氣管內有粘液栓子存在。
【診斷】
1.臨床表現(xiàn)：臨床上根據(jù)有無并發(fā)支氣管哮喘，分為以下兩型：
(1)并發(fā)哮喘型：發(fā)病年齡通常較輕，有無法預測的哮喘發(fā)作和膿性分泌物、咳嗽、遷徙性胸痛及反復發(fā)作的肺炎。(2)非哮喘型：發(fā)病年齡較大，大多表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咯血、乏力及發(fā)熱。BG患者肺和全身癥狀，較其它肉芽腫病為輕，有的可無癥狀，更不發(fā)熱。2.X線檢查：多變�？梢娨粋然騼蓚刃詳�(shù)月到數(shù)年的遷徙性肺葉及肺段實質性浸潤病變及不張；不規(guī)則塊狀、線狀陰影及異常支氣管陰影，可見空洞或明顯的支氣管擴張，肺段支氣管阻塞及肺不張。病變多在一側肺上葉。3.實驗室檢查：并發(fā)哮喘者常有嗜酸粒細胞增多，在支氣管粘液檢查中常有不致病的真菌。
血清學檢查可測出煙曲霉或白色念珠菌的血清沉淀素。非哮喘型者嗜酸粒細胞不增多，支氣管粘液痰檢中未見真菌。4.肺活檢：可以確診。
【治療】腎上腺糖皮質激素治療效果良好。
【預后】預后較好，但�？蓮桶l(fā)。六、過敏性血管炎性肉芽腫病過敏性血管炎性肉芽腫病(allergic angitis and granulomatosis)是一種系統(tǒng)性血管病，屬于風濕病血管炎范圍，比較少見。主要侵犯小動脈和小靜脈，常見于細小動脈，并可累及各種器官和臟器。病因未明，免疫功能失調在發(fā)病中起重要作用，部分患者有特應性反應史，或對外環(huán)境存在的抗原有異常反應。在適當條件下，某些伴有嗜酸粒細胞免疫反應的感染如腸道蛔蟲癥、吸入性放線菌病，可能觸發(fā)本病發(fā)生�？乖贵w反應，免疫復合物出現(xiàn)。對多種抗原蛋白反應性增高，以及IgE的介導使人體產生血管活性物質增多，導致血管炎。急性期表現(xiàn)為節(jié)段性類纖維蛋白壞死，伴血管及血管周圍以嗜酸粒細胞為主的白細胞浸潤，可發(fā)生全層血管炎、小血管瘤及血栓形成。肉芽腫一般位于小血管或小血管旁。其典型的病理學表現(xiàn)為組織嗜酸粒細胞浸潤，血管外肉芽腫和壞死性血管炎。這些變化可局限于某一組織，亦可廣泛、孤立或混合存在，但無論暫時或間斷，這些病理改變不會共同存在。糖上質激素治療有效。
【診斷】1.臨床表現(xiàn)：患病年齡10～70歲，男多于女。起病隱襲。主要表現(xiàn)為呼吸道病變，肺內浸潤，末稍神經病，皮膚損傷，并可累及心、腎、消化道等多系統(tǒng)。臨床上首先出現(xiàn)上呼吸道癥狀，大多數(shù)病人有支氣管哮喘(約占82%)或過敏性鼻炎和多發(fā)性鼻息肉，88%的病人有慢性副鼻竇炎，但無骨質破壞。支氣管哮喘為其主要表現(xiàn)，與血管炎活動時間無明顯關聯(lián)，哮喘可先于或同時與血管炎活動時間無明顯關聯(lián)，哮喘可先于或同時與血管炎出現(xiàn)，但兩者相距越短，預后越差。其次為多系統(tǒng)受損，以神經、肌肉及皮膚受損為主，約占80%以上，多表現(xiàn)為多發(fā)性單神經炎、皮膚紅斑、紫癜、皮下結節(jié)、肌痛、肌萎縮、頑固性腹痛、腹瀉、血便、肝臟腫大、持續(xù)性蛋白尿。4.9%的病人有輕至中度腎臟損害，9%的病人發(fā)生腎功能衰竭。
此外，還可有胸水、高血壓、心力衰竭、心包炎等表現(xiàn)。2.X線檢查：本病X線表現(xiàn)多種多樣。72%有肺浸潤改變，結節(jié)影可以融合，但空洞少見。少數(shù)病例可累及肺門淋巴結，胸水少見。3.實驗室檢查：末檢查白細胞總數(shù)輕至中度升高。尿蛋白陽性，尿中少量紅、白細胞。特征改變?yōu)楦呤人崃＜毎Y，可達80%陽性，其嗜酸粒細胞絕對計數(shù)在5×109/L以上。4.活組織檢查：有助于診斷。但單次組織活檢可能看不到病變全貌。5.鑒別診斷：(1)結節(jié)性多動脈炎：病變廣泛，可累及機體的任何部位，但肺部常除外。病因大多不明，少數(shù)由乙型肝炎病毒的抗原引起。病變以侵犯中、小動脈為主，但不累及毛細血管。在臨床及病理與過敏性血管炎性肉芽腫病有重疊，但前者早期以多發(fā)肌痛和關節(jié)炎為主要表現(xiàn)，HBsAg陽性可在10%～54%甚至71%的患者中檢出，主要死于腎功能衰竭。后者女性患病多于前者，皮膚損傷多于前者，腎臟受損輕微，主要死因為心力衰竭，且很少發(fā)生HBsAg陽性。(2)韋格肉芽腫：兩者均為壞死性肉芽腫性血管炎，均累及上呼吸道，但韋格肉芽腫以鼻痛、潰瘍壞死性病變?yōu)橹�，肺內浸潤易形成空洞，腎臟損害重于過敏性血管炎性肉芽腫病。后者主要表現(xiàn)為過敏性鼻炎、鼻息肉，肺空洞少見，腎功能不全也少見。(3)肺嗜酸粒細胞增多癥：是一組常見疾病。有肺部嗜酸粒細胞增多性浸潤，血液中亦有嗜酸粒細胞增多。臨床可有咳嗽、哮喘，X線為片狀、云霧狀的散在或游走性浸潤。但無本病組織病理學改變，如壞死性血管炎和血管外肉芽腫。附1990年美國診斷標準：1.哮喘。2.嗜酸粒細胞增高〉10%。
3.單發(fā)性或多發(fā)性神經炎。4.非固定性肺內浸潤。5.副鼻竇炎。6.血管外嗜酸粒細胞浸潤。凡具備6項中4項或更多，可考慮此病，其敏感性達85%，特異性99.7%。本病診斷應重視臨床，而不過分強調病理學方面的變化。
【治療】
本病對糖皮質激素反應良好，其過敏癥狀和嗜酸粒細胞增多很快改善，血管炎很快緩解。1.腎上腺糖皮質激素：為首選藥物。強的松每日30mg～60mg，口服，重癥患者可予甲基強的松龍沖擊治療3日。是否早欺減量取決于全身癥狀及心、腎功能改善情況。多發(fā)性單神經炎對治療反應好，糖皮質激素應在神經損傷停止時減量。2.免疫抑制劑：部分病人需用免疫抑制劑治療，可選用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤，或與糖皮質激素聯(lián)合應用。對大劑量糖皮質激素反應不好的病人，應早期加用環(huán)磷酰胺，且療程不少于1年。注意用藥中，應密切觀察撤糖皮質激素后反應，對癥狀復發(fā)者更應早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。
