終末期肝病模型評(píng)分的臨床應(yīng)用.pdf
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肝臟 2 0 0 6年 l 0月第 1 1卷第5期
終末期肝病模型評(píng)分的臨床應(yīng)用
王介非 廖粵斌 錢志平 巫善 明
終 末 期 肝病 模 型 ( ME L D) 是 由美 國(guó) 著 名 肝 病 中心 Ma y o
C l i n i c的 Ma l i n c h o e等…在 2 0 0 0年提 出 的。為 了尋找 比 C T P分
級(jí)更能準(zhǔn)確評(píng)估 r I 1 P s術(shù)后患者生存期的方法 ， 他們選擇為治療
肝硬化腹水和預(yù)防 門靜脈高 壓出血進(jìn)行 r I 1 P s術(shù)的患 者 ， 用 C o x
比例風(fēng)險(xiǎn) 回歸的統(tǒng)計(jì)學(xué) 模 型確定 了能較 好 判斷 患者 3個(gè) 月生
存期 的 4項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和臨床指標(biāo) ， 包括血清 肌酐 、 膽紅素 、 凝血酶
原時(shí) 間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化 比值 ( I N R) 和病因 ， 由這 四個(gè)指標(biāo) 的 回歸
系數(shù)組成死亡 風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)測(cè) 公式 ： R=0. 9 5 7×l o g ( 肌 酐 m g / d 1 )+
0. 3 7 8×l o g ( 膽紅素 mg / d 1 )+1 . 1 2×l o ‰( I NR)+0. 6 4 3( 病因 ： 膽
汁淤 積性 和酒 精性 肝硬 化為 0， 其他原因?yàn)?1 ) 。此后 Ka ma t h又
進(jìn)行 了改 良， 將公式 的各 系數(shù)均乘 以 1 0 ， 即 R=9. 6×l o g e ( 肌 酐
mg / d 1 ) +3. 8×l o g ( 膽 紅素 mg / d 1 ) +l 1 . 2×l o g ( 1 N R) +6. 4 ( 病
因) ， 結(jié)果取整數(shù) 。隨后 選取 4組獨(dú) 立的肝 硬化 患者 資料進(jìn) 行
分析 驗(yàn)證 ， 發(fā) 現(xiàn)該 公式 能較 好 地 預(yù)測(cè)各 組 患 者 的 3個(gè) 月生 存
期 ， 故將此 公式命名 為“ 終末期肝病模 型” ， 即 ME L D ] 。通過兩
年時(shí)間 的驗(yàn)證 ， 發(fā)現(xiàn) ME L D某些 方 面優(yōu)于 傳統(tǒng) C T P分 級(jí)， 該 模
型逐漸推 廣到 肝移植 和 晚 期肝 病 患者 預(yù)后 的 判斷 ， 并最終 于
2 0 0 2年起 由美國(guó)器官分配聯(lián)合 網(wǎng)絡(luò) ( UN O S) 采納 為成 人肝 移植
的新標(biāo)準(zhǔn) 。
至今 ， ME L D仍未被美 國(guó)之外 的任何 國(guó) 家采納 為肝 移植標(biāo)
準(zhǔn) 。我 國(guó)從 2 0 0 4年起 逐步開展有關(guān) ME L D的研究 ， 重點(diǎn)還是集
中在 ME L D與 C T P評(píng) 分 的 比較 、 ME L D對(duì) 慢性 重 型肝炎 治療效
果及預(yù)后 的判 斷 、 ME L D對(duì)等待 肝移植 等患 者的篩 選及 預(yù)后評(píng)
估 。由于我國(guó)慢性肝 病患 者從 病種結(jié)構(gòu) 到 治療 狀況均 與美 國(guó)
有很 大差別 ， 因此引入 ME L D必須 因地制宜 。
一
、ME L D與 C T P預(yù)測(cè) 的比較
在 MEL D之前 ， C T P分級(jí) 被廣泛 應(yīng)用于 肝硬 化患 者病情 及
預(yù)后 的評(píng) 價(jià)。C T P系統(tǒng) 中的變量 ( 膽紅 素 、 白蛋 白 、 凝 血酶原 時(shí)
間 、 腹 水 、 肝性腦病) 能較好地預(yù)測(cè)肝 硬化患 者的預(yù)后 。但臨 床
中�？梢姴簧俨《緮y帶者或慢性輕型肝炎患 者 ， 在短時(shí) 間內(nèi)病
