防治術后惡心嘔吐指南.pdf
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參見附件(222kb)。
防治術后惡心嘔吐專家意見(2007)
徐建國(執(zhí)筆) 、羅愛倫、吳新民、于布為、薛張綱、葉鐵虎、姚尚龍、黃宇光、郭曲練、張立生、宋文閣、譚冠先
一、PONV 的發(fā)生率及影響因素
(一)發(fā)生率
據國內外統(tǒng)計 PONV 占全部住院手術患者發(fā)生率約 20%～37%，大手術發(fā)
生率達 35%～50%，高危PONV患者發(fā)生率達 70%～80%，日間手術患者則為
20%～80%。近年來雖采取了許多預防措施，全身麻醉后發(fā)生率仍高達 20%～
30%。PONV主要發(fā)生在手術后 24~48小時內，但也可能持續(xù)達5 天之久。
(二)影響 PONV 發(fā)生率的因素
1、患者因素 性別(女性發(fā)生率高) ，吸煙(非吸煙者發(fā)生率高) ，有 PONV
史或運動病史(有陽性病史發(fā)生率高)是主要因素。其他因素包括：年齡(3 歲
以上發(fā)病率增高，11～14歲達到高峰，成年人大于老人) ，術前有無焦慮或胃癱
(陽性者發(fā)生率高) 。肥胖，使用拮抗肌肉松弛藥的新斯的明類藥物是否增加嘔
吐發(fā)生率尚有爭論。
2、麻醉因素 使用吸入麻醉藥，術中或術后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥或氧化亞氮
是麻醉導致術后惡心、嘔吐的主要因素，使用硫噴妥鈉、依托咪酯或氯胺酮也增
高 PONV 發(fā)生率；術中使用抗膽堿藥物、丙泊酚麻醉和某些非藥物方法(如容
量充足、術中給氧) ，則可減低 PONV發(fā)生率。
3、手術因素 手術時間長(90～200 分鐘發(fā)生率增加 10%～46%) ，某些手
術類型(腹腔鏡手術、胃腸道手術、神經外科手術、眼科斜視矯形術、婦產科手
術和頭面部整形手術) ，PONV發(fā)生率也可能較高。
其中女性、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有 PONV 史或運動病史是四種主
要的危險因素。Apfel 認為預期發(fā)生 PONV 的簡單計分方法為：無以上四種情況
發(fā)生率為 10%，每具備以上一種情況者發(fā)生率增加 20%，如具備以上 1，2，3
或 4 種情況者，PONV 發(fā)生率分別為 30%，50%，70%，90%。兒童 PONV 的
四個主要高危因素是：手術時間長于 30 分鐘，年齡大于3 歲，斜視手術，PONV史，當計分為 0，1，2，3，4 時，危險因素為 9%，10%，30%，55%和 70%。
在衡量具體患者時，以上評分方法并不絕對可靠，如成人短小手術 PONV 發(fā)生
率很低。
(三)PONV是圍術期的重要問題
PONV 可以導致患者程度不等的不適。嚴重 PONV 可導致傷口裂開，切口
疝形成，吸入性肺炎，水電解質和酸堿平衡紊亂，使口服藥物、食物或液體不能
進行，是延長日間手術患者住院時間的第二大因素(影響因素依次為術后困倦
31%，PONV25%，心血管不良事件 24%，劇烈疼痛22%) ，也影響患者的術后
恢復。PONV導致的費用增加構成了PACU花費的重要部分。
二、PONV 程度的評分
視覺模擬評分法(VAS) ：以 10cm直尺作為標尺，一端表示無惡心嘔吐，另
一端表示為極其嚴重的惡心嘔吐，4cm 以下為輕度 PONV，7cm 以上為重度
PONV。
語義表達法：無、輕、中、重。
三、PONV 的發(fā)生機制
嘔吐中樞位于第四腦室腹側面極后區(qū)(Area postrema)化學觸發(fā)帶和孤束核
上方。分為化學感受器觸發(fā)帶和神經反射中樞。
神經反射中樞接受皮層(視覺、嗅覺、味覺) 、咽喉、胃腸道和內耳前庭迷
路、冠狀動脈及化學觸發(fā)帶的傳入刺激。
化學觸發(fā)帶包括了 5-HT3 受體、5-HT4 受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻
受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關的部位，位于第四腦室底面血-腦脊液