【預后】
本病存活期6個月～15年，平均4～6年。5年生存率為62%。其主要死亡原因為心力衰竭。
七、肺嗜酸粒細胞肉芽腫肺嗜酸粒細胞肉芽腫(pulmonary eosinophilic granulomatosis)屬組織細胞增生癥。病因不明。病變可發(fā)生于任何臟器，但常累及肺和骨骼。病理改變屬于肉芽腫性纖維化，以肺泡壁及支氣管的組織細胞為主體，伴有嗜酸粒細胞、巨噬細胞的浸潤。有時還有廣泛的動脈內膜炎。
【診斷】1.臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于20歲左右，男性多見，起病隱襲。全身癥狀有發(fā)熱、體重減輕、乏力等。20%的患者無癥狀，在常規(guī)胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。呼吸道癥狀有干咳、胸痛、呼吸困難，可有自發(fā)性氣胸發(fā)生，偶見杵狀指(趾)。2.X線檢查：臨床癥狀輕微，X線表現(xiàn)明顯，為本病的特征之一。X線表現(xiàn)為雙側彌漫性結節(jié)狀陰影和直徑2mm～20mm的透光區(qū)，有明顯的厚壁，以上肺野為多。隨著疾病的進展，肺部的浸潤變?yōu)榫W(wǎng)織節(jié)狀，進一步呈囊泡狀，最后呈粗的破壞性蜂窩狀陰影。所有病例的肺部病變呈雙側彌漫性，但不對稱。肺部維持正常肺容積的時間較其它間質性、限制性病變的時間為長�？砂橛凶园l(fā)性氣胸。當侵犯骨骼時可產生單發(fā)或多發(fā)的骨囊性病變，骨骼與肺臟病變可同時存在。3.實驗室檢查：無異常。周圍血液中嗜酸粒細胞可不增加。4.肺功能：為進行性限制性通氣障礙和彌散功能障礙。肺功能改變與X線所見程度較輕不相符合。5.肺組織活檢：是確診的唯一方法。表現(xiàn)為肺間質內有局灶性肉芽腫病變，由組織細胞及嗜酸粒細胞組成。
【治療】腎上腺糖皮質激素為首選藥物。1.治療適應征：(1)患者有中等甚至嚴重的癥狀，如咳嗽、呼吸困難、體重減輕、發(fā)熱、乏力等。(2)患者癥狀很少，只有明顯的肺功能損害，表現(xiàn)為下列情況之一：①肺活量〈70%預計值；
②肺泡一動脈血氧分壓差〉4.67kPa(35mmHg);③彌散量〈70%預計值。(3)臨床癥狀、X線與肺功能惡化，提示病變活動。
(4)對從未治療過或曾一度治療有效的患者。2.標準治療方案：首選上腎上腺糖皮質激素。初次用強的松治療的劑量為每公斤體重1mg(最高不得超過每日80mg)，連續(xù)用6～8周，其后即逐漸減至隔日用15mg的維持量，持續(xù)3個月。
結束時根據(jù)臨床情況評價，如獲明顯改善，則再繼續(xù)隔日強的松10mg～15mg，6～9個月后停藥。若病人無明顯改善或病變仍在發(fā)展，即停用強的松，改用下列備用治療。倘出現(xiàn)糖皮質激素的副作用不能耐受，即在早期亦應停藥。3.備用治療：在強的松治療無效時使用，但應非常慎重。(1)青霉胺：每日750mg～1000mg，療效待進一步驗證。(2)長春新堿及其它細胞毒免疫抑制劑：對一些病例有效，但毒性大。
【預后】本病一般屬良性過程，自發(fā)緩解的機率較高，發(fā)病率居中，病死率較低。多數(shù)病人無癥狀，其中有的長期穩(wěn)定甚至完全吸收。有癥狀的病人亦可長期穩(wěn)定或自行緩解。但有少數(shù)病人發(fā) 展為進行性肺纖維化，最終呼吸衰竭。病變廣泛，有全身癥狀和反復發(fā)生自發(fā)性氣胸者，預 后不良，尤其是小兒和老人。死亡原因主要為肺源性心臟病和(或)呼吸衰竭。, http://www.www.srpcoatings.com
結節(jié)病(sarcoidosis)，是一種原因未明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病。最常累及的器官是肺，臨床上90%以上有肺的改變，表現(xiàn)為雙側肺門淋巴結腫大和肺部浸潤，其次是皮膚病變、眼病變以及淺表淋巴結、肝、脾、腎、骨髓、神經系統(tǒng)、心臟等，幾乎全身每個臟器均可受累。
細胞免疫功能 和體液免疫功能紊亂，是結節(jié)病的重要發(fā)病基礎，其中肺泡巨噬細胞被激活。免疫功能異常是重要發(fā)病基礎，其中肺泡巨噬細胞被激活，釋放大量的細胞因子，使T淋巴細胞的進一步被激活。免疫功能異常是重要發(fā)病環(huán)節(jié)，表現(xiàn)為外周血淋巴細胞和T淋巴細胞減少，而B淋巴細胞并未增加。皮膚結核菌素反應陰性或減弱，而支氣管肺匯灌洗液(BALF)檢查示輔助T細胞T(TH)功能明顯增強，CD4+細胞顯著增加，CD8+細胞顯著下降，CD4+/CD8+比值明顯升高，提示細胞免疫功能低下，而肺臟局部免疫狀況過強；
血清球蛋白增高，特別是ν球蛋白，其中以IgG增高最為多見，免疫球蛋白隨病變進展而相應增加，提示體液免疫功能增強。結節(jié)病最重要的特征，是非干酪壞死性上皮樣細胞肉芽腫病變的形成。組織活檢是診斷必不可少的手段。本病有自愈傾向，腎上腺皮激素是治療的首選藥物。
【診斷】
