心電圖診斷預(yù)激綜合征應(yīng)注意的若干問(wèn)題.pdf
http://www.www.srpcoatings.com
| 第1頁(yè) |
參見(jiàn)附件(432kb)。
心電圖診斷預(yù)激綜合征應(yīng)注意 荔
的若干問(wèn)題 』i
‰j孥恕歉 。
j,jj.|。j??一…j。~。《。。二…。,一。。。_K僦z ÷。?j一~j。》i≯Ⅵn。每矮
【中圖分類號(hào)】R540.4+1;R540.4.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】 l002—1094(2008,D3-0245—05
體表心電圖是診斷預(yù)激綜合征簡(jiǎn)單而可靠的方
法,尤其是無(wú)心動(dòng)過(guò)速史的心室預(yù)激更是依賴心電
圖才能明確。但因心電圖檢查的局限性,在診斷中難
免會(huì)出現(xiàn)一些較為模糊的問(wèn)題。現(xiàn)結(jié)合心臟電生理
檢查病例,將心電圖診斷房室旁道(下稱旁道)傳導(dǎo)
中應(yīng)注意的有關(guān)問(wèn)題分析如下。
一、旁道順傳時(shí)的P—R(6)間期
P—R間期是指心房開(kāi)始除極形成的P波起始
至心室開(kāi)始除極形成(q)R波起始的時(shí)距。竇性心
律時(shí)各導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)因投影關(guān)系會(huì)出現(xiàn)不同的
變化。當(dāng)P向量方向與某導(dǎo)聯(lián)軸垂直時(shí),常因P波
不清造成該導(dǎo)聯(lián)上P波消失的假象,或因P波平
坦、起始不清而影響到測(cè)量P—R間期的準(zhǔn)確性,尤
其在診斷心室預(yù)激時(shí)更顯出其重要性。通常心室預(yù)
激程度與P—R(6)間期成反比關(guān)系,即心室預(yù)激程
度越大,P—R(8)間期越短。且因預(yù)激向量投影的關(guān)
系,同一心動(dòng)周期中各導(dǎo)聯(lián)的P—R(8)間期和預(yù)激
程度不盡相同。單導(dǎo)聯(lián)記錄時(shí)會(huì)造成一定程度的誤
差,采用相互垂直的3導(dǎo)聯(lián)或12導(dǎo)聯(lián)同步記錄則可
避免誤測(cè)。
1.右側(cè)顯性旁道心房?jī)?nèi)各部位的激動(dòng)順序表
明,正常情況下竇性最早激動(dòng)點(diǎn)位于高位右心房(心
率較陜時(shí))或中位右心房(心率較慢時(shí)),然后向低位
右心房和房室交接區(qū)以及左心房傳導(dǎo),左心房外側(cè)
壁的激動(dòng)最遲。旁道位于右側(cè)時(shí)距竇房結(jié)較近,尤其右
側(cè)壁旁道更靠近竇房結(jié)。在整個(gè)b房尚未除極完畢的
情況下,竇性激動(dòng)即可沿旁_j苴』I頂傳至心室,引起的心室
預(yù)激及QRs波群畸形程度大于左側(cè)旁道,P一8間期
咀顯縮短(參閱本刊2008年第l期第116頁(yè)圖1)。因
旁道大多穿越房室瓣環(huán)后直接連接心房肌與心室肌,作者單位:310014杭州市浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科,E—mail:yil3624@163.com
竇性激動(dòng)在右心房開(kāi)始除極后才可能沿旁道下傳心
室,即便是靠近竇房結(jié)的有前側(cè)壁旁道也是如此,竇性
時(shí)右心房激動(dòng)要早于右心室預(yù)激。左心房的激動(dòng)遲于
右心房,故部分心房激動(dòng)可與心室預(yù)激同時(shí)出現(xiàn)。此
時(shí),提前的心室預(yù)激波可以與P波后半部分重疊,致
P—R段消失。如果某導(dǎo)聯(lián)P波不清楚,便可誤認(rèn)為P
波被QRs波群掩蓋。但竇性P波不會(huì)隱埋在QRs波
