慢性腎病與心血管疾病.pdf
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慢性腎病與心血管疾病
沈衛(wèi)峰
[中圖分類號(hào)]R692 R540.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1001-9057{2008)07-0437-03
[關(guān)鍵詞]慢性腎��；心血管疾病
臨床上，由于許多疾病不僅累及單一器官或系統(tǒng)，而且其病理生理機(jī)制也有明顯的重疊，因此需對(duì)各器
官或系統(tǒng)間相互聯(lián)系作綜合考慮，才能采取積極有效
的防治對(duì)策。其中，慢性腎病與心血管疾病的關(guān)系就
是一個(gè)重要的典范…。已發(fā)現(xiàn)，慢性腎病患者心血管
疾病發(fā)生率明顯增高，相當(dāng)一部分腎移植者有冠狀動(dòng)脈
(冠脈)病變和心臟結(jié)構(gòu)異常及心力衰竭。慢性腎病
(特別是透析或腎移植)患者，心血管死亡占50%以上。
透析病人經(jīng)校正的心血管死亡率為普通人群的10—20
倍(尤其是年齡20—30歲者)。即使腎功能輕度減退，也對(duì)許多心臟病患者的臨床預(yù)后產(chǎn)生不良的影響拉，3 J。
慢性腎病與心力衰竭
慢性腎病時(shí)，隨著腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，左
心室肥厚發(fā)生率明顯增高。這些可能與長(zhǎng)期高血壓和
水鈉潴留引起心臟負(fù)荷過重和腎素一血管緊張素.醛固
酮系統(tǒng)激活有關(guān)，后者使血管緊張素Ⅱ增高和腎小球
內(nèi)壓力增高，并通過某些細(xì)胞因子上調(diào)使腎內(nèi)纖維化，導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步減退。同時(shí)，血管緊張素Ⅱ具有明
顯的直接心臟作用，加重心肌肥厚和間質(zhì)異常，增加心
律失常和心力衰竭的危險(xiǎn)性，增高心血管死亡率。鈣
磷代謝障礙將增加氧化應(yīng)激，血脂異常和貧血也對(duì)慢
性腎病患者具有重要的病理生理作用。增加血管鈣含
量結(jié)合’腎素.血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活，使動(dòng)脈僵
硬度增大，動(dòng)脈粥樣硬化加速。動(dòng)脈僵硬度增大也常
伴左心室肥厚，后者也是增高死亡率的因素之一。同
時(shí)，慢性腎病患者的心血管死亡原因除冠脈疾病外，許
多還可能與心力衰竭或猝死有關(guān)H J。已發(fā)現(xiàn)，心力衰
竭引起并發(fā)癥和死亡率增高，并非單純由于心排量降低
所致。在心力衰竭患者，腎功能不全是臨床預(yù)后不良的
重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。心力衰竭時(shí)，貧血較常見(10%一
50%)，后者與臨床癥狀和心功能狀態(tài)密切相關(guān)。即使
血紅蛋白輕度低于生理水平，也對(duì)心力衰竭患者產(chǎn)生危
作者單位：200025上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟科
·437·
·綜述與講座·
害作用。臨床上用重組促紅細(xì)胞生存素和鐵劑治療，有
助于左心室肥厚逆轉(zhuǎn)和心力衰竭癥狀改善。
心力衰竭時(shí)，基礎(chǔ)前向血流量降低、過度利尿或擴(kuò)
血管治療可能是加重腎功能不全的重要原因，存在下
列臨床情況時(shí)心力衰竭患者更易發(fā)生腎功能惡化：老
年、有心力衰竭史、基礎(chǔ)腎功能異常、糖尿病、高血
壓”扣J。這些疾病(特別是高血壓)阻斷腎血流的自身
調(diào)節(jié)功能(曲線向有偏移)，使腎臟在心力衰竭治療中
更容易發(fā)生功能進(jìn)一步能減退，例如當(dāng)治療引起平均
動(dòng)脈壓輕度減低時(shí)(此時(shí)對(duì)正常人腎功能無(wú)影響)，腎
小球內(nèi)壓和腎小球?yàn)V過率(GFR)下降¨1。在心力衰
