肺血栓栓塞癥的介入治療.pdf
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· 繼續(xù)教育園地(危重病醫(yī)學(xué)系列第 34 講)·
作者單位:100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸病研
究所
肺血栓栓塞癥的介入治療
張黎明 王辰
急性大面積肺血栓栓塞癥(AMPTE)發(fā)病急、病情重、死
亡率高 ,AMPTE患者一旦確診 ,應(yīng)立即給予抗凝治療 ,隨之
給予溶栓治療。有溶栓禁忌證的 AMPTE過去多手術(shù)取栓
治療 ,但手術(shù)風(fēng)險極大 ,且有溶栓禁忌證的患者也多為手術(shù)
禁忌證 ,現(xiàn)已很少用開胸手術(shù)取栓治療 AMPTE ,僅用于有
溶栓、介入治療禁忌證或治療無效的危及生命的患者。隨血
管介入技術(shù)的成熟 ,近年介入治療 AMPTE日益受到重視。
目前常用的介入治療措施主要包括經(jīng)導(dǎo)管肺動脈局部溶栓
治療、經(jīng)導(dǎo)管碎栓及除栓以及除栓后局部溶栓治療。單純將
導(dǎo)管放置于主肺動脈的局部溶栓療法因療效并不優(yōu)于全身
溶栓而逐漸受到質(zhì)疑;應(yīng)用超選擇性導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性局部
溶栓或?qū)⑷芩ㄋ幹苯幼⑷胙ㄐЧ赡軆?yōu)于全身溶栓;經(jīng)導(dǎo)
管碎栓及除栓可迅速解除中心肺動脈栓塞 ,降低肺動脈壓 ,糾正血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài) ,挽救患者的生命;導(dǎo)管碎栓及
除栓后局部溶栓療效確切 ,可迅速改善血液動力學(xué)狀況 ,有
望廣泛應(yīng)用于臨床。
一、經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部溶栓
從理論上講 ,經(jīng)肺動脈導(dǎo)管局部給藥溶栓應(yīng)該是局部藥
物濃度高 ,溶栓效果好 ,用藥量少 ,出血等副作用少。但
Verst raete等比較了 rt2PA 經(jīng)外周靜脈溶栓和經(jīng)肺動脈給藥
溶栓對血管再通的效果 ,發(fā)現(xiàn)兩組間療效無顯著性差異 ,同
時兩組間出血等副作用亦無顯著差別。證實經(jīng)導(dǎo)管肺動脈
局部給予 rt2PA無明顯優(yōu)越性 ,體內(nèi)外實驗結(jié)果顯示其主要
原因為當(dāng)大的肺動脈有血栓阻塞時 ,栓塞近端肺動脈內(nèi)形成
渦流 ,經(jīng)放置于栓子近端肺動脈內(nèi)的導(dǎo)管注入的藥物在 0.
40~0. 64 s內(nèi)均被渦流沖入栓塞旁邊及對面未被栓塞的肺
動脈內(nèi)。同時沖入未栓塞肺動脈內(nèi)的藥物很快被全身血液
循環(huán)稀釋。自此導(dǎo)管內(nèi)溶栓受到質(zhì)疑。
近年有人用超選擇性導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性局部應(yīng)用溶栓
藥物溶栓 ,或?qū)⑷芩ㄋ幹苯幼⑷胙▋?nèi) ,觀察到局部溶栓效
果優(yōu)于全身用藥 ,究其原因可能是改善了藥物與血栓的接觸
面積。
二、導(dǎo)管碎栓及除栓
11導(dǎo)管碎栓及除栓治療 AMPTE的作用機理:多數(shù)器
械并不能完全清除栓子 ,但能將栓子變成碎塊并進(jìn)入遠(yuǎn)端肺
動脈 ,從而開放中心肺動脈 ,改善肺灌注。本類器械治療
PTE的機理主要基于可迅速解除肺循環(huán)的中心阻塞。遠(yuǎn)端
肺小動脈的總橫截面積是中心肺動脈的 4 倍多 ,外周肺血管
床的容量是中心肺動脈的 2 倍多 ,因此 ,中心肺動脈內(nèi)的栓
子破碎后進(jìn)入外周肺小肺動脈后可迅速降低肺動脈阻力 ,明
顯增加總肺血流量 ,改善心肺的血液動力學(xué)狀況及右室功
能。
21 導(dǎo)管碎栓及除栓治療 AMPTE 的適應(yīng)證: 符合
AMPTE的診斷標(biāo)準(zhǔn) ,且栓塞位于介入器械可及部位(一般
器械可用于葉及葉以上的中心肺動脈) ,同時符合下述標(biāo)準(zhǔn)