群中,更不會(huì)出現(xiàn)在QRS波群之后,在P波明顯的導(dǎo)
聯(lián)仍可測(cè)出P一8間期(圖1)。左心房起搏時(shí)雖然起搏
點(diǎn)距右側(cè)旁道較遠(yuǎn),但因旁道傳導(dǎo)速度陜,8波緊跟
在P波后,也可造成P—R段明顯縮短或消失(參閱本
刊2()()8年第l期第118頁(yè)圖5)。另外,房束旁道因?yàn)?br/>
纖維細(xì)長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度較慢,心室預(yù)激明顯晚于心房激
動(dòng),甚至P—R(8)間期可以正常。只有房室交接區(qū)性或
室J生激動(dòng)發(fā)生逆?zhèn)鲿r(shí),因異位激動(dòng)點(diǎn)及傳導(dǎo)方向改變
的關(guān)系,形成的P一波才可能隱埋在QRS波群中間,或
出現(xiàn)在ORS波群之后。
2.左側(cè)顯性旁道旁道距竇房結(jié)較遠(yuǎn),竇性激
動(dòng)通過(guò)旁道到達(dá)左心室的時(shí)間因受到心房?jī)?nèi)和房室
結(jié)一希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)的影響,心室預(yù)激程度遠(yuǎn)不如右
側(cè)旁道。一般各導(dǎo)聯(lián)的P一8問(wèn)期要長(zhǎng)于右側(cè)旁道,尤其是V。的P一8間期有時(shí)可接近正常P—R間期
值。當(dāng)P—R(8)間期較長(zhǎng)、心室預(yù)激程度較輕時(shí)要注
意避免漏診(參閱本刊2008年第1期第116頁(yè)圖
2、第117頁(yè)圖3)。
3.顯I生旁道發(fā)生房陛期前收縮時(shí)的P—R(8)間期
(1)房性期前收縮經(jīng)右側(cè)旁道下傳,因?yàn)榕缘谰?br/>
竇房結(jié)較近,竇性時(shí)心室預(yù)激程度已足夠重,房性期
前收縮引起的房室結(jié)一希浦系傳導(dǎo)延緩對(duì)增加心
室預(yù)激不明顯,一般P一6間期及心室預(yù)激程度變
化不如左側(cè)旁道大。
(2)房性期前收縮經(jīng)左側(cè)旁道下傳,尤其位于旁
道附近的房性期前收縮,一方面距旁道較近,能快速
245
萬(wàn)方數(shù)據(jù)z罩男£墨翟墨孑≮霉霉?躁未?藤 “F警;茹i∽:.::‘毒:.::纛氨:熱::o≮::.o蠢旗2.=。磊::※^.::0;-=二:
csm,o斗■一 CSm2盤毒茹。氆‰瓠二。貓‰翻;;茹
一"…”÷一一*m m
csm3曼了々■__一
csd荔i—專÷毫糍 A
二—p—o=焉稿—o=
C
鼉÷警哆鼉紫
D
圈1患者男性,43歲。臨床診斷:預(yù)激綜合征,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。體表心電圖示B型心室預(yù)激,V。6波早于其他導(dǎo)聯(lián)
出現(xiàn),并掩蓋了P波后半部分,P一8間期O.06s。A.心腔內(nèi)標(biāo)測(cè)見(jiàn)HRA處A波最早出現(xiàn),并與P波起始一致,隨之A
波分別出現(xiàn)在Hlsp、HIsd、csp、csm。和csd,心房激動(dòng)順序正常。另見(jiàn)HIsd處V波最早出現(xiàn),與A波幾乎融合(箭
頭示),并與V。8波起始一致,旁道定位于右前側(cè)壁靠近右前間隔處。B~D在心腔內(nèi)其他標(biāo)測(cè)點(diǎn)不變的情況下將
HRA的標(biāo)測(cè)電極分別放置在MRA、LRA、Cs0處,可見(jiàn)這些部位的A波從領(lǐng)先希氏束到逐漸落后于希氏束。但A波始
終出現(xiàn)在v。8波之前,表明竇性心律時(shí)右心房各部位的激動(dòng)均要早于心室預(yù)激。HRA.高位右心房,MfLA.中位右
