神經(jīng)阻滯定位進(jìn)展.pdf
http://www.www.srpcoatings.com
| 第1頁(yè) |
| 第5頁(yè) |
參見(jiàn)附件(99kb)。
·109·
2004 年華東六省一市麻醉學(xué)術(shù)會(huì)議暨上海市麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)專題講座匯編
東方麻醉網(wǎng)制作 Made by Oriental Anesthesia http://www.anesthesia.org.cn
神經(jīng)阻滯定位的臨床進(jìn)展
杭燕南 周仁龍
上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科(200001)
神經(jīng)阻滯已有百余年的歷史，近十多年來(lái)取得了顯著進(jìn)展。由于神經(jīng)阻滯對(duì)機(jī)體影響
小，可用于不適宜全麻及椎管內(nèi)麻醉的病例，并可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，且神經(jīng)刺激器定位的臨
床應(yīng)用，提高了神經(jīng)阻滯的效果，因此在門(mén)診、老年與危重病人的短小手術(shù)中的應(yīng)用可大
大增加安全性，縮短住院時(shí)間，術(shù)后及早康復(fù)。
1 神經(jīng)阻滯的定位方法
1.1 解剖定位
在神經(jīng)阻滯的實(shí)施前，了解神經(jīng)的解剖分布相當(dāng)重要。神經(jīng)阻滯的徑路大多是根據(jù)神
經(jīng)分布來(lái)確定的。由于神經(jīng)集中的部位不是某個(gè)單一的點(diǎn)，因此在臨床操作中有多種神經(jīng)
阻滯徑路。一般而言，在神經(jīng)叢外多有一包裹的鞘，在鞘的某一部位注藥，可以阻滯更廣
泛部位的神經(jīng)。
1.2 異感定位
神經(jīng)阻滯中是否需要尋找異感一直是個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題，有人甚至認(rèn)為“無(wú)異感，無(wú)麻
醉” 。但臨床面臨的問(wèn)題是：即使穿刺中出現(xiàn)“異感” ，麻醉效果并非一定完善。 “異感”
的產(chǎn)生與神經(jīng)受到穿刺針的碰觸有關(guān)， 如果操作粗暴可能損傷神經(jīng)。 對(duì)于有些神經(jīng)的阻滯，由于神經(jīng)分布的部位，病人的狀態(tài)，有可能無(wú)法引出異感，在這種情況下異感定位就無(wú)法
應(yīng)用。
1.3 超聲和放射學(xué)定位
近年來(lái)有將超聲和磁共振等放射學(xué)技術(shù)用于神經(jīng)阻滯的定位中，目的在于提高神經(jīng)阻
滯定位的準(zhǔn)確性，觀察局麻藥注射后的擴(kuò)散規(guī)律，以提高阻滯效果。但是使用超聲或磁共
振技術(shù)要有一定的設(shè)備和人員的訓(xùn)練，增加了操作步驟，且儀器體積較大，價(jià)格昂貴，所
以超聲與放射學(xué)定位用于神經(jīng)阻滯尚處于研究階段。
已有的研究顯示在肌間溝神經(jīng)阻滯中使用超聲定位，可以有效地提高操作成功率和準(zhǔn)
確性。Perlas 等對(duì)于臂叢阻滯中超聲的輔助定位中的探頭位置所作的研究，提示在肌間溝
·110·
2004 年華東六省一市麻醉學(xué)術(shù)會(huì)議暨上海市麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)專題講座匯編
東方麻醉網(wǎng)制作 Made by Oriental Anesthesia http://www.anesthesia.org.cn
部， 鎖骨上部及腋部超聲均有很好的定位效果， 圖1示在臂叢神經(jīng)阻滯中超聲探頭的位置，因?yàn)樵谶@三個(gè)部位的臂叢神經(jīng)支并非完全固定，都有一定的活動(dòng)性，特別是超聲引導(dǎo)下探
針與神經(jīng)基本接觸時(shí)，部分病人神經(jīng)刺激器設(shè)定在1.5mA電流下依然沒(méi)有引出肌搐，這可
能是神經(jīng)刺激器造成神經(jīng)損傷的原因。
此外，放射學(xué)檢查與輔助在了解局麻醉藥的分布中準(zhǔn)確性很高，可以明確局麻醉藥的
擴(kuò)散范圍，并預(yù)測(cè)其臨床效果。圖2顯示了多數(shù)三合一阻滯中麻醉藥的分布。Marhofer利
用 MRI 對(duì)于三合一阻滯中局麻醉藥的分布的研究提示局麻醉藥向外側(cè)尾側(cè)及略向內(nèi)側(cè)分
布，依次阻滯了股神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)前支。