情惡化 ， 黃疸上 升 、 凝 血功 能異常 ， V I A<4 0 %甚 至出現(xiàn)肝腎 綜
合征 表現(xiàn) ， 但在 惡化 早期 未 見 蛋 白下降 或 者肝 性腦 病 出現(xiàn)較
晚 ， 甚至死亡時(shí)也沒有腹 水 產(chǎn)生 ， 這類 患者 用 C T P分 級(jí)顯然 無
法正確 評(píng) 價(jià) ； 另外 C TP使 用 了肝 性 腦病 和 腹 水 兩項(xiàng) 指標(biāo) ， 使
C T P評(píng)分具有一定的隨意性及 主觀性 ， 這一 缺陷使 得它在決 定
肝移植時(shí)受到質(zhì) 疑 ； 此外 ， 按 照 C T P<7分 、 7～9分和 >9分
劃分 為 3個(gè) 等級(jí) ， 因其 區(qū)分 度太 小 ， 同一等級(jí) 甚至 相同分?jǐn)?shù) 的
患者病情 差別很大 。這 些 C T P分級(jí) 的缺點(diǎn) 恰恰 是 MEL D評(píng) 分
作者單位 ： 2 0 1 5 0 8 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生中心
·
3 6 5 ·
·
講 座 ·
的優(yōu)點(diǎn) ， ME L D評(píng) 價(jià) 范 圍寬 、 區(qū) 分 度高 、 評(píng) 價(jià)較 為準(zhǔn) 確 、 評(píng)價(jià) 客
觀 ， 使得 它在近年來 得 以推 廣 ， 并在 肝移 植患 者篩 選 中發(fā) 揮作
用 。劉青 等 研 究表明 ， ME L D能較好地預(yù)測(cè)重 型肝炎預(yù) 后 ， 不
論 是慢性還 是急性 ； 在對(duì)慢性重 型患者進(jìn)行 預(yù)測(cè)時(shí)其 敏感性及
特異性均較 C T P具 有顯著 差異 。但 張 俊 勇等 在 一 組 3 1 5例
肝硬化患者的 回顧性研究 中， 對(duì) ME L D及 C T P評(píng)分與 患者不 同
時(shí)間的生存 率進(jìn)行 R O C曲線 分析顯 示 ， ME L D對(duì) 近期 生存率 的
預(yù)測(cè)( 6個(gè) 月內(nèi)) 與 C T P沒 有區(qū) 別 ， 但 對(duì) 6個(gè)月 、 1、3及 4年 的
生存 率預(yù)測(cè)較 C T P準(zhǔn)確。而 Hu o等… 則 認(rèn)為 MEL D只有在 1 5
分以上時(shí)對(duì)生存率 的預(yù)測(cè)才較 C T P準(zhǔn)確 ， 而低分 值的 ME L D時(shí)
預(yù)后判斷能力不及 C T P 。
二 、 ME L D對(duì)重型肝炎的預(yù)后 分析
目前我 國(guó)對(duì) 重型肝炎的診 斷基 本沿用 2 0 0 0年 全 國(guó)學(xué) 術(shù)會(huì)
議標(biāo)準(zhǔn) ， 主要根據(jù)凝血 功能( P T A) 情況 分 為早 、 中 、 晚 三期。重
型肝炎 3個(gè)月 內(nèi)的病死 率達(dá) 到 7 0 % 以上。 由于國(guó) 內(nèi)外對(duì) 重型
肝炎診 斷 存 在 較 大 差 異 性 ， 通 過換 算 慢 性 重 型 肝 炎 三 期 的
ME L D分 值 為： 早期 2 4. 0±4. 6， 中期 3 1. 1±2， 9， 晚 期 4 1 . 4±
1 0. 0 ( P<0， 0 01 ) 。北京佑安醫(yī)院 的資料顯 示 ， ME L D分值 <3 1 、3 l ～3 9和 >4 0以上三組患 者的 1月 生存 率分別 為 1 0 0%、 6 5 %
和 4 0 %左右 ； 3個(gè) 月 生存率分 別為 9 o%、 4 0 %和 2 5%左右 。根
據(jù)早 、 中、 晚三 期患者的 ME L D分值 區(qū)間 ， 上述數(shù) 值可 近似地視
為早 、 中、 晚三 期 的生存 率狀 況。在 國(guó) 內(nèi)其 他學(xué) 者 的 ME L D分
析中 ， 慢性重 型肝 炎的生存率情 況略低 于上述數(shù)值 。通過 R O C
曲線 分析 ， ME L D分值 與早 、 中 、 晚 三期慢 性重 型肝 炎 間的相 關(guān)
性有明顯 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意義 ， 且其 預(yù) 測(cè)能 力 很 強(qiáng) ( 9 5% ( 2 1 0. 8 1～0.