1.臨床表現(xiàn)：本病好發(fā)于20～40歲青、中年，兒童和老人亦可累及，女性略多于男性，起病多隱襲。臨床表現(xiàn)可分為3種情況：①無癥狀但有X線胸片或實驗室檢查的異常，肺部病變明顯而一般健康狀況良好，是結節(jié)病的基本特點之一。結節(jié)病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，約50%～60%無癥狀而在健康體檢胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)，胸片多表現(xiàn)為Ⅰ期結節(jié)��；②有呼吸道癥狀，結節(jié)病肺的罹患頻度最高，但缺乏特征性表現(xiàn)，約30%～50%有呼吸道癥狀，一般較輕，干咳較多，患者可有咳嗽，咳少量粘痰，偶可少量咯血。病變發(fā)展為廣泛纖維化時，可有活動后氣急，胸悶，甚至紫紺，可并發(fā)感染、肺氣腫、支氣管擴張、肺源性心臟病等加重病情，廣泛的肺氣腫可并發(fā)自發(fā)性氣胸；③胸外或全身癥狀，結節(jié)病的全身癥狀不典型，可有發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振等，胸外表現(xiàn)則復雜多樣，幾乎累及全身每個系統(tǒng)，最常見的為眼部病變，如虹膜睫狀體炎、結膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經病變和白內障，表現(xiàn)為視物模糊、視力下降、羞明等。皮膚病變也較常見，以皮下結節(jié)、結節(jié)性紅斑多見，結節(jié)性紅斑為早期損害，常提示病變較為良性，并可自愈，也可見凍瘡樣狼瘡、斑疹、丘疹、皮疹，常見于面頸部、肩部或四肢。表淺淋巴結腫大，常是體檢的重要發(fā)現(xiàn)。此外，累及心肌出現(xiàn)心律紊亂、傳導阻滯，甚至心衰、猝死。累及腎臟出現(xiàn)高血鈣、高尿鈣，引起腎臟鈣鹽沉積和腎結石。累及神經系統(tǒng)出現(xiàn)腦神經損害(面神經多見)、神經肌病、顱內占位性病變，可引起尿崩癥。累及關節(jié)、骨骼、肌肉可發(fā)生關節(jié)病、局部腫脹、疼痛。累及消化系統(tǒng)可出現(xiàn)肝或脾臟腫大、肝功能受損，還可有單側或雙側腮腺炎。結節(jié)病可自行消退而又反復發(fā)作，病變纖維化可造成永久性損害。2.X線表現(xiàn)：胸部X線表現(xiàn)是結節(jié)病的診斷要點之一，胸部X線異常常是結節(jié)病的首要表現(xiàn)。
結節(jié)病最易侵犯胸內器官和組織，特別是肺門。根據(jù)胸部X線和疾病的發(fā)展，可分為3期：Ⅰ期：肺門和縱隔淋巴結腫大。淋巴結腫大首先累及支氣管肺淋巴結，其次為氣管、支氣管淋巴結和氣管周圍淋巴結。肺門淋巴結腫大，多為雙側對稱性，邊界清楚，典型者呈“扇貝殼”或“馬鈴薯”樣肺門腫塊，常同時見到右側支氣管旁淋巴結腫大。本期預后良好，絕大部分病例陰影可自行消退，一般需時6個月到2年，80%的病例于1年內消退，肺門淋巴結經反復發(fā)作后雖可縮小，但仍留有重而模糊的陰影，且往往伴有肺間質的改變，這對診斷晚期結節(jié)病有一定參考價值。Ⅱ期：雙側肺門及縱隔淋巴結腫大伴肺部浸潤。早期肺泡炎表現(xiàn)胸片上呈腺泡形成或片狀陰影，類似小葉性肺炎，中期則有肺間質浸潤，表現(xiàn)為肺紋理增重、粗亂，從肺門向外引伸呈串珠樣索條影，也可有肺內多發(fā)結節(jié)，這些結節(jié)的特點是不超過葉間隙。肺內病變可與肺門淋巴結腫大同時出現(xiàn)或在腫大淋巴結消退過程中出現(xiàn)，60%的病變可完全吸收。本期屬于過渡期。Ⅲ期：腫大的肺門淋巴結已完全消失，病變限于肺內，肺纖維化明顯，其中夾有肉芽腫的陰影，表現(xiàn)為病變分布彌散，肺實質雙側呈蜂窩狀陰影，廣泛纖維化，肺門回縮，肺體積縮小或呈棉花團樣浸潤。晚期可見膈肌抬高，肺底或肺尖有多發(fā)肺大泡或囊性支氣管擴張。結節(jié)病胸部X線表現(xiàn)多種多樣，除上述表現(xiàn)外還可有：①胸膜反應，少見。常表現(xiàn)為右側或左側胸腔積液，雙側積液罕見，且不引起大量積液。積液可以是結節(jié)病首先出現(xiàn)，也可在疾病的任一過程中發(fā)生，但多與肺部病變同時存在，化驗為滲出液，以淋巴細胞顯主，大部分在1～2個月內自行消失，不留痕跡，個別有胸膜肥厚。②氣胸、肺內空洞、鈣化或肺不張等。3.胸部CT檢查：CT能較為準確地估計結節(jié)病的類型及肺間質病變的程度和淋巴結腫大的情況。結節(jié)病常見的CT表現(xiàn)為不規(guī)則線狀影(支氣管血管周圍較重)，葉間裂增厚(不廣泛但更不規(guī)則，常伴有肺葉結構的破壞)和結節(jié)影(直徑多小于5mm，可光滑或不規(guī)則，典型表現(xiàn)為圍繞支氣管血管、臟層胸膜下和葉間裂的淋巴管分布)，在肺泡炎階段亦可表現(xiàn)為毛玻璃影。
高分辨薄層CT(HRCT)為肺間質病變的診斷，提供了更為精確的方法。結節(jié)病HRCT可表現(xiàn)為4種類型：小葉中心型、小葉周圍型、泛小葉型和無小葉型。常可見小葉間隙增寬，中間隔增厚，小葉中心型圓型陰影和大的支氣管血管束的增厚。常規(guī)CT對微小結節(jié)和間質浸潤優(yōu)于HRCT，而對細支氣管和間質纖維化則不如HRCT。所以，結節(jié)病時普通胸片、常規(guī)CT和HRCT應聯(lián)合應用，前兩者能顯示整個肺部病變，對顯示不清的病變，對顯示不清的病變則加做HRCT。CT和HRCT還用于結節(jié)病的導向穿刺活檢，為結節(jié)病的定性診斷提供更為可靠的方法。4.磁共振(MR)檢查：磁共振顯像(MRI)已被用于縱隔疾病的診斷，能清楚地顯示淋巴結腫大與周圍器官的關系，并有助于鑒別診斷。MRI能顯示直徑10mm的淋巴結腫大，10mm以下80%～90%為良性，15mm以上70%～80%為惡性，有助于結節(jié)病與其它縱隔惡性腫瘤的鑒別。5.B型超聲波(B超)檢查：B超能顯示縱隔病變情況，有助于縱隔淋巴結腫大的診斷和鑒別診斷，并為導向穿刺診斷提供了極為有用、簡便的方法。6.實驗室檢查：(1)血液檢查，常見的異常包括淋巴細胞減少、血沉加快、血堿性磷酸酸增高、血鈣和尿鈣增加。(2)血清免疫球蛋白增加，類風濕因子10%～47%陽性。(3)血清血管緊張素轉化酶(S-ACE)活性增強。S-ACE是結節(jié)病診斷的重要輔助指標，對結節(jié)病的診斷，尤其是病變活動狀態(tài)的判斷有一定幫助。S-ACE升高，提示結節(jié)病可能存在活動狀態(tài)，S-ACE正常并不能排除結節(jié)病的可能。