心房,LRA.低位右心房,Hisp.希氏束近端,HIsd.希氏束遠(yuǎn)端,csO.冠狀竇口,csp.冠狀竇近端,csm“冠狀竇中端
1,csm2.冠狀竇中端2,csm,冠狀竇中端3,csd.冠狀竇遠(yuǎn)端,下同。紙速lOoIrm,s。
順傳心室;另一方面提前的心房激動(dòng)易在房室結(jié)一
希浦系統(tǒng)發(fā)生傳導(dǎo)延緩,兩者均增加心室預(yù)激程
度,造成P—R(8)間期縮短,QRS波群明顯畸形。這
是ORS形態(tài)正常或僅表現(xiàn)為可疑心室預(yù)激時(shí)房性
期前收縮能揭示心室預(yù)激的主要原因,這種情況大
多發(fā)生在竇性時(shí)心室預(yù)激不明顯的左側(cè)旁道(圖2)。
圖2患者男性,30歲。臨床診斷:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。竇性
心律時(shí)QRs波群在I呈qR型,aVF起始模糊,為可疑8
波。第4次P波提前出現(xiàn),雙極食管導(dǎo)聯(lián)中P,波(箭頭示)早
于體表導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn),其后緊跟在I呈rs,aVF,V。呈R的心
室預(yù)激QRs波群,P一8間期O.08s。左心房期前收縮揭示
出左前側(cè)壁房室旁道傳導(dǎo),射頻導(dǎo)管消融在距冠狀竇口
5.5cm處成功阻斷旁道傳導(dǎo)。紙速25mm/s。
(3)房性期前收縮引起P一6間期延長(zhǎng),通常認(rèn)
為是因旁道發(fā)生遞減性順傳引起的。但是還存在另
外一種情況,即房性期前收縮在旁道心房插入端附
近的心肌內(nèi)也可發(fā)生傳導(dǎo)延緩,激動(dòng)延遲通過(guò)旁道
到達(dá)心室,同時(shí)提前的激動(dòng)在房室結(jié)一希浦系統(tǒng)延
緩更顯著,從而造成P一6間期延長(zhǎng)。
(4)顯性心室預(yù)激伴房性期前收縮時(shí)的P—R間
期、QRS波群恢復(fù)正常 ......
的若干問(wèn)題 』i
‰j孥恕歉 。
j,jj.|。j??一…j。~。《。。二…。,一。。。_K僦z ÷。?j一~j。》i≯Ⅵn。每矮
【中圖分類號(hào)】R540.4+1;R540.4.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】 l002—1094(2008,D3-0245—05
體表心電圖是診斷預(yù)激綜合征簡(jiǎn)單而可靠的方
法,尤其是無(wú)心動(dòng)過(guò)速史的心室預(yù)激更是依賴心電
圖才能明確。但因心電圖檢查的局限性,在診斷中難
免會(huì)出現(xiàn)一些較為模糊的問(wèn)題。現(xiàn)結(jié)合心臟電生理
檢查病例,將心電圖診斷房室旁道(下稱旁道)傳導(dǎo)
中應(yīng)注意的有關(guān)問(wèn)題分析如下。
一、旁道順傳時(shí)的P—R(6)間期
P—R間期是指心房開(kāi)始除極形成的P波起始
至心室開(kāi)始除極形成(q)R波起始的時(shí)距。竇性心
律時(shí)各導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)因投影關(guān)系會(huì)出現(xiàn)不同的
變化。當(dāng)P向量方向與某導(dǎo)聯(lián)軸垂直時(shí),常因P波
不清造成該導(dǎo)聯(lián)上P波消失的假象,或因P波平
坦、起始不清而影響到測(cè)量P—R間期的準(zhǔn)確性,尤
其在診斷心室預(yù)激時(shí)更顯出其重要性。通常心室預(yù)
激程度與P—R(6)間期成反比關(guān)系,即心室預(yù)激程
度越大,P—R(8)間期越短。且因預(yù)激向量投影的關(guān)
系,同一心動(dòng)周期中各導(dǎo)聯(lián)的P—R(8)間期和預(yù)激
程度不盡相同。單導(dǎo)聯(lián)記錄時(shí)會(huì)造成一定程度的誤