9 7 ) 。為了更好地 判斷患 者預(yù)后 及評(píng) 價(jià) 內(nèi)科 治 療 的意 義 ， 目
前不少研 究提 出動(dòng)態(tài)觀察 ME L D評(píng) 分 ， 即根據(jù)對(duì) 治療 的敏感 程
度進(jìn) 行分析 ， 能夠更科學(xué)判 斷預(yù)后 。美 國(guó)有研 究對(duì) 一組肝硬
化患者進(jìn) 行隨訪 ， 發(fā)現(xiàn)死亡患 者平 均 每月 至少上 升 1個(gè) ME L D
分值 ， 這 個(gè)結(jié)論 尚待進(jìn)一步驗(yàn)證 。劉青 等 隨訪 應(yīng)用 ME L D系
統(tǒng)預(yù)測(cè)人工肝治療 的結(jié)果 ， 發(fā)現(xiàn)患 者入院 ME L D分值在 3 0～4 0
之間時(shí) ， 人工 肝治療效果強(qiáng)于 內(nèi)科治療 ( 病死 率 4 7 %對(duì) 7 0 %) ，也是施行人工肝 的最佳時(shí)機(jī) 。
三 、 ME L D對(duì)肝移植受體篩 選的價(jià)值
在美國(guó) ......
終末期肝病模型評(píng)分的臨床應(yīng)用
王介非 廖粵斌 錢志平 巫善 明
終 末 期 肝病 模 型 ( ME L D) 是 由美 國(guó) 著 名 肝 病 中心 Ma y o
C l i n i c的 Ma l i n c h o e等…在 2 0 0 0年提 出 的。為 了尋找 比 C T P分
級(jí)更能準(zhǔn)確評(píng)估 r I 1 P s術(shù)后患者生存期的方法 ， 他們選擇為治療
肝硬化腹水和預(yù)防 門靜脈高 壓出血進(jìn)行 r I 1 P s術(shù)的患 者 ， 用 C o x
比例風(fēng)險(xiǎn) 回歸的統(tǒng)計(jì)學(xué) 模 型確定 了能較 好 判斷 患者 3個(gè) 月生
存期 的 4項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和臨床指標(biāo) ， 包括血清 肌酐 、 膽紅素 、 凝血酶
原時(shí) 間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化 比值 ( I N R) 和病因 ， 由這 四個(gè)指標(biāo) 的 回歸
系數(shù)組成死亡 風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)測(cè) 公式 ： R=0. 9 5 7×l o g ( 肌 酐 m g / d 1 )+
0. 3 7 8×l o g ( 膽紅素 mg / d 1 )+1 . 1 2×l o ‰( I NR)+0. 6 4 3( 病因 ： 膽
汁淤 積性 和酒 精性 肝硬 化為 0， 其他原因?yàn)?1 ) 。此后 Ka ma t h又
進(jìn)行 了改 良， 將公式 的各 系數(shù)均乘 以 1 0 ， 即 R=9. 6×l o g e ( 肌 酐
mg / d 1 ) +3. 8×l o g ( 膽 紅素 mg / d 1 ) +l 1 . 2×l o g ( 1 N R) +6. 4 ( 病
因) ， 結(jié)果取整數(shù) 。隨后 選取 4組獨(dú) 立的肝 硬化 患者 資料進(jìn) 行
分析 驗(yàn)證 ， 發(fā) 現(xiàn)該 公式 能較 好 地 預(yù)測(cè)各 組 患 者 的 3個(gè) 月生 存
期 ， 故將此 公式命名 為“ 終末期肝病模 型” ， 即 ME L D ] 。通過兩
年時(shí)間 的驗(yàn)證 ， 發(fā)現(xiàn) ME L D某些 方 面優(yōu)于 傳統(tǒng) C T P分 級(jí)， 該 模