S-ACE還是判斷結節(jié)病預后和惡化的一個良好指標；糖皮質激素治療，病情好轉則S-ACE降低或恢復正常；停藥后如S-ACE增高則有復發(fā)的可能，提示應恢復糖皮質復激素治療，故也有助于確定治療、考核療效及早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)。(4)可溶性白細胞介素-2受體(SIL-2R)，其測定對結節(jié)病的診斷，有較為重要的價值。IL-2R的表達是機體免疫反應的關鍵環(huán)節(jié)，它不僅出現(xiàn)于細胞膜的表面，亦可存在于細胞培養(yǎng)上清液和血液中，后者稱之為SIL-2R。結節(jié)病者血液或BALF中SIL-2R均升高。SIL-2R均升高。SIL-2R由CD4+細胞分泌，與67Ga肺掃描積分和S-ACE呈明顯正相關。腎上腺皮質激素治療后SIL-2R可下降，故目前認為SIL-2R是反映結節(jié)病活動較為敏感的指標之一，且操作簡便，測定迅速，但其并非結節(jié)病的特異指標。(5)血清溶菌酶(SL)主要存在于單核細胞吞噬系統(tǒng)，結節(jié)病時增高，比S-ACE陽性率高1倍。
結節(jié)病BALF中SL亦升高，且與BALF中的中性粒細胞和淋巴細胞數(shù)呈正相關。治療前SL升高還與肺功能有關，治療后SL下降，彌散功能亦有改善。故認為SL比S-ACE能更敏感地反映結節(jié)病的活動性。7.結核菌素試驗(5TU)陰性或呈極弱反應，發(fā)生率為80%。8.結節(jié)病抗原試驗(Kveim試驗)呈陽性反應。9.活體組織檢查：(1)首先從淺表部位取材，如皮膚結節(jié)、皮疹、淋巴結等，如為陰性可取前斜角肌脂肪墊淋巴結，病理檢查示非干酪性上皮細胞性肉芽腫改變。(2)肺活檢是確診十分重要的手段，可經皮穿刺肺活檢或經纖維支氣管鏡肺活檢或開胸肺活檢，以纖維支氣管鏡肺活檢最常用，多可獲得陽性結果，尤其是肺部X線表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ期的病檢陽性率可達63%～97%，是目前確診最簡便、安全的活檢方法。10.支氣管肺泡灌洗液(BALF)：結節(jié)病患者BALF中IgG、IgA及白蛋白均顯著升高，細胞總數(shù)增多，淋巴細胞的比例與絕對數(shù)亦均升高，特別是T淋巴細胞增多，其中輔助性T細胞(T4)與抑制性T細胞(T8)的比值(T4/T8)較正常人大4～8倍。當T淋巴細胞百分比〉28%或CD4-/CD8+〉3，可作為病變活動期(肺泡炎階段)的指標，對結節(jié)病早期泡炎的診斷和活動性的判斷有幫助。11.肺功能：肺結節(jié)病早期肺功能大多正常，亦可表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，晚期則表現(xiàn)為限制性或混合性通氣功能障礙，且多伴有彌散功能障礙。阻塞性通氣功能障礙可發(fā)生于結節(jié)病的任一個時期。肺功能測定對診斷無幫助，但能協(xié)助判斷病期和考核療效。12.67Ga掃描：此項檢查是目前診斷活動性結節(jié)病較為敏感的指標之一。67Ga能被活化的巨噬細胞和淋巴細胞攝取，故多聚集于炎性肉芽腫代謝活躍和增殖性強的區(qū)域，其聚集程度能反映病變的活動性和范圍，敏感性較高。對胸片表現(xiàn)不明顯的肺野、肺門和縱隔淋巴結病變能顯示，對全身無癥狀的器官亦能顯示放謝性濃聚區(qū)，但特異性不高。1983后Crystal報道，將BALF細胞分類與67Ga掃描結合對結節(jié)病的活動性分級：①如BALF中淋巴細胞〉28%，67Ga掃描陽性，稱為“高強度肺泡炎”，活動性較高，其中85%的病例觀察6個月，肺的通氣(VC，F(xiàn)EV1，TLC)與彌散功能減退；②如淋巴細胞〈28%，67Ga掃描陰性，屬“低強度肺泡炎”，提示低度活動性，觀察6個月90%以上病例病情穩(wěn)定，甚至有一定好轉，而出現(xiàn)上述肺功能減退者不足10%；③如淋巴細胞〉28%，而67Ga掃描陰性或者淋巴細胞〈28%，而 67Ga不能分開掃描陽性，其肺泡炎的活動度指標不一致，基本上與②類似，兩者預后約80%的相同。13.鑒別診斷：(1)肺部淋巴結結核：患者年輕，多在20歲以下，大部分有結核中癥狀，結核菌素試驗陽性，痰中可找到結核桿菌，X線見肺門淋巴結腫大，多為單側，常伴有鈣化，并可見肺部原發(fā)病灶。(2)淋巴瘤：臨床多有高熱，病情較嚴重，淋巴結腫大類似結節(jié)病，但多為單側或雙側不對稱腫大，且多位于中縱隔，肺門淋巴結傾向于與右心緣相融合(結節(jié)病者常與右心緣分離)，常伴有淺表淋巴結腫大或肝脾腫大。(3)中心型肺癌：常表現(xiàn)為肺門腫塊影，多為單側，可通過胸部CT、纖維支氣管鏡和活檢以及痰細胞學檢查進行鑒別。(4)肺門淋巴結轉移癌：除肺門或縱隔淋巴結腫大外，多數(shù)肺內可見原發(fā)灶，但應注意未分化小細胞肺癌。原發(fā)灶可能很小，而肺門淋巴結腫大明顯，但多為單發(fā)，臨床表現(xiàn)為全身情況差，病變發(fā)展快，與結節(jié)病截然不同。(5)非結節(jié)病所致的肉芽腫：如外源性肺泡炎、鈹病、感染性、化學因素所致的肉芽腫，在X線胸片上與結節(jié)病有相似之處，結合臨床資料及有關檢查綜合分析，可以區(qū)別。
【治療】