竭治療過程中，基礎(chǔ)腎功能不全(GFR<60 ml/min)和
腎功能進(jìn)一步減退(血清肌酐水平增加>0.3 mg/m1)
使臨床預(yù)后不良。而且前者的作用更為明顯…。
慢性腎病與冠心病
以往的研究顯示，慢性腎病與糖尿病時(shí)的情形相
似，存在眾多的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，使這些患者通
常存在較為嚴(yán)重的冠脈病變(多支血管病變)。終末
期腎病和’腎移植患者其同型半胱氨酸血癥產(chǎn)生促凝的
環(huán)境，包括內(nèi)皮功能不全；平滑肌細(xì)胞增生；血小板聚
集；凝血因子V、X、Ⅻ激活；組織纖溶酶原激活劑變
化。同時(shí)，這些患者也存在全身炎癥和氧化應(yīng)激增加。
免疫抑制治療引起胰島素抵抗和高脂蛋白血癥(低密
度脂蛋白增高)。WISE研究顯示，糖尿病加速慢性腎
病的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。尸檢發(fā)現(xiàn)，慢性腎病患者其
動(dòng)脈中層增厚，管腔變小。鈣化斑塊常見埔J。慢性腎
病患者的胸主動(dòng)脈僵硬與高脈搏波傳導(dǎo)速度均會(huì)導(dǎo)致
收縮期返流逆向壓力波(即心室射血期產(chǎn)生的脈搏
波)提早出現(xiàn)，這將使冠脈灌注減少，收縮期血壓相應(yīng)
增加，即所謂的增強(qiáng)指數(shù)。后者與透析患者的生存率
密切負(fù)相關(guān)。
慢性腎病時(shí)，由于貧血、血壓控制不佳和(或)左
心室肥厚使胸痛對(duì)冠心病診斷的特異性減低。糖尿病
或尿毒癥腎病患者可無(wú)心絞痛癥狀。慢性腎病也是心
萬(wàn)方數(shù)據(jù).438·
肌梗死后并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素∞J。我們以往的研
究顯示，腎功能減退患者在行冠脈介入治療(PCI)時(shí)，并發(fā)癥(包括臨床、操作相關(guān)并發(fā)癥和對(duì)比劑腎病)和
出血危險(xiǎn)性增加。術(shù)前肌鈣蛋白或術(shù)后CK—MB水平
升高使住院期死亡率增高。急性冠脈綜合征或心肌梗
死合并慢性腎病患者，其抗血小板和溶栓、B一受體阻滯
劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療相對(duì)不足，診斷性冠
脈造影和PCI也應(yīng)用不夠。腎功能狀態(tài)也對(duì)預(yù)測(cè)PCI
的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要的價(jià)值∽J。慢性腎病患
者(尤其合并糖尿病時(shí))，在本身冠脈或靜脈旁路血管
PCI后住院期及術(shù)后一年死亡率增高，再狹窄危險(xiǎn)性
增大。慢性腎病合并急性心肌梗死時(shí)，直接PCI治療
的30天死亡率顯著增高。對(duì)410例輕度腎功能減退
的冠心病患者行冠脈內(nèi)支架術(shù)后臨床觀察，發(fā)現(xiàn)在成
功介入治療后平均17個(gè)月的隨訪中，所有原因死亡
(7。l%比2。3%)和心源性死亡(3。4%比l。O%)均較
腎功能正常組(601例)顯著增高(P均<0.01)。進(jìn)一
步分析顯示，慢性腎功能不全患者PCI時(shí)，藥物洗脫支
架較普通金屬支架明顯減低所有原因死亡(5.3%比
10.9%)和嚴(yán)重不良事件發(fā)生率(15.1比24.6%)(P
均<0.05)。這些研究表明，腎功能不全是影響PCI后
死亡率的重要因素，而藥物洗脫支架的應(yīng)用能改善這
些患者的遠(yuǎn)期預(yù)后¨0|。ARTS研究結(jié)果顯示，慢性腎
病患者(GFR<60 ml/min)5年無(wú)事件生存率在普通金
屬冠脈支架組為50.7%，低于冠脈旁路術(shù)組(68.5%，P<0.05)。最近的研究表明，藥物洗脫支架的應(yīng)用改
善這些患者冠脈介入治療的總體臨床療效，有望使這
些患者介入治療的遠(yuǎn)期療效與旁路術(shù)相似u川 ......