型逐漸推 廣到 肝移植 和 晚 期肝 病 患者 預(yù)后 的 判斷 ， 并最終 于
2 0 0 2年起 由美國(guó)器官分配聯(lián)合 網(wǎng)絡(luò) ( UN O S) 采納 為成 人肝 移植
的新標(biāo)準(zhǔn) 。
至今 ， ME L D仍未被美 國(guó)之外 的任何 國(guó) 家采納 為肝 移植標(biāo)
準(zhǔn) 。我 國(guó)從 2 0 0 4年起 逐步開展有關(guān) ME L D的研究 ， 重點(diǎn)還是集
中在 ME L D與 C T P評(píng) 分 的 比較 、 ME L D對(duì) 慢性 重 型肝炎 治療效
果及預(yù)后 的判 斷 、 ME L D對(duì)等待 肝移植 等患 者的篩 選及 預(yù)后評(píng)
估 。由于我國(guó)慢性肝 病患 者從 病種結(jié)構(gòu) 到 治療 狀況均 與美 國(guó)
有很 大差別 ， 因此引入 ME L D必須 因地制宜 。
一
、ME L D與 C T P預(yù)測(cè) 的比較
在 MEL D之前 ， C T P分級(jí) 被廣泛 應(yīng)用于 肝硬 化患 者病情 及
預(yù)后 的評(píng) 價(jià)。C T P系統(tǒng) 中的變量 ( 膽紅 素 、 白蛋 白 、 凝 血酶原 時(shí)
間 、 腹 水 、 肝性腦病) 能較好地預(yù)測(cè)肝 硬化患 者的預(yù)后 。但臨 床
中�？梢姴簧俨《緮y帶者或慢性輕型肝炎患 者 ， 在短時(shí) 間內(nèi)病
情惡化 ， 黃疸上 升 、 凝 血功 能異常 ， V I A<4 0 %甚 至出現(xiàn)肝腎 綜
合征 表現(xiàn) ， 但在 惡化 早期 未 見 蛋 白下降 或 者肝 性腦 病 出現(xiàn)較
晚 ， 甚至死亡時(shí)也沒有腹 水 產(chǎn)生 ， 這類 患者 用 C T P分 級(jí)顯然 無
法正確 評(píng) 價(jià) ； 另外 C TP使 用 了肝 性 腦病 和 腹 水 兩項(xiàng) 指標(biāo) ， 使
C T P評(píng)分具有一定的隨意性及 主觀性 ， 這一 缺陷使 得它在決 定
肝移植時(shí)受到質(zhì) 疑 ； 此外 ， 按 照 C T P<7分 、 7～9分和 >9分
劃分 為 3個(gè) 等級(jí) ， 因其 區(qū)分 度太 小 ， 同一等級(jí) 甚至 相同分?jǐn)?shù) 的
患者病情 差別很大 。這 些 C T P分級(jí) 的缺點(diǎn) 恰恰 是 MEL D評(píng) 分
作者單位 ： 2 0 1 5 0 8 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生中心
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的優(yōu)點(diǎn) ， ME L D評(píng) 價(jià) 范 圍寬 、 區(qū) 分 度高 、 評(píng) 價(jià)較 為準(zhǔn) 確 、 評(píng)價(jià) 客
觀 ， 使得 它在近年來 得 以推 廣 ， 并在 肝移 植患 者篩 選 中發(fā) 揮作
用 。劉青 等 研 究表明 ， ME L D能較好地預(yù)測(cè)重 型肝炎預(yù) 后 ， 不
論 是慢性還 是急性 ； 在對(duì)慢性重 型患者進(jìn)行 預(yù)測(cè)時(shí)其 敏感性及
特異性均較 C T P具 有顯著 差異 。但 張 俊 勇等 在 一 組 3 1 5例
肝硬化患者的 回顧性研究 中， 對(duì) ME L D及 C T P評(píng)分與 患者不 同