1.腎上腺糖皮質激素：是治療結節(jié)病的首選藥物。(1)用藥指征：①絕對適應證：眼結節(jié)��；肺部彌漫性結節(jié)病；中樞神經系統(tǒng)結節(jié)�。恍募〗Y節(jié)��；重癥肝損害，脾臟腫大，脾亢；頑固性高血鈣癥。②相對適應征：進行性或有癥狀的肺門結節(jié)病，特別是在6個月內尚未緩解者；破潰的皮膚，尤以顏面部位有皮損者；淋巴結病變；持久性面神經癱瘓；S-ACEA或SL或SIL-2R明顯升高者。總之，病情進展，侵犯主要器官，出現(xiàn)全身或局部癥狀的Ⅱ、Ⅲ期結節(jié)病及胸外結節(jié)病，均為腎上腺糖皮質激素治療的適應征。(2)作用機制：腎上腺糖皮質激素治療結節(jié)病不是破壞肉芽腫結節(jié)，而是防止結節(jié)的發(fā)展，控制結節(jié)病的活動性，防止發(fā)生不可逆病變如纖維化，促進自愈，但對骨的病變無效。(3)用藥方法及療程：目前所用制劑絕大多數(shù)為強的松或強的松龍。①短期療法：強的松每日30mg～60mg，分3次口服，連用1個月，癥狀改善或病灶吸收后，逐漸減量，維持量5mg～10mg，每日1次，療程為半年。②長期療法：口服強的松每日40mg，連用3個月以后，逐漸減量，方法是每日30mg，3個月；每日20mg,3～6個月；每日15mg，3～6個月；每日10mg，3～6個月；每日5mg，6個月。平均療程2年。注意減量至每日15毫克左右以后，進一步減量一定要緩慢，要密切注意肺部病變的復發(fā)傾向。對治療中復發(fā)者，重新加用原始劑量每日40mg，可能達到治療效果，但持續(xù)給藥時間要長，每日可有5mg～10mg，維持1～3年。有的病例甚至需要長期少量給藥。長期應用糖皮激素應嚴密觀察其可能發(fā)生的副作用。③眼結節(jié)病治療：可局部加用0.5%～1.0%糖皮質激素眼藥水或軟膏，同時還應該使用1%的阿托品軟膏擴瞳，以免虹膜粘連。(4)療效觀察：由于糖皮質激素的治療，胸部X線改變早期改善率高，特別是治療后1個月，但若減量過早、過快或停藥過早，則原來已縮小或消失的陰影又可增多或再現(xiàn)。維持治療1年后胸部X線改變進一步改善就較難了。復發(fā)者一般發(fā)生在停藥后3個月內。一般來說，病程在2年以內者肺部陰影容易消退，病程在2年以上者難以消退。糖皮質激素治療起效時間一般是：眼病變7日內，肺門淋巴結腫大7日左右，肺內浸潤性陰影10～14日。(5)用藥注意：對結核菌素反應強陽性或在痰中找到抗酸桿菌，不能否定合并結核菌感染者，為了防止糖皮質激素引起結核病發(fā)病或擴散，可并用異煙肼等抗結核藥。2.羥基保太松：作用與糖皮質激素相似，適用于確診為結節(jié)病病程在1年以內的急性病例，每日400mg，分4次口服，6個月為1個療程。3.氯喹：是一種弱的抑制劑，對肺的慢性纖維化和皮膚粘膜病變有效。常用劑量首劑500mg，每日1次口服，連用2周，繼250mg，每日1次口服，連用6個月。應特別注意其對心臟和眼睛的副作用。4.其它免疫抑制劑：(1)硫唑嘌呤：在應用糖皮質激素發(fā)生并發(fā)癥時可與硫唑嘌呤聯(lián)用，可減少糖皮質激素用量，以減輕其副作用。每日50mg～100mg，口服，3個月為1個療程。(2)氨甲蝶呤：能抑制單核一巨噬細胞的活性，有利于抑制結節(jié)病活動，對肺泡炎和皮膚損害如凍瘡樣狼瘡有效。常用劑量5mg，每周1次口服，3個月為1個療程，每6個月可重復之，注意長期應用可并發(fā)肺纖維化。(3)環(huán)胞菌素A：能抑制TH細胞，減少IL-2的產生和T淋巴細胞繁殖，可能有助于治療。目前應用尚少，有待臨床繼續(xù)觀察。(4)雷公藤：能直接抑制TH細胞功能，從而間接抑制B細胞，并能減少IL-2的產生，達到免疫抑制及直接抗炎的作用，目前尚處于試用階段。5.氨基苯甲酸：是B族維生素制劑，適用于肺纖維化，可與腎上腺糖皮激素合用，防止其副作用。每日3g，分4次口服，連用數(shù)月。6.磷酸制劑：對持久性高尿鈣癥，除應用糖皮質激素外還應給予低鈣飲食，口服與鈣合的藥物如磷酸制劑以減少鈣的吸收。維生素D禁用。7.免疫增強劑：加左旋咪唑、轉移因子、胸腺肽或卡介苗等，有一定療效。
【預后】結節(jié)病為一自限性疾病，大多預后良好，有自然緩解的趨勢。其轉歸可分以下3種：1.自愈：據(jù)文獻報告，Ⅰ期患者，90%可自行消退，其中80%于1年內肺門淋巴結腫大自行消退，10%轉為慢性。Ⅱ期患者，肺內病變60%可自然吸收。2.靜止：病變發(fā)展到一定階段后靜止。3.進行性發(fā)展：出現(xiàn)明顯的肺纖維化，造成嚴重的功能障礙，甚至死亡，死亡率為5%～10%。Ⅱ、Ⅲ期患者肺內病變20%呈進行性惡化。二、韋格肉芽腫韋格肉芽腫(Wegener granulomatosis,WG)，又稱壞死性肉芽腫血管炎。是以上、下呼吸道肉芽腫，腎小球局灶、彌漫性腎炎、廣泛壞死性血管炎三聯(lián)征為特征的疾病。根據(jù)其受損臟器范圍，分為周身(經典)型和局限型。前者有典型的三聯(lián)征，后者病變僅限于上、下呼吸道，而無腎臟和周身表現(xiàn)，此型多見。本病病因尚未闡明，可能系未知抗原引起的變態(tài)反應。
基本病理改變?yōu)閴乃佬匝苎祝奂靶用}和小靜脈，血管壁壞死，淋巴細胞、嗜酸粒細胞和嗜中性粒細胞浸潤。肉芽腫內可見上皮樣細胞和多核巨細胞，中心部壞死。上呼吸道多早期受累，發(fā)生壞死性潰瘍，肺內形成結節(jié)病灶、實變和空洞，腎臟呈壞死性腎小球腎炎，導致腎功能衰竭。此外，可侵犯全身各系統(tǒng)，如眼、耳、皮膚、關節(jié)、肌肉、中樞和周圍神經系統(tǒng)。
【診斷】1.臨床表現(xiàn)：本病發(fā)病年齡20～75歲，平均40歲，男性多見。起病隱襲，首先有上呼吸道癥狀，繼而出現(xiàn)肺部陰影，也可有肺外表現(xiàn)。全身癥狀有持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱、不適感、乏力、食欲不振、消瘦等。上呼吸道癥狀為本病首發(fā)和主要的癥狀，占90%，表現(xiàn)為鼻分泌物多、鼻出血、鼻塞、口咽部潰瘍，副鼻竇粘膜壞死與骨質破壞，形成鞍鼻。出現(xiàn)下呼吸道癥狀占60%，肺部受累程度與臨床表現(xiàn)不相稱，可有難以控制的咳嗽、咯血，多為血痰，胸痛，氣短。肺外表現(xiàn)也以上呼吸道最先受累。根據(jù)其受累臟器不同臨床表現(xiàn)各異。