沈衛(wèi)峰
[中圖分類號(hào)]R692 R540.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1001-9057{2008)07-0437-03
[關(guān)鍵詞]慢性腎��；心血管疾病
臨床上，由于許多疾病不僅累及單一器官或系統(tǒng)，而且其病理生理機(jī)制也有明顯的重疊，因此需對(duì)各器
官或系統(tǒng)間相互聯(lián)系作綜合考慮，才能采取積極有效
的防治對(duì)策。其中，慢性腎病與心血管疾病的關(guān)系就
是一個(gè)重要的典范…。已發(fā)現(xiàn)，慢性腎病患者心血管
疾病發(fā)生率明顯增高，相當(dāng)一部分腎移植者有冠狀動(dòng)脈
(冠脈)病變和心臟結(jié)構(gòu)異常及心力衰竭。慢性腎病
(特別是透析或腎移植)患者，心血管死亡占50%以上。
透析病人經(jīng)校正的心血管死亡率為普通人群的10—20
倍(尤其是年齡20—30歲者)。即使腎功能輕度減退，也對(duì)許多心臟病患者的臨床預(yù)后產(chǎn)生不良的影響拉，3 J。
慢性腎病與心力衰竭
慢性腎病時(shí)，隨著腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，左
心室肥厚發(fā)生率明顯增高。這些可能與長(zhǎng)期高血壓和
水鈉潴留引起心臟負(fù)荷過重和腎素一血管緊張素.醛固
酮系統(tǒng)激活有關(guān)，后者使血管緊張素Ⅱ增高和腎小球
內(nèi)壓力增高，并通過某些細(xì)胞因子上調(diào)使腎內(nèi)纖維化，導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步減退。同時(shí)，血管緊張素Ⅱ具有明
顯的直接心臟作用，加重心肌肥厚和間質(zhì)異常，增加心
律失常和心力衰竭的危險(xiǎn)性，增高心血管死亡率。鈣
磷代謝障礙將增加氧化應(yīng)激，血脂異常和貧血也對(duì)慢
性腎病患者具有重要的病理生理作用。增加血管鈣含
量結(jié)合’腎素.血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活，使動(dòng)脈僵
硬度增大，動(dòng)脈粥樣硬化加速。動(dòng)脈僵硬度增大也常
伴左心室肥厚，后者也是增高死亡率的因素之一。同
時(shí)，慢性腎病患者的心血管死亡原因除冠脈疾病外，許
多還可能與心力衰竭或猝死有關(guān)H J。已發(fā)現(xiàn)，心力衰
竭引起并發(fā)癥和死亡率增高，并非單純由于心排量降低
所致。在心力衰竭患者，腎功能不全是臨床預(yù)后不良的
重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。心力衰竭時(shí)，貧血較常見(10%一
50%)，后者與臨床癥狀和心功能狀態(tài)密切相關(guān)。即使
血紅蛋白輕度低于生理水平，也對(duì)心力衰竭患者產(chǎn)生危
作者單位：200025上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟科
·437·
·綜述與講座·
害作用。臨床上用重組促紅細(xì)胞生存素和鐵劑治療，有
助于左心室肥厚逆轉(zhuǎn)和心力衰竭癥狀改善。
心力衰竭時(shí)，基礎(chǔ)前向血流量降低、過度利尿或擴(kuò)
血管治療可能是加重腎功能不全的重要原因，存在下
列臨床情況時(shí)心力衰竭患者更易發(fā)生腎功能惡化：老
年、有心力衰竭史、基礎(chǔ)腎功能異常、糖尿病、高血
壓”扣J。這些疾病(特別是高血壓)阻斷腎血流的自身
調(diào)節(jié)功能(曲線向有偏移)，使腎臟在心力衰竭治療中
更容易發(fā)生功能進(jìn)一步能減退，例如當(dāng)治療引起平均
動(dòng)脈壓輕度減低時(shí)(此時(shí)對(duì)正常人腎功能無(wú)影響)，腎
小球內(nèi)壓和腎小球?yàn)V過率(GFR)下降¨1。在心力衰
竭治療過程中，基礎(chǔ)腎功能不全(GFR<60 ml/min)和