屏障外。5-HT3 受體位于迷走神經傳入纖維終止處的腦干化學觸發(fā)帶中央。
惡心嘔吐的傳出神經包括迷走神經、交感神經和膈神經。
四、抗嘔吐藥的分類
治療 PONV 應針對其基礎原因，選擇藥物應針對受累的神經遞質和受體，預防 PONV 的藥物應主要作用于嘔吐中樞和化學觸發(fā)帶。根據抗嘔吐藥的作用
部位可將抗嘔吐藥物分為：①作用在皮層：苯二氮卓類；②作用在化學觸發(fā)帶：
吩噻嗪類(氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉嗪) 、丁酰苯類(氟哌利多和氟哌啶) 、5-HT3
受體拮抗藥(昂丹司瓊、格拉斯瓊、阿扎司瓊和多拉斯瓊) 、苯甲酰胺類、大麻類；③作用在嘔吐中樞：抗組胺藥(苯甲嗪和羥嗪) 、抗膽堿藥(東莨菪堿) ；④
作用在內臟傳入神經：5-HT3 受體拮抗藥、苯甲酰胺類(甲氧氯普胺) ；5 其他：
皮質激素類(地塞米松和倍他米松) 。
1、抗膽堿藥 這類藥物作用機制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體，并抑制乙酰
膽堿釋放。該類藥物可阻滯前庭的沖動傳入，主要用于治療運動病、眩暈、病毒
性內耳炎、 梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐。 主要使用東莨菪堿貼劑防治 PONV。
2、抗組胺藥 組胺受體可分為 H1、H2 和 H3 三種類型。H1 受體與過敏、炎性反應相關，H2 受體與胃酸分泌相關，H3 受體與組胺釋放有關�？菇M胺藥如
異丙嗪臨床已很少使用，可導致困倦和錐體外系統(tǒng)癥狀。
3、多巴胺受體拮抗藥 此類藥包括吩噻嗪和氟哌利多。作用靶點是拮抗化
學觸發(fā)帶的多巴胺 2(D2)受體，腦室周圍 D2 受體也與 5HT3 受體交叉存在。
氟哌利多也作用在 α 腎上腺素能受體，常用于 PONV 和化療導致的惡心嘔吐。
氟哌利多 0.125mg 與昂丹司瓊 4mg 等效。此類藥物阻滯多巴胺對嘔吐中樞的刺
激，經常用于眩暈、運動病、使用阿片類藥物、化療嘔吐和偏頭痛所致的嘔吐。
氟哌利多因可能導致 QT 間期延長和尖端扭轉性室速而受到美國 FDA 的黑框
(black box)警告，但不少學者和文獻認為此類并發(fā)癥是時間和劑量依賴的，主
要見于抗精神病的幾周或幾個月連續(xù)使用，而小劑量應用于 PONV 是安全的，在成人使用低劑量的本品對 QT間期的影響與昂丹司瓊及安慰劑無差別，但也提
示在防治 PONV時應避免大劑量使用本品或與其他可延長QT間期的藥合用， 已
證明甚至在非常小劑量時(10～15μg/kg) ，也有抗嘔吐作用。增加劑量雖增強抗
嘔吐療效，也帶來副作用危險，如鎮(zhèn)靜，錐體外系癥狀。錐體外系癥狀主要發(fā)生
在較年長的兒童，劑量大于 50～75μg/kg。吩噻嗪部分阻斷多巴胺受體，而丙氯
拉嗪有強大的抗嘔吐作用，但可引起錐體外效應。
4、 地塞米松 抗嘔吐機制仍不清楚， 量效關系也不明確， 對中樞和外周 5-HT
的產生和釋放均有抑制作用， 可改變血-腦脊液屏障和對 5-HT 的通透性并降低血
液中 5-HT 作用于腸道化學感受器的濃度，是其可能的抗嘔吐機制之一。由于地
塞米松發(fā)揮作用需一段時間，應在手術開始時給藥，主要需注意可能增高糖尿病
患者的血糖。
5、苯甲酰胺類 甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制嘔吐中樞化學感受器觸發(fā)帶，最常
用于胃動力藥和作為抗腫瘤化療相關嘔吐的輔助治療用藥，常規(guī)劑量 10～20mg
并未被證明有預防PONV 作用。在一組大樣本研究表明，只有在高達50mg時與
地塞米松 8mg 聯(lián)合用藥對 PONV 的預防效果優(yōu)于單用地塞米松 8mg，顯然如此
大劑量的甲氧氯普胺可能增加錐體外系統(tǒng)的并發(fā)癥。
6、5-HT3 受體拮抗藥 5-HT受體 90%存在于消化道(胃腸道黏膜下和腸嗜
鉻細胞) ，1%～2%存在于中樞化學感受器觸發(fā)帶�；熀托g后導致的嘔吐與胃
腸道黏膜下 5-HT3 受體激活有關 ......