腎臟受損見于所有病例，尿中出現(xiàn)蛋白，紅、白細胞，管型，膿細胞，并迅速發(fā)展為腎功能衰竭；皮疹多呈對稱性，可有壞死性膿皮病樣損傷、潰瘍等；眼部可出現(xiàn)眼球突出、視力障礙、角膜潰瘍、結膜炎等；還可有耳漏、耳聾、肌肉疼痛、無力、關節(jié)痛、多發(fā)性神經炎、面癱、顱內出血、脾大、便血及心肌炎、心律失常等。2.X線檢查：X線所見病灶的消散與擴大，可同時在肺野內出現(xiàn)。其特征如下：(1)多樣性：病灶呈絮狀、粟粒狀、結節(jié)狀。有的為圓形塊影，直徑2cm～3cm，大者可達9cm～10cm，邊緣較清楚。(2)多發(fā)性：肺野多處可同時或先后出現(xiàn)病灶，以中、下野較多，常侵及雙側，可并發(fā)肺不張、氣胸、胸膜積液或胸膜增厚。(3)多變性：浸潤病變可為短暫、游走，短期內一處病變消散或縮小，另外出現(xiàn)新病灶或原有病灶增大。(4)空洞形成：結節(jié)內可形成空洞，單腔或多腔，洞壁不規(guī)則，可有液平面，治療后可以消失�？斩闯Ｔ缙谛纬伞＊�3.實驗室檢查：無特異性改變。可有血白細胞總數(shù)增加，超過15×109/L(15000/mm3)，有肺部損害者嗜酸粒細胞常明顯增高，晚期常有中度貧血。可有血沉增快，類風濕因子陽性，占50%～60%，免疫球蛋白尤其是IgA可顯著增高。累及腎臟時可有蛋白質、血尿、管型尿和腎功能損害。4.肺功能：可有肺活量及肺總量減少，殘氣量/肺總量升高。第一秒時間肺活量百分比及最大呼氣中期流速均降低，彌散功能下降。5.組織學檢查：口、咽、鼻、肺、腎活檢，可以確診。1次活檢陰性不能否定診斷，反復多部位活檢可以提高診斷陽性率。組織學診斷依據(jù)：(1)血管炎伴有血管壁壞死。(2)壞死性肉芽腫，含巨噬細胞、淋巴細胞浸潤。6.鑒別診斷：本病診斷不易。臨床上常易誤診。特別要注意與以下疾病鑒別：(1)肺結核：雖有肉芽腫組織反應，但與本病在臨床表現(xiàn)和病理改變有所不同。(2)淋巴瘤樣肉芽腫：可多個臟器受累，但上呼吸道病變少見，活檢見典型的淋巴細胞樣及漿細胞浸潤。(3)結節(jié)性多動脈炎：臨床上有高血壓，腹部癥狀，皮損常表現(xiàn)為網(wǎng)狀青斑，呼吸道常不受累。X線肺部病灶較固定，主要累及小和中等大的肌型小動脈，無肉芽腫炎癥。
【治療】多發(fā)性進行性疾病，多用細胞毒制劑，環(huán)磷酰胺為本病的首選藥物。對活動性炎病，為使癥狀暫時緩解，糖皮質激素可作輔助治療。1.環(huán)磷酰胺：每日每公斤體重1mg～2mg，口服。暴發(fā)病例，開始以每日每公斤體重4mg～5mg，靜脈注射，3～5日后改為口服，并減少劑量。在用藥數(shù)周后病情緩解，每2～3個月減少為每日量25mg，保持血白細胞總數(shù)3.5×109/L(3500/mm3)以上，小劑量維持至少1年。對不能耐受環(huán)磷酰胺者可改用硫嘌呤治療。2.腎上腺糖皮質激素：強的松每日1mg/kg，常與細胞制劑聯(lián)合應用。持續(xù)用藥2～4周，療效出現(xiàn)后隔日口服并逐漸減量至每日20mg以下，維持6個月。3.局部放療：鼻、咽、口腔等處肉芽腫，亦可加用局部放射治療，療效亦十分肯定。4.支持治療：改善全身癥狀。有繼發(fā)感染時用抗生素。5.其它：對遺留腎功能不全者，可進行血液透析或腎臟移植。附韋格肉芽腫藥物治療方案如下：首選方案1.進展迅速的全身型病例：環(huán)磷酰胺每日每公斤體重2mg，口服(必要時靜注數(shù)日)至病情緩解后1年，每2～3個月減量25mg，逐漸停用。強的松每日每公斤體重1mg，口服2～4周后，隔日口服6～12個月，再逐漸減量至最后停藥。
2.進展較快的病例：強的松每日60mg�？诜�，7～10日后漸減量至每日40mg，再給環(huán)磷酰胺每日每公斤體重2mg，早晨頓服。將強的松減至維持量隔日40mg，并逐漸停藥，而環(huán)磷酰胺繼續(xù)使用。病變停止活動后1年，停用環(huán)磷酰胺。3.病程較緩慢的病例：開始即給環(huán)磷酰胺每日每公斤體重2mg，不并用腎上腺糖皮質激素。
4.可代用的其它藥物：硫唑嘌呤：每日每公斤體重2mg，口服。苯丁酸氯芥：每日4～6mg，口服。
【預后】
WG不治療，平均生存期僅5個月。局限型，預后良好，肉芽腫可殘留瘢痕而愈合，其生存期較長。全身型，尤其是腎損害者，95%以上經治療后可獲得長期緩解。WG可因病毒或細菌感染而復發(fā)，在化學藥物治療減量時尤應注意。死亡原因絕大多數(shù)為肺、腎功能衰竭及繼發(fā)感染。三、壞死性結節(jié)病樣肉芽腫病壞死性結節(jié)病肉芽腫病(necrotosing sarcoid granulomatosis,NSG)，是一種罕見的肉芽腫性血管炎。病因不明，可能系變態(tài)反應所致。病理組織學上表現(xiàn)為，結節(jié)樣肉芽腫侵及肺動脈及靜脈導致血管阻塞，使遠端組織壞死，有的血管壁代之以節(jié)段性巨細胞肉芽腫。
【診斷】1.臨床表現(xiàn)：本病多見于青、中年，男女發(fā)病率相等。全身癥狀有發(fā)熱、盜汗、乏力、不適。呼吸道癥狀為咳嗽、胸痛、呼吸困難。個別可無任何癥狀。2.X線檢查：多發(fā)性結節(jié)從粟粒樣到大的團塊狀，也可為不規(guī)則浸潤病變。3.肺組織活檢：經纖維支氣管鏡肺活檢或開胸肺活檢可以明確診斷。4.鑒別診斷：結節(jié)病與NSG不同之處，是沒有嚴重的動脈炎。
【治療】
糖皮質激素對本病治療有效。
【預后】預后較好，但常易復發(fā)。四、淋巴瘤樣肉芽腫淋巴瘤樣肉芽腫(lymphomatoid granulomatosis,LG)，是伴有肉芽腫反應的血管炎。受侵組織中有異型淋巴樣細胞，及漿細胞樣的以血管為中心的血管破壞性浸潤，常發(fā)生梗塞樣壞死。病變原發(fā)于肺部，但可侵及皮膚、腎臟及中樞神經系統(tǒng)和末梢神經，上呼吸道很少侵犯。