圖1 臂叢超聲探頭位置 圖 2 三合一阻滯中局麻藥液分布
1.4 神經(jīng)刺激器定位
目前應(yīng)用的神經(jīng)器及其刺激針有了很大改進(jìn)。對(duì)于神經(jīng)刺激器的一般要求是：有連續(xù)
的輸出電流，由低至高的可調(diào)輸出電流范圍，并在刻度盤(pán)顯示數(shù)字，清晰的電流極性標(biāo)記，刺激頻率較短，主要的神經(jīng)刺激器比較見(jiàn)下文。各種規(guī)格的刺激針均帶有絕緣膜的外鞘，僅在針尖導(dǎo)電。電流的集中，可以較正確地反應(yīng)發(fā)生肌肉收縮的部位；因?yàn)槭强拷窠?jīng)而
非觸及神經(jīng)，故對(duì)神經(jīng)損害大大減少，定位較精確，用藥量減少，肥胖或觸剖標(biāo)志不清的
病人，亦可使用，操作成功率可明顯提高。
Fanelli等進(jìn)行大樣本研究顯示在上下肢神經(jīng)阻滯中，采用神經(jīng)刺激器輔助的多支神經(jīng)
聯(lián)合阻滯，可以保證成功率>90%，單一局麻藥劑量<30ml，并發(fā)癥<2%。Perris 等統(tǒng)計(jì)了
13年(1990~2002)超過(guò)1000例腋神經(jīng)阻滯，均使用了神經(jīng)刺激器，成功率平均為97.9%，其中1990年為89.7%，而在1998為98.4%。
在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的局部頸叢阻滯中，Merle 等比較了傳統(tǒng)的C2~C5 三個(gè)水平的阻滯
·111·
2004 年華東六省一市麻醉學(xué)術(shù)會(huì)議暨上海市麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)專題講座匯編
東方麻醉網(wǎng)制作 Made by Oriental Anesthesia http://www.anesthesia.org.cn
與使用神經(jīng)刺激器頸叢定位單一部位單次注射的阻滯，兩者阻滯效果相仿，但后者操作更
為方便，局麻藥體內(nèi)吸收更少。Morau 等比較了使用神經(jīng)刺激器的三合一阻滯與不使用神
經(jīng)刺激器的髂筋膜間隙阻滯，后者相對(duì)前者花費(fèi)更少，操作更便捷，而術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相仿 ......
2004 年華東六省一市麻醉學(xué)術(shù)會(huì)議暨上海市麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)專題講座匯編
東方麻醉網(wǎng)制作 Made by Oriental Anesthesia http://www.anesthesia.org.cn
神經(jīng)阻滯定位的臨床進(jìn)展
杭燕南 周仁龍
上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科(200001)
神經(jīng)阻滯已有百余年的歷史，近十多年來(lái)取得了顯著進(jìn)展。由于神經(jīng)阻滯對(duì)機(jī)體影響
小，可用于不適宜全麻及椎管內(nèi)麻醉的病例，并可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，且神經(jīng)刺激器定位的臨
床應(yīng)用，提高了神經(jīng)阻滯的效果，因此在門(mén)診、老年與危重病人的短小手術(shù)中的應(yīng)用可大
大增加安全性，縮短住院時(shí)間，術(shù)后及早康復(fù)。
1 神經(jīng)阻滯的定位方法
1.1 解剖定位
在神經(jīng)阻滯的實(shí)施前，了解神經(jīng)的解剖分布相當(dāng)重要。神經(jīng)阻滯的徑路大多是根據(jù)神
經(jīng)分布來(lái)確定的。由于神經(jīng)集中的部位不是某個(gè)單一的點(diǎn)，因此在臨床操作中有多種神經(jīng)
阻滯徑路。一般而言，在神經(jīng)叢外多有一包裹的鞘，在鞘的某一部位注藥，可以阻滯更廣
泛部位的神經(jīng)。
1.2 異感定位
神經(jīng)阻滯中是否需要尋找異感一直是個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題，有人甚至認(rèn)為“無(wú)異感，無(wú)麻
醉” 。但臨床面臨的問(wèn)題是：即使穿刺中出現(xiàn)“異感” ，麻醉效果并非一定完善。 “異感”
的產(chǎn)生與神經(jīng)受到穿刺針的碰觸有關(guān)， 如果操作粗暴可能損傷神經(jīng)。 對(duì)于有些神經(jīng)的阻滯，由于神經(jīng)分布的部位，病人的狀態(tài)，有可能無(wú)法引出異感，在這種情況下異感定位就無(wú)法