腎功能進(jìn)一步減退(血清肌酐水平增加>0.3 mg/m1)
使臨床預(yù)后不良。而且前者的作用更為明顯…。
慢性腎病與冠心病
以往的研究顯示，慢性腎病與糖尿病時(shí)的情形相
似，存在眾多的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，使這些患者通
常存在較為嚴(yán)重的冠脈病變(多支血管病變)。終末
期腎病和’腎移植患者其同型半胱氨酸血癥產(chǎn)生促凝的
環(huán)境，包括內(nèi)皮功能不全；平滑肌細(xì)胞增生；血小板聚
集；凝血因子V、X、Ⅻ激活；組織纖溶酶原激活劑變
化。同時(shí)，這些患者也存在全身炎癥和氧化應(yīng)激增加。
免疫抑制治療引起胰島素抵抗和高脂蛋白血癥(低密
度脂蛋白增高)。WISE研究顯示，糖尿病加速慢性腎
病的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。尸檢發(fā)現(xiàn)，慢性腎病患者其
動(dòng)脈中層增厚，管腔變小。鈣化斑塊常見埔J。慢性腎
病患者的胸主動(dòng)脈僵硬與高脈搏波傳導(dǎo)速度均會(huì)導(dǎo)致
收縮期返流逆向壓力波(即心室射血期產(chǎn)生的脈搏
波)提早出現(xiàn)，這將使冠脈灌注減少，收縮期血壓相應(yīng)
增加，即所謂的增強(qiáng)指數(shù)。后者與透析患者的生存率
密切負(fù)相關(guān)。
慢性腎病時(shí)，由于貧血、血壓控制不佳和(或)左
心室肥厚使胸痛對(duì)冠心病診斷的特異性減低。糖尿病
或尿毒癥腎病患者可無(wú)心絞痛癥狀。慢性腎病也是心
萬(wàn)方數(shù)據(jù).438·
肌梗死后并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素∞J。我們以往的研
究顯示，腎功能減退患者在行冠脈介入治療(PCI)時(shí)，并發(fā)癥(包括臨床、操作相關(guān)并發(fā)癥和對(duì)比劑腎病)和
出血危險(xiǎn)性增加。術(shù)前肌鈣蛋白或術(shù)后CK—MB水平
升高使住院期死亡率增高。急性冠脈綜合征或心肌梗
死合并慢性腎病患者，其抗血小板和溶栓、B一受體阻滯
劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療相對(duì)不足，診斷性冠
脈造影和PCI也應(yīng)用不夠。腎功能狀態(tài)也對(duì)預(yù)測(cè)PCI
的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要的價(jià)值∽J。慢性腎病患
者(尤其合并糖尿病時(shí))，在本身冠脈或靜脈旁路血管
PCI后住院期及術(shù)后一年死亡率增高，再狹窄危險(xiǎn)性
增大。慢性腎病合并急性心肌梗死時(shí)，直接PCI治療
的30天死亡率顯著增高。對(duì)410例輕度腎功能減退
的冠心病患者行冠脈內(nèi)支架術(shù)后臨床觀察，發(fā)現(xiàn)在成
功介入治療后平均17個(gè)月的隨訪中，所有原因死亡
(7。l%比2。3%)和心源性死亡(3。4%比l。O%)均較
腎功能正常組(601例)顯著增高(P均<0.01)。進(jìn)一
步分析顯示，慢性腎功能不全患者PCI時(shí)，藥物洗脫支
架較普通金屬支架明顯減低所有原因死亡(5.3%比
10.9%)和嚴(yán)重不良事件發(fā)生率(15.1比24.6%)(P
均<0.05)。這些研究表明，腎功能不全是影響PCI后
死亡率的重要因素，而藥物洗脫支架的應(yīng)用能改善這
些患者的遠(yuǎn)期預(yù)后¨0|。ARTS研究結(jié)果顯示，慢性腎
病患者(GFR<60 ml/min)5年無(wú)事件生存率在普通金
屬冠脈支架組為50.7%，低于冠脈旁路術(shù)組(68.5%，P<0.05)。最近的研究表明，藥物洗脫支架的應(yīng)用改
善這些患者冠脈介入治療的總體臨床療效，有望使這
些患者介入治療的遠(yuǎn)期療效與旁路術(shù)相似u川 ......
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