【診斷】1.臨床表現(xiàn)：多見于中年人，男女發(fā)病率相同。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、不適、肌肉痛和消瘦、咳嗽、咳痰、胸痛、氣短、呼吸困難。當累及皮膚、腎臟和中樞神經系統(tǒng)時，可出現(xiàn)相應的癥狀，但腎功能衰竭不常見。2.X線檢查：早期為兩下肺野尤其外帶有邊緣模糊云絮狀陰影，似支氣管肺炎；病變進展，可見散發(fā)的結節(jié)狀陰影，類似轉移性肺癌。病灶大小不同，50%可出現(xiàn)空洞，病變出現(xiàn)和消散均塊，胸腔積液少見，無支氣管淋巴結腫大。3.組織學檢查：皮膚、肺活檢有特征性病理變化，可以確診。4.鑒別診斷：(1)韋格肉芽腫：常伴上呼吸道病變；皮膚損害形成潰瘍，不會自愈；腎臟改變?yōu)榫衷钚曰驈浡孕∏蚰I炎，并可演變?yōu)槟I功能衰竭，治療效果好。活檢所見浸潤細胞不同。(2)惡性淋巴瘤：常有淺表淋巴結，肺門淋巴結和肝、脾腫大，組織學上無正常炎癥細胞變化。(3)良性淋巴細胞性血管炎及肉芽腫病：偶有皮疹，病理為成熟淋巴細胞和漿細胞的結節(jié)性集聚，血中免疫球蛋白升高，細胞免疫不受損害。對苯丁酸氮芥有良好治療反應。
【治療】早期，僅侵犯肺部和皮膚時，環(huán)磷酰胺治療有效。病情迅速惡化者開始用環(huán)磷酰胺每日每公斤體重2mg～3mg，靜注，數(shù)日后改為口服，每日每公斤體重1mg～2mg。本病25%以上最終將出現(xiàn)明顯的淋巴增生性惡性病變，應予以與淋巴瘤相同的聯(lián)合化療。
【預后】本病預后不佳。10%可發(fā)展為惡性淋巴瘤。死亡率較高，死亡原因多為呼吸衰竭。五、支氣管中心性肉芽腫病支氣管中心性肉芽腫病(bronchocentric granulomatosis,BG),是支氣管樹形成潰瘍及肉芽腫浸潤的病變。血管損傷僅偶然發(fā)生。病因未明，主要累及氣管，很少侵犯肺外臟器。其病理變化主要表現(xiàn)為小支氣管及細支氣管腔內充滿于酪樣物質，在壞死性肉芽腫周圍環(huán)繞上皮樣細胞。病灶呈向心性，細胞性反應在哮喘者以嗜酸粒細胞為主，而在非哮喘者以漿細胞為主�？捎兄夤苘浌瞧茐募拔�，大支氣管內有粘液栓子存在。
【診斷】
1.臨床表現(xiàn)：臨床上根據(jù)有無并發(fā)支氣管哮喘，分為以下兩型：
(1)并發(fā)哮喘型：發(fā)病年齡通常較輕，有無法預測的哮喘發(fā)作和膿性分泌物、咳嗽、遷徙性胸痛及反復發(fā)作的肺炎。(2)非哮喘型：發(fā)病年齡較大，大多表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咯血、乏力及發(fā)熱。BG患者肺和全身癥狀，較其它肉芽腫病為輕，有的可無癥狀，更不發(fā)熱。2.X線檢查：多變�？梢娨粋然騼蓚刃詳�(shù)月到數(shù)年的遷徙性肺葉及肺段實質性浸潤病變及不張；不規(guī)則塊狀、線狀陰影及異常支氣管陰影，可見空洞或明顯的支氣管擴張，肺段支氣管阻塞及肺不張。病變多在一側肺上葉。3.實驗室檢查：并發(fā)哮喘者常有嗜酸粒細胞增多，在支氣管粘液檢查中常有不致病的真菌。
血清學檢查可測出煙曲霉或白色念珠菌的血清沉淀素。非哮喘型者嗜酸粒細胞不增多，支氣管粘液痰檢中未見真菌。4.肺活檢：可以確診。
【治療】腎上腺糖皮質激素治療效果良好。
【預后】預后較好，但�？蓮桶l(fā)。六、過敏性血管炎性肉芽腫病過敏性血管炎性肉芽腫病(allergic angitis and granulomatosis)是一種系統(tǒng)性血管病，屬于風濕病血管炎范圍，比較少見。主要侵犯小動脈和小靜脈，常見于細小動脈，并可累及各種器官和臟器。病因未明，免疫功能失調在發(fā)病中起重要作用，部分患者有特應性反應史，或對外環(huán)境存在的抗原有異常反應。在適當條件下，某些伴有嗜酸粒細胞免疫反應的感染如腸道蛔蟲癥、吸入性放線菌病，可能觸發(fā)本病發(fā)生�？乖贵w反應，免疫復合物出現(xiàn)。對多種抗原蛋白反應性增高，以及IgE的介導使人體產生血管活性物質增多，導致血管炎。急性期表現(xiàn)為節(jié)段性類纖維蛋白壞死，伴血管及血管周圍以嗜酸粒細胞為主的白細胞浸潤，可發(fā)生全層血管炎、小血管瘤及血栓形成。肉芽腫一般位于小血管或小血管旁。其典型的病理學表現(xiàn)為組織嗜酸粒細胞浸潤，血管外肉芽腫和壞死性血管炎。這些變化可局限于某一組織，亦可廣泛、孤立或混合存在，但無論暫時或間斷，這些病理改變不會共同存在。糖上質激素治療有效。
【診斷】1.臨床表現(xiàn)：患病年齡10～70歲，男多于女。起病隱襲。主要表現(xiàn)為呼吸道病變，肺內浸潤，末稍神經病，皮膚損傷，并可累及心、腎、消化道等多系統(tǒng)。臨床上首先出現(xiàn)上呼吸道癥狀，大多數(shù)病人有支氣管哮喘(約占82%)或過敏性鼻炎和多發(fā)性鼻息肉，88%的病人有慢性副鼻竇炎，但無骨質破壞。支氣管哮喘為其主要表現(xiàn)，與血管炎活動時間無明顯關聯(lián)，哮喘可先于或同時與血管炎活動時間無明顯關聯(lián)，哮喘可先于或同時與血管炎出現(xiàn)，但兩者相距越短，預后越差。其次為多系統(tǒng)受損，以神經、肌肉及皮膚受損為主，約占80%以上，多表現(xiàn)為多發(fā)性單神經炎、皮膚紅斑、紫癜、皮下結節(jié)、肌痛、肌萎縮、頑固性腹痛、腹瀉、血便、肝臟腫大、持續(xù)性蛋白尿。4.9%的病人有輕至中度腎臟損害，9%的病人發(fā)生腎功能衰竭。