差,采用相互垂直的3導(dǎo)聯(lián)或12導(dǎo)聯(lián)同步記錄則可
避免誤測(cè)。
1.右側(cè)顯性旁道心房?jī)?nèi)各部位的激動(dòng)順序表
明,正常情況下竇性最早激動(dòng)點(diǎn)位于高位右心房(心
率較陜時(shí))或中位右心房(心率較慢時(shí)),然后向低位
右心房和房室交接區(qū)以及左心房傳導(dǎo),左心房外側(cè)
壁的激動(dòng)最遲。旁道位于右側(cè)時(shí)距竇房結(jié)較近,尤其右
側(cè)壁旁道更靠近竇房結(jié)。在整個(gè)b房尚未除極完畢的
情況下,竇性激動(dòng)即可沿旁_j苴』I頂傳至心室,引起的心室
預(yù)激及QRs波群畸形程度大于左側(cè)旁道,P一8間期
咀顯縮短(參閱本刊2008年第l期第116頁(yè)圖1)。因
旁道大多穿越房室瓣環(huán)后直接連接心房肌與心室肌,作者單位:310014杭州市浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科,E—mail:yil3624@163.com
竇性激動(dòng)在右心房開(kāi)始除極后才可能沿旁道下傳心
室,即便是靠近竇房結(jié)的有前側(cè)壁旁道也是如此,竇性
時(shí)右心房激動(dòng)要早于右心室預(yù)激。左心房的激動(dòng)遲于
右心房,故部分心房激動(dòng)可與心室預(yù)激同時(shí)出現(xiàn)。此
時(shí),提前的心室預(yù)激波可以與P波后半部分重疊,致
P—R段消失。如果某導(dǎo)聯(lián)P波不清楚,便可誤認(rèn)為P
波被QRs波群掩蓋。但竇性P波不會(huì)隱埋在QRs波
群中,更不會(huì)出現(xiàn)在QRS波群之后,在P波明顯的導(dǎo)
聯(lián)仍可測(cè)出P一8間期(圖1)。左心房起搏時(shí)雖然起搏
點(diǎn)距右側(cè)旁道較遠(yuǎn),但因旁道傳導(dǎo)速度陜,8波緊跟
在P波后,也可造成P—R段明顯縮短或消失(參閱本
刊2()()8年第l期第118頁(yè)圖5)。另外,房束旁道因?yàn)?br/>
纖維細(xì)長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度較慢,心室預(yù)激明顯晚于心房激
動(dòng),甚至P—R(8)間期可以正常。只有房室交接區(qū)性或
室J生激動(dòng)發(fā)生逆?zhèn)鲿r(shí),因異位激動(dòng)點(diǎn)及傳導(dǎo)方向改變
的關(guān)系,形成的P一波才可能隱埋在QRS波群中間,或
出現(xiàn)在ORS波群之后。
2.左側(cè)顯性旁道旁道距竇房結(jié)較遠(yuǎn),竇性激
動(dòng)通過(guò)旁道到達(dá)左心室的時(shí)間因受到心房?jī)?nèi)和房室
結(jié)一希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)的影響,心室預(yù)激程度遠(yuǎn)不如右
側(cè)旁道。一般各導(dǎo)聯(lián)的P一8問(wèn)期要長(zhǎng)于右側(cè)旁道,尤其是V。的P一8間期有時(shí)可接近正常P—R間期
值。當(dāng)P—R(8)間期較長(zhǎng)、心室預(yù)激程度較輕時(shí)要注
意避免漏診(參閱本刊2008年第1期第116頁(yè)圖
2、第117頁(yè)圖3)。
3.顯I生旁道發(fā)生房陛期前收縮時(shí)的P—R(8)間期
(1)房性期前收縮經(jīng)右側(cè)旁道下傳,因?yàn)榕缘谰?br/>
竇房結(jié)較近,竇性時(shí)心室預(yù)激程度已足夠重,房性期
前收縮引起的房室結(jié)一希浦系傳導(dǎo)延緩對(duì)增加心
室預(yù)激不明顯,一般P一6間期及心室預(yù)激程度變
化不如左側(cè)旁道大。