徐建國(執(zhí)筆) 、羅愛倫、吳新民、于布為、薛張綱、葉鐵虎、姚尚龍、黃宇光、郭曲練、張立生、宋文閣、譚冠先
一、PONV 的發(fā)生率及影響因素
(一)發(fā)生率
據國內外統(tǒng)計 PONV 占全部住院手術患者發(fā)生率約 20%～37%，大手術發(fā)
生率達 35%～50%，高危PONV患者發(fā)生率達 70%～80%，日間手術患者則為
20%～80%。近年來雖采取了許多預防措施，全身麻醉后發(fā)生率仍高達 20%～
30%。PONV主要發(fā)生在手術后 24~48小時內，但也可能持續(xù)達5 天之久。
(二)影響 PONV 發(fā)生率的因素
1、患者因素 性別(女性發(fā)生率高) ，吸煙(非吸煙者發(fā)生率高) ，有 PONV
史或運動病史(有陽性病史發(fā)生率高)是主要因素。其他因素包括：年齡(3 歲
以上發(fā)病率增高，11～14歲達到高峰，成年人大于老人) ，術前有無焦慮或胃癱
(陽性者發(fā)生率高) 。肥胖，使用拮抗肌肉松弛藥的新斯的明類藥物是否增加嘔
吐發(fā)生率尚有爭論。
2、麻醉因素 使用吸入麻醉藥，術中或術后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥或氧化亞氮
是麻醉導致術后惡心、嘔吐的主要因素，使用硫噴妥鈉、依托咪酯或氯胺酮也增
高 PONV 發(fā)生率；術中使用抗膽堿藥物、丙泊酚麻醉和某些非藥物方法(如容
量充足、術中給氧) ，則可減低 PONV發(fā)生率。
3、手術因素 手術時間長(90～200 分鐘發(fā)生率增加 10%～46%) ，某些手
術類型(腹腔鏡手術、胃腸道手術、神經外科手術、眼科斜視矯形術、婦產科手
術和頭面部整形手術) ，PONV發(fā)生率也可能較高。
其中女性、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有 PONV 史或運動病史是四種主
要的危險因素。Apfel 認為預期發(fā)生 PONV 的簡單計分方法為：無以上四種情況
發(fā)生率為 10%，每具備以上一種情況者發(fā)生率增加 20%，如具備以上 1，2，3
或 4 種情況者，PONV 發(fā)生率分別為 30%，50%，70%，90%。兒童 PONV 的
四個主要高危因素是：手術時間長于 30 分鐘，年齡大于3 歲，斜視手術，PONV史，當計分為 0，1，2，3，4 時，危險因素為 9%，10%，30%，55%和 70%。
在衡量具體患者時，以上評分方法并不絕對可靠，如成人短小手術 PONV 發(fā)生
率很低。
(三)PONV是圍術期的重要問題
PONV 可以導致患者程度不等的不適。嚴重 PONV 可導致傷口裂開，切口
疝形成，吸入性肺炎，水電解質和酸堿平衡紊亂，使口服藥物、食物或液體不能
進行，是延長日間手術患者住院時間的第二大因素(影響因素依次為術后困倦
31%，PONV25%，心血管不良事件 24%，劇烈疼痛22%) ，也影響患者的術后
恢復。PONV導致的費用增加構成了PACU花費的重要部分。
二、PONV 程度的評分
視覺模擬評分法(VAS) ：以 10cm直尺作為標尺，一端表示無惡心嘔吐，另
一端表示為極其嚴重的惡心嘔吐，4cm 以下為輕度 PONV，7cm 以上為重度
PONV。
語義表達法：無、輕、中、重。
三、PONV 的發(fā)生機制
嘔吐中樞位于第四腦室腹側面極后區(qū)(Area postrema)化學觸發(fā)帶和孤束核
上方。分為化學感受器觸發(fā)帶和神經反射中樞。
神經反射中樞接受皮層(視覺、嗅覺、味覺) 、咽喉、胃腸道和內耳前庭迷
路、冠狀動脈及化學觸發(fā)帶的傳入刺激。
化學觸發(fā)帶包括了 5-HT3 受體、5-HT4 受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻
受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關的部位，位于第四腦室底面血-腦脊液
屏障外。5-HT3 受體位于迷走神經傳入纖維終止處的腦干化學觸發(fā)帶中央。
