重視白蛋白的合理臨床應(yīng)用.pdf
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參見附件(221kb)。
重視白蛋白的合理臨床應(yīng)用
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科 吳國豪
自1940 年開始應(yīng)用白蛋白制劑以來,有關(guān)白蛋白應(yīng)用的爭論一直沒有停止過�，F(xiàn)在,世
界各國已逐漸規(guī)范了白蛋白的使用指征。但我國在白蛋白應(yīng)用上仍存在許多“誤區(qū)”,臨床
濫用現(xiàn)象相當(dāng)普遍。今年,我國更出現(xiàn)了嚴(yán)重的白蛋白短缺。因此,規(guī)范白蛋白的使用在我國
有其緊迫性和重要性,值得大家思考和討論。
臨床誤區(qū):白蛋白作為營養(yǎng)制劑
誤區(qū)一:糾正低白蛋白血癥
營養(yǎng)不良在手術(shù)和創(chuàng)傷病人中非常普遍,此類病人往往伴有不同程度的低蛋白血癥。目
前,臨床上應(yīng)用白蛋白的誤區(qū)之一是將白蛋白作為營養(yǎng)補(bǔ)品用于手術(shù)后病人、營養(yǎng)不良患者、惡性腫瘤病人或危重病人中。
事實(shí)上,外科病人術(shù)后處于高代謝狀態(tài),表現(xiàn)為蛋白分解代謝加速,合成代謝下降,造成
持續(xù)的 負(fù)氮平衡。另一方面,外科手術(shù)創(chuàng)傷早期,機(jī)體存在全身性炎性反應(yīng),大量的炎性介質(zhì)
和細(xì)胞因子直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大,通透性增加,產(chǎn)生全身
毛細(xì)血管滲漏綜合征(SCLS),部分白蛋白滲漏到組織間隙中,導(dǎo)致術(shù)后早期的低蛋白血癥。因
此,外科手術(shù)病人術(shù)后早期的低蛋白血癥并非全是營養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)分解的結(jié)果。
此時(shí)輸注外源性白蛋白若不能改善患者本身的營養(yǎng)狀況,其原因可能為:①外源性蛋白
質(zhì)進(jìn)入人體后,首先水解為氨基酸,然后再被機(jī)體組織細(xì)胞所利用,合成所需的各種蛋白質(zhì)。
由于各種組織細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)有其特殊性,是由組織細(xì)胞自身來合成的,因此外源無法提供。白
蛋白的分解產(chǎn)物內(nèi)缺乏合成其他蛋白質(zhì)的色氨酸,故營養(yǎng)價(jià)值低。②從代謝的角度看,以白蛋
白作為營養(yǎng)補(bǔ)充并不恰當(dāng),白蛋白的半衰期約為21 天,人體僅能利用降解生成的氨基酸,而
當(dāng)日輸入的白蛋白并不能發(fā)揮營養(yǎng)作用。③輸注外源性白蛋白并不能從根本上改善由于氮供
應(yīng)不足所致的各個(gè)組織器官蛋白質(zhì)合成不足的問題。
血漿白蛋白水平降低只是一個(gè)現(xiàn)象,從營養(yǎng)角度看,它的根本原因是由于熱卡和氮的攝
入不足所致。因此,要改善外科病人術(shù)后高分解代謝、負(fù)氮平衡和低蛋白血癥,應(yīng)該從根本上
解決營養(yǎng)不良的問題,應(yīng)該提供合適的能量和營養(yǎng)底物。營養(yǎng)底物中,氮的供給應(yīng)選擇平衡型
的氨基酸制劑,而非白蛋白。
誤區(qū)二:促進(jìn)傷口愈合
傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,即使對手術(shù)后病人進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持時(shí),靜脈輸注白蛋白可提高或維持
血漿膠體滲透壓,減少術(shù)后組織水腫,促進(jìn)傷口特別是吻合口的愈合 ......
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科 吳國豪
自1940 年開始應(yīng)用白蛋白制劑以來,有關(guān)白蛋白應(yīng)用的爭論一直沒有停止過�，F(xiàn)在,世
界各國已逐漸規(guī)范了白蛋白的使用指征。但我國在白蛋白應(yīng)用上仍存在許多“誤區(qū)”,臨床
濫用現(xiàn)象相當(dāng)普遍。今年,我國更出現(xiàn)了嚴(yán)重的白蛋白短缺。因此,規(guī)范白蛋白的使用在我國
有其緊迫性和重要性,值得大家思考和討論。
臨床誤區(qū):白蛋白作為營養(yǎng)制劑
誤區(qū)一:糾正低白蛋白血癥
營養(yǎng)不良在手術(shù)和創(chuàng)傷病人中非常普遍,此類病人往往伴有不同程度的低蛋白血癥。目
前,臨床上應(yīng)用白蛋白的誤區(qū)之一是將白蛋白作為營養(yǎng)補(bǔ)品用于手術(shù)后病人、營養(yǎng)不良患者、惡性腫瘤病人或危重病人中。
事實(shí)上,外科病人術(shù)后處于高代謝狀態(tài),表現(xiàn)為蛋白分解代謝加速,合成代謝下降,造成
持續(xù)的 負(fù)氮平衡。另一方面,外科手術(shù)創(chuàng)傷早期,機(jī)體存在全身性炎性反應(yīng),大量的炎性介質(zhì)
和細(xì)胞因子直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大,通透性增加,產(chǎn)生全身
毛細(xì)血管滲漏綜合征(SCLS),部分白蛋白滲漏到組織間隙中,導(dǎo)致術(shù)后早期的低蛋白血癥。因
此,外科手術(shù)病人術(shù)后早期的低蛋白血癥并非全是營養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)分解的結(jié)果。
此時(shí)輸注外源性白蛋白若不能改善患者本身的營養(yǎng)狀況,其原因可能為:①外源性蛋白
質(zhì)進(jìn)入人體后,首先水解為氨基酸,然后再被機(jī)體組織細(xì)胞所利用,合成所需的各種蛋白質(zhì)。
由于各種組織細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)有其特殊性,是由組織細(xì)胞自身來合成的,因此外源無法提供。白
蛋白的分解產(chǎn)物內(nèi)缺乏合成其他蛋白質(zhì)的色氨酸,故營養(yǎng)價(jià)值低。②從代謝的角度看,以白蛋
白作為營養(yǎng)補(bǔ)充并不恰當(dāng),白蛋白的半衰期約為21 天,人體僅能利用降解生成的氨基酸,而
當(dāng)日輸入的白蛋白并不能發(fā)揮營養(yǎng)作用。③輸注外源性白蛋白并不能從根本上改善由于氮供
應(yīng)不足所致的各個(gè)組織器官蛋白質(zhì)合成不足的問題。
血漿白蛋白水平降低只是一個(gè)現(xiàn)象,從營養(yǎng)角度看,它的根本原因是由于熱卡和氮的攝
入不足所致。因此,要改善外科病人術(shù)后高分解代謝、負(fù)氮平衡和低蛋白血癥,應(yīng)該從根本上
解決營養(yǎng)不良的問題,應(yīng)該提供合適的能量和營養(yǎng)底物。營養(yǎng)底物中,氮的供給應(yīng)選擇平衡型
的氨基酸制劑,而非白蛋白。
誤區(qū)二:促進(jìn)傷口愈合
傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,即使對手術(shù)后病人進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持時(shí),靜脈輸注白蛋白可提高或維持
血漿膠體滲透壓,減少術(shù)后組織水腫,促進(jìn)傷口特別是吻合口的愈合 ......
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