應(yīng)用。
1.3 超聲和放射學(xué)定位
近年來(lái)有將超聲和磁共振等放射學(xué)技術(shù)用于神經(jīng)阻滯的定位中，目的在于提高神經(jīng)阻
滯定位的準(zhǔn)確性，觀察局麻藥注射后的擴(kuò)散規(guī)律，以提高阻滯效果。但是使用超聲或磁共
振技術(shù)要有一定的設(shè)備和人員的訓(xùn)練，增加了操作步驟，且儀器體積較大，價(jià)格昂貴，所
以超聲與放射學(xué)定位用于神經(jīng)阻滯尚處于研究階段。
已有的研究顯示在肌間溝神經(jīng)阻滯中使用超聲定位，可以有效地提高操作成功率和準(zhǔn)
確性。Perlas 等對(duì)于臂叢阻滯中超聲的輔助定位中的探頭位置所作的研究，提示在肌間溝
·110·
2004 年華東六省一市麻醉學(xué)術(shù)會(huì)議暨上海市麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)專題講座匯編
東方麻醉網(wǎng)制作 Made by Oriental Anesthesia http://www.anesthesia.org.cn
部， 鎖骨上部及腋部超聲均有很好的定位效果， 圖1示在臂叢神經(jīng)阻滯中超聲探頭的位置，因?yàn)樵谶@三個(gè)部位的臂叢神經(jīng)支并非完全固定，都有一定的活動(dòng)性，特別是超聲引導(dǎo)下探
針與神經(jīng)基本接觸時(shí)，部分病人神經(jīng)刺激器設(shè)定在1.5mA電流下依然沒(méi)有引出肌搐，這可
能是神經(jīng)刺激器造成神經(jīng)損傷的原因。
此外，放射學(xué)檢查與輔助在了解局麻醉藥的分布中準(zhǔn)確性很高，可以明確局麻醉藥的
擴(kuò)散范圍，并預(yù)測(cè)其臨床效果。圖2顯示了多數(shù)三合一阻滯中麻醉藥的分布。Marhofer利
用 MRI 對(duì)于三合一阻滯中局麻醉藥的分布的研究提示局麻醉藥向外側(cè)尾側(cè)及略向內(nèi)側(cè)分
布，依次阻滯了股神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)前支。
圖1 臂叢超聲探頭位置 圖 2 三合一阻滯中局麻藥液分布
1.4 神經(jīng)刺激器定位
目前應(yīng)用的神經(jīng)器及其刺激針有了很大改進(jìn)。對(duì)于神經(jīng)刺激器的一般要求是：有連續(xù)
的輸出電流，由低至高的可調(diào)輸出電流范圍，并在刻度盤(pán)顯示數(shù)字，清晰的電流極性標(biāo)記，刺激頻率較短，主要的神經(jīng)刺激器比較見(jiàn)下文。各種規(guī)格的刺激針均帶有絕緣膜的外鞘，僅在針尖導(dǎo)電。電流的集中，可以較正確地反應(yīng)發(fā)生肌肉收縮的部位；因?yàn)槭强拷窠?jīng)而
非觸及神經(jīng)，故對(duì)神經(jīng)損害大大減少，定位較精確，用藥量減少，肥胖或觸剖標(biāo)志不清的
病人，亦可使用，操作成功率可明顯提高。
Fanelli等進(jìn)行大樣本研究顯示在上下肢神經(jīng)阻滯中，采用神經(jīng)刺激器輔助的多支神經(jīng)
聯(lián)合阻滯，可以保證成功率>90%，單一局麻藥劑量<30ml，并發(fā)癥<2%。Perris 等統(tǒng)計(jì)了
13年(1990~2002)超過(guò)1000例腋神經(jīng)阻滯，均使用了神經(jīng)刺激器，成功率平均為97.9%，其中1990年為89.7%，而在1998為98.4%。
在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的局部頸叢阻滯中，Merle 等比較了傳統(tǒng)的C2~C5 三個(gè)水平的阻滯
·111·
2004 年華東六省一市麻醉學(xué)術(shù)會(huì)議暨上海市麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)專題講座匯編
東方麻醉網(wǎng)制作 Made by Oriental Anesthesia http://www.anesthesia.org.cn
與使用神經(jīng)刺激器頸叢定位單一部位單次注射的阻滯，兩者阻滯效果相仿，但后者操作更
為方便，局麻藥體內(nèi)吸收更少。Morau 等比較了使用神經(jīng)刺激器的三合一阻滯與不使用神
經(jīng)刺激器的髂筋膜間隙阻滯，后者相對(duì)前者花費(fèi)更少，操作更便捷，而術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相仿 ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁(yè)，詳見(jiàn)PDF附件(99KB，6頁(yè))。