惡心嘔吐的傳出神經包括迷走神經、交感神經和膈神經。
四、抗嘔吐藥的分類
治療 PONV 應針對其基礎原因，選擇藥物應針對受累的神經遞質和受體，預防 PONV 的藥物應主要作用于嘔吐中樞和化學觸發(fā)帶。根據抗嘔吐藥的作用
部位可將抗嘔吐藥物分為：①作用在皮層：苯二氮卓類；②作用在化學觸發(fā)帶：
吩噻嗪類(氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉嗪) 、丁酰苯類(氟哌利多和氟哌啶) 、5-HT3
受體拮抗藥(昂丹司瓊、格拉斯瓊、阿扎司瓊和多拉斯瓊) 、苯甲酰胺類、大麻類；③作用在嘔吐中樞：抗組胺藥(苯甲嗪和羥嗪) 、抗膽堿藥(東莨菪堿) ；④
作用在內臟傳入神經：5-HT3 受體拮抗藥、苯甲酰胺類(甲氧氯普胺) ；5 其他：
皮質激素類(地塞米松和倍他米松) 。
1、抗膽堿藥 這類藥物作用機制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體，并抑制乙酰
膽堿釋放。該類藥物可阻滯前庭的沖動傳入，主要用于治療運動病、眩暈、病毒
性內耳炎、 梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐。 主要使用東莨菪堿貼劑防治 PONV。
2、抗組胺藥 組胺受體可分為 H1、H2 和 H3 三種類型。H1 受體與過敏、炎性反應相關，H2 受體與胃酸分泌相關，H3 受體與組胺釋放有關�？菇M胺藥如
異丙嗪臨床已很少使用，可導致困倦和錐體外系統(tǒng)癥狀。
3、多巴胺受體拮抗藥 此類藥包括吩噻嗪和氟哌利多。作用靶點是拮抗化
學觸發(fā)帶的多巴胺 2(D2)受體，腦室周圍 D2 受體也與 5HT3 受體交叉存在。
氟哌利多也作用在 α 腎上腺素能受體，常用于 PONV 和化療導致的惡心嘔吐。
氟哌利多 0.125mg 與昂丹司瓊 4mg 等效。此類藥物阻滯多巴胺對嘔吐中樞的刺
激，經常用于眩暈、運動病、使用阿片類藥物、化療嘔吐和偏頭痛所致的嘔吐。
氟哌利多因可能導致 QT 間期延長和尖端扭轉性室速而受到美國 FDA 的黑框
(black box)警告，但不少學者和文獻認為此類并發(fā)癥是時間和劑量依賴的，主
要見于抗精神病的幾周或幾個月連續(xù)使用，而小劑量應用于 PONV 是安全的，在成人使用低劑量的本品對 QT間期的影響與昂丹司瓊及安慰劑無差別，但也提
示在防治 PONV時應避免大劑量使用本品或與其他可延長QT間期的藥合用， 已
證明甚至在非常小劑量時(10～15μg/kg) ，也有抗嘔吐作用。增加劑量雖增強抗
嘔吐療效，也帶來副作用危險，如鎮(zhèn)靜，錐體外系癥狀。錐體外系癥狀主要發(fā)生
在較年長的兒童，劑量大于 50～75μg/kg。吩噻嗪部分阻斷多巴胺受體，而丙氯
拉嗪有強大的抗嘔吐作用，但可引起錐體外效應。
4、 地塞米松 抗嘔吐機制仍不清楚， 量效關系也不明確， 對中樞和外周 5-HT
的產生和釋放均有抑制作用， 可改變血-腦脊液屏障和對 5-HT 的通透性并降低血
液中 5-HT 作用于腸道化學感受器的濃度，是其可能的抗嘔吐機制之一。由于地
塞米松發(fā)揮作用需一段時間，應在手術開始時給藥，主要需注意可能增高糖尿病
患者的血糖。
5、苯甲酰胺類 甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制嘔吐中樞化學感受器觸發(fā)帶，最常
用于胃動力藥和作為抗腫瘤化療相關嘔吐的輔助治療用藥，常規(guī)劑量 10～20mg
并未被證明有預防PONV 作用。在一組大樣本研究表明，只有在高達50mg時與
地塞米松 8mg 聯(lián)合用藥對 PONV 的預防效果優(yōu)于單用地塞米松 8mg，顯然如此
大劑量的甲氧氯普胺可能增加錐體外系統(tǒng)的并發(fā)癥。
6、5-HT3 受體拮抗藥 5-HT受體 90%存在于消化道(胃腸道黏膜下和腸嗜
鉻細胞) ，1%～2%存在于中樞化學感受器觸發(fā)帶�；熀托g后導致的嘔吐與胃
腸道黏膜下 5-HT3 受體激活有關 ......
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