時(shí)間的生存 率進(jìn)行 R O C曲線 分析顯 示 ， ME L D對(duì) 近期 生存率 的
預(yù)測(cè)( 6個(gè) 月內(nèi)) 與 C T P沒 有區(qū) 別 ， 但 對(duì) 6個(gè)月 、 1、3及 4年 的
生存 率預(yù)測(cè)較 C T P準(zhǔn)確。而 Hu o等… 則 認(rèn)為 MEL D只有在 1 5
分以上時(shí)對(duì)生存率 的預(yù)測(cè)才較 C T P準(zhǔn)確 ， 而低分 值的 ME L D時(shí)
預(yù)后判斷能力不及 C T P 。
二 、 ME L D對(duì)重型肝炎的預(yù)后 分析
目前我 國(guó)對(duì) 重型肝炎的診 斷基 本沿用 2 0 0 0年 全 國(guó)學(xué) 術(shù)會(huì)
議標(biāo)準(zhǔn) ， 主要根據(jù)凝血 功能( P T A) 情況 分 為早 、 中 、 晚 三期。重
型肝炎 3個(gè)月 內(nèi)的病死 率達(dá) 到 7 0 % 以上。 由于國(guó) 內(nèi)外對(duì) 重型
肝炎診 斷 存 在 較 大 差 異 性 ， 通 過換 算 慢 性 重 型 肝 炎 三 期 的
ME L D分 值 為： 早期 2 4. 0±4. 6， 中期 3 1. 1±2， 9， 晚 期 4 1 . 4±
1 0. 0 ( P<0， 0 01 ) 。北京佑安醫(yī)院 的資料顯 示 ， ME L D分值 <3 1 、3 l ～3 9和 >4 0以上三組患 者的 1月 生存 率分別 為 1 0 0%、 6 5 %
和 4 0 %左右 ； 3個(gè) 月 生存率分 別為 9 o%、 4 0 %和 2 5%左右 。根
據(jù)早 、 中、 晚三 期患者的 ME L D分值 區(qū)間 ， 上述數(shù) 值可 近似地視
為早 、 中、 晚三 期 的生存 率狀 況。在 國(guó) 內(nèi)其 他學(xué) 者 的 ME L D分
析中 ， 慢性重 型肝 炎的生存率情 況略低 于上述數(shù)值 。通過 R O C
曲線 分析 ， ME L D分值 與早 、 中 、 晚 三期慢 性重 型肝 炎 間的相 關(guān)
性有明顯 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意義 ， 且其 預(yù) 測(cè)能 力 很 強(qiáng) ( 9 5% ( 2 1 0. 8 1～0.
9 7 ) 。為了更好地 判斷患 者預(yù)后 及評(píng) 價(jià) 內(nèi)科 治 療 的意 義 ， 目
前不少研 究提 出動(dòng)態(tài)觀察 ME L D評(píng) 分 ， 即根據(jù)對(duì) 治療 的敏感 程
度進(jìn) 行分析 ， 能夠更科學(xué)判 斷預(yù)后 。美 國(guó)有研 究對(duì) 一組肝硬
化患者進(jìn) 行隨訪 ， 發(fā)現(xiàn)死亡患 者平 均 每月 至少上 升 1個(gè) ME L D
分值 ， 這 個(gè)結(jié)論 尚待進(jìn)一步驗(yàn)證 。劉青 等 隨訪 應(yīng)用 ME L D系
統(tǒng)預(yù)測(cè)人工肝治療 的結(jié)果 ， 發(fā)現(xiàn)患 者入院 ME L D分值在 3 0～4 0
之間時(shí) ， 人工 肝治療效果強(qiáng)于 內(nèi)科治療 ( 病死 率 4 7 %對(duì) 7 0 %) ，也是施行人工肝 的最佳時(shí)機(jī) 。
三 、 ME L D對(duì)肝移植受體篩 選的價(jià)值
在美國(guó) ......
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