(2)房性期前收縮經(jīng)左側(cè)旁道下傳,尤其位于旁
道附近的房性期前收縮,一方面距旁道較近,能快速
245
萬(wàn)方數(shù)據(jù)z罩男£墨翟墨孑≮霉霉?躁未?藤 “F警;茹i∽:.::‘毒:.::纛氨:熱::o≮::.o蠢旗2.=。磊::※^.::0;-=二:
csm,o斗■一 CSm2盤毒茹。氆‰瓠二。貓‰翻;;茹
一"…”÷一一*m m
csm3曼了々■__一
csd荔i—專÷毫糍 A
二—p—o=焉稿—o=
C
鼉÷警哆鼉紫
D
圈1患者男性,43歲。臨床診斷:預(yù)激綜合征,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。體表心電圖示B型心室預(yù)激,V。6波早于其他導(dǎo)聯(lián)
出現(xiàn),并掩蓋了P波后半部分,P一8間期O.06s。A.心腔內(nèi)標(biāo)測(cè)見(jiàn)HRA處A波最早出現(xiàn),并與P波起始一致,隨之A
波分別出現(xiàn)在Hlsp、HIsd、csp、csm。和csd,心房激動(dòng)順序正常。另見(jiàn)HIsd處V波最早出現(xiàn),與A波幾乎融合(箭
頭示),并與V。8波起始一致,旁道定位于右前側(cè)壁靠近右前間隔處。B~D在心腔內(nèi)其他標(biāo)測(cè)點(diǎn)不變的情況下將
HRA的標(biāo)測(cè)電極分別放置在MRA、LRA、Cs0處,可見(jiàn)這些部位的A波從領(lǐng)先希氏束到逐漸落后于希氏束。但A波始
終出現(xiàn)在v。8波之前,表明竇性心律時(shí)右心房各部位的激動(dòng)均要早于心室預(yù)激。HRA.高位右心房,MfLA.中位右
心房,LRA.低位右心房,Hisp.希氏束近端,HIsd.希氏束遠(yuǎn)端,csO.冠狀竇口,csp.冠狀竇近端,csm“冠狀竇中端
1,csm2.冠狀竇中端2,csm,冠狀竇中端3,csd.冠狀竇遠(yuǎn)端,下同。紙速lOoIrm,s。
順傳心室;另一方面提前的心房激動(dòng)易在房室結(jié)一
希浦系統(tǒng)發(fā)生傳導(dǎo)延緩,兩者均增加心室預(yù)激程
度,造成P—R(8)間期縮短,QRS波群明顯畸形。這
是ORS形態(tài)正常或僅表現(xiàn)為可疑心室預(yù)激時(shí)房性
期前收縮能揭示心室預(yù)激的主要原因,這種情況大
多發(fā)生在竇性時(shí)心室預(yù)激不明顯的左側(cè)旁道(圖2)。
圖2患者男性,30歲。臨床診斷:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。竇性
心律時(shí)QRs波群在I呈qR型,aVF起始模糊,為可疑8
波。第4次P波提前出現(xiàn),雙極食管導(dǎo)聯(lián)中P,波(箭頭示)早
于體表導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn),其后緊跟在I呈rs,aVF,V。呈R的心
室預(yù)激QRs波群,P一8間期O.08s。左心房期前收縮揭示
出左前側(cè)壁房室旁道傳導(dǎo),射頻導(dǎo)管消融在距冠狀竇口
5.5cm處成功阻斷旁道傳導(dǎo)。紙速25mm/s。
(3)房性期前收縮引起P一6間期延長(zhǎng),通常認(rèn)
為是因旁道發(fā)生遞減性順傳引起的。但是還存在另
外一種情況,即房性期前收縮在旁道心房插入端附
近的心肌內(nèi)也可發(fā)生傳導(dǎo)延緩,激動(dòng)延遲通過(guò)旁道
到達(dá)心室,同時(shí)提前的激動(dòng)在房室結(jié)一希浦系統(tǒng)延
緩更顯著,從而造成P一6間期延長(zhǎng)。
(4)顯性心室預(yù)激伴房性期前收縮時(shí)的P—R間
期、QRS波群恢復(fù)正常 ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁(yè),詳見(jiàn)PDF附件(432KB,5頁(yè))。