此外，還可有胸水、高血壓、心力衰竭、心包炎等表現(xiàn)。2.X線檢查：本病X線表現(xiàn)多種多樣。72%有肺浸潤改變，結節(jié)影可以融合，但空洞少見。少數(shù)病例可累及肺門淋巴結，胸水少見。3.實驗室檢查：末檢查白細胞總數(shù)輕至中度升高。尿蛋白陽性，尿中少量紅、白細胞。特征改變?yōu)楦呤人崃＜毎Y，可達80%陽性，其嗜酸粒細胞絕對計數(shù)在5×109/L以上。4.活組織檢查：有助于診斷。但單次組織活檢可能看不到病變全貌。5.鑒別診斷：(1)結節(jié)性多動脈炎：病變廣泛，可累及機體的任何部位，但肺部常除外。病因大多不明，少數(shù)由乙型肝炎病毒的抗原引起。病變以侵犯中、小動脈為主，但不累及毛細血管。在臨床及病理與過敏性血管炎性肉芽腫病有重疊，但前者早期以多發(fā)肌痛和關節(jié)炎為主要表現(xiàn)，HBsAg陽性可在10%～54%甚至71%的患者中檢出，主要死于腎功能衰竭。后者女性患病多于前者，皮膚損傷多于前者，腎臟受損輕微，主要死因為心力衰竭，且很少發(fā)生HBsAg陽性。(2)韋格肉芽腫：兩者均為壞死性肉芽腫性血管炎，均累及上呼吸道，但韋格肉芽腫以鼻痛、潰瘍壞死性病變?yōu)橹�，肺內浸潤易形成空洞，腎臟損害重于過敏性血管炎性肉芽腫病。后者主要表現(xiàn)為過敏性鼻炎、鼻息肉，肺空洞少見，腎功能不全也少見。(3)肺嗜酸粒細胞增多癥：是一組常見疾病。有肺部嗜酸粒細胞增多性浸潤，血液中亦有嗜酸粒細胞增多。臨床可有咳嗽、哮喘，X線為片狀、云霧狀的散在或游走性浸潤。但無本病組織病理學改變，如壞死性血管炎和血管外肉芽腫。附1990年美國診斷標準：1.哮喘。2.嗜酸粒細胞增高〉10%。
3.單發(fā)性或多發(fā)性神經炎。4.非固定性肺內浸潤。5.副鼻竇炎。6.血管外嗜酸粒細胞浸潤。凡具備6項中4項或更多，可考慮此病，其敏感性達85%，特異性99.7%。本病診斷應重視臨床，而不過分強調病理學方面的變化。
【治療】
本病對糖皮質激素反應良好，其過敏癥狀和嗜酸粒細胞增多很快改善，血管炎很快緩解。1.腎上腺糖皮質激素：為首選藥物。強的松每日30mg～60mg，口服，重癥患者可予甲基強的松龍沖擊治療3日。是否早欺減量取決于全身癥狀及心、腎功能改善情況。多發(fā)性單神經炎對治療反應好，糖皮質激素應在神經損傷停止時減量。2.免疫抑制劑：部分病人需用免疫抑制劑治療，可選用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤，或與糖皮質激素聯(lián)合應用。對大劑量糖皮質激素反應不好的病人，應早期加用環(huán)磷酰胺，且療程不少于1年。注意用藥中，應密切觀察撤糖皮質激素后反應，對癥狀復發(fā)者更應早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。
【預后】
本病存活期6個月～15年，平均4～6年。5年生存率為62%。其主要死亡原因為心力衰竭。
七、肺嗜酸粒細胞肉芽腫肺嗜酸粒細胞肉芽腫(pulmonary eosinophilic granulomatosis)屬組織細胞增生癥。病因不明。病變可發(fā)生于任何臟器，但常累及肺和骨骼。病理改變屬于肉芽腫性纖維化，以肺泡壁及支氣管的組織細胞為主體，伴有嗜酸粒細胞、巨噬細胞的浸潤。有時還有廣泛的動脈內膜炎。
【診斷】1.臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于20歲左右，男性多見，起病隱襲。全身癥狀有發(fā)熱、體重減輕、乏力等。20%的患者無癥狀，在常規(guī)胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。呼吸道癥狀有干咳、胸痛、呼吸困難，可有自發(fā)性氣胸發(fā)生，偶見杵狀指(趾)。2.X線檢查：臨床癥狀輕微，X線表現(xiàn)明顯，為本病的特征之一。X線表現(xiàn)為雙側彌漫性結節(jié)狀陰影和直徑2mm～20mm的透光區(qū)，有明顯的厚壁，以上肺野為多。隨著疾病的進展，肺部的浸潤變?yōu)榫W(wǎng)織節(jié)狀，進一步呈囊泡狀，最后呈粗的破壞性蜂窩狀陰影。所有病例的肺部病變呈雙側彌漫性，但不對稱。肺部維持正常肺容積的時間較其它間質性、限制性病變的時間為長�？砂橛凶园l(fā)性氣胸。當侵犯骨骼時可產生單發(fā)或多發(fā)的骨囊性病變，骨骼與肺臟病變可同時存在。3.實驗室檢查：無異常。周圍血液中嗜酸粒細胞可不增加。4.肺功能：為進行性限制性通氣障礙和彌散功能障礙。肺功能改變與X線所見程度較輕不相符合。5.肺組織活檢：是確診的唯一方法。表現(xiàn)為肺間質內有局灶性肉芽腫病變，由組織細胞及嗜酸粒細胞組成。
【治療】腎上腺糖皮質激素為首選藥物。1.治療適應征：(1)患者有中等甚至嚴重的癥狀，如咳嗽、呼吸困難、體重減輕、發(fā)熱、乏力等。(2)患者癥狀很少，只有明顯的肺功能損害，表現(xiàn)為下列情況之一：①肺活量〈70%預計值；
②肺泡一動脈血氧分壓差〉4.67kPa(35mmHg);③彌散量〈70%預計值。(3)臨床癥狀、X線與肺功能惡化，提示病變活動。
(4)對從未治療過或曾一度治療有效的患者。2.標準治療方案：首選上腎上腺糖皮質激素。初次用強的松治療的劑量為每公斤體重1mg(最高不得超過每日80mg)，連續(xù)用6～8周，其后即逐漸減至隔日用15mg的維持量，持續(xù)3個月。
結束時根據(jù)臨床情況評價，如獲明顯改善，則再繼續(xù)隔日強的松10mg～15mg，6～9個月后停藥。若病人無明顯改善或病變仍在發(fā)展，即停用強的松，改用下列備用治療。倘出現(xiàn)糖皮質激素的副作用不能耐受，即在早期亦應停藥。3.備用治療：在強的松治療無效時使用，但應非常慎重。(1)青霉胺：每日750mg～1000mg，療效待進一步驗證。(2)長春新堿及其它細胞毒免疫抑制劑：對一些病例有效，但毒性大。
【預后】本病一般屬良性過程，自發(fā)緩解的機率較高，發(fā)病率居中，病死率較低。多數(shù)病人無癥狀，其中有的長期穩(wěn)定甚至完全吸收。有癥狀的病人亦可長期穩(wěn)定或自行緩解。但有少數(shù)病人發(fā) 展為進行性肺纖維化，最終呼吸衰竭。病變廣泛，有全身癥狀和反復發(fā)生自發(fā)性氣胸者，預 后不良，尤其是小兒和老人。死亡原因主要為肺源性心臟病和(或)呼吸衰竭。, http://www.www.srpcoatings.com
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