之一: (1)有抗凝或溶栓禁忌證; (2)經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治
療無效; (3)致死性 PTE:指心跳聚停、休克、暈厥、昏迷 ,進(jìn)展
性全身低血壓 ,或迅速出現(xiàn)的嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺以及難于
糾正的低氧血癥; (4)高齡、既往有心肺疾病; (5)無條件開展
開胸手術(shù)、有開胸手術(shù)禁忌證、術(shù)后再發(fā)或不愿手術(shù)。一般
來講 ,導(dǎo)管碎栓及除栓對病程在 3 周以內(nèi)的新鮮血栓有效 ,3
周以上則療效差或無效。
31常用的碎栓及除栓器械: (1) 負(fù)壓抽吸除栓導(dǎo)管
(embolectomy device) :用一大注射器通過插入肺動脈血栓
部位的導(dǎo)管直接進(jìn)行負(fù)壓抽吸 ,吸出新鮮血栓。常見類型及
使用方法: ① Greenfield 負(fù)壓抽吸除栓導(dǎo)管 ( greenfield
embolectomy device) :是最早用于 AMPTE介入治療的器械 ,已有 30 多年的歷史。其組成為外徑 10F 吸引導(dǎo)管 ,尖端有
一直徑 5 mm或 7 mm塑料杯 ,應(yīng)用時經(jīng)股靜脈或頸靜脈切
開插入 ,需反復(fù)經(jīng)切開的靜脈或大的血管鞘進(jìn)出 ,經(jīng)多次進(jìn)
出方可完成治療。 ② Lang 負(fù)壓抽吸除栓導(dǎo)管 ( lang
percutanous thrombectomy device) :主要由 14F 的吸引導(dǎo)管、6F的多用途導(dǎo)引導(dǎo)管及 16F的外鞘管組成 ......
作者單位:100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸病研
究所
肺血栓栓塞癥的介入治療
張黎明 王辰
急性大面積肺血栓栓塞癥(AMPTE)發(fā)病急、病情重、死
亡率高 ,AMPTE患者一旦確診 ,應(yīng)立即給予抗凝治療 ,隨之
給予溶栓治療。有溶栓禁忌證的 AMPTE過去多手術(shù)取栓
治療 ,但手術(shù)風(fēng)險極大 ,且有溶栓禁忌證的患者也多為手術(shù)
禁忌證 ,現(xiàn)已很少用開胸手術(shù)取栓治療 AMPTE ,僅用于有
溶栓、介入治療禁忌證或治療無效的危及生命的患者。隨血
管介入技術(shù)的成熟 ,近年介入治療 AMPTE日益受到重視。
目前常用的介入治療措施主要包括經(jīng)導(dǎo)管肺動脈局部溶栓
治療、經(jīng)導(dǎo)管碎栓及除栓以及除栓后局部溶栓治療。單純將
導(dǎo)管放置于主肺動脈的局部溶栓療法因療效并不優(yōu)于全身
溶栓而逐漸受到質(zhì)疑;應(yīng)用超選擇性導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性局部
溶栓或?qū)⑷芩ㄋ幹苯幼⑷胙ㄐЧ赡軆?yōu)于全身溶栓;經(jīng)導(dǎo)
管碎栓及除栓可迅速解除中心肺動脈栓塞 ,降低肺動脈壓 ,糾正血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài) ,挽救患者的生命;導(dǎo)管碎栓及
除栓后局部溶栓療效確切 ,可迅速改善血液動力學(xué)狀況 ,有
望廣泛應(yīng)用于臨床。
一、經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部溶栓
從理論上講 ,經(jīng)肺動脈導(dǎo)管局部給藥溶栓應(yīng)該是局部藥
物濃度高 ,溶栓效果好 ,用藥量少 ,出血等副作用少。但
Verst raete等比較了 rt2PA 經(jīng)外周靜脈溶栓和經(jīng)肺動脈給藥
溶栓對血管再通的效果 ,發(fā)現(xiàn)兩組間療效無顯著性差異 ,同
時兩組間出血等副作用亦無顯著差別。證實經(jīng)導(dǎo)管肺動脈
局部給予 rt2PA無明顯優(yōu)越性 ,體內(nèi)外實驗結(jié)果顯示其主要
原因為當(dāng)大的肺動脈有血栓阻塞時 ,栓塞近端肺動脈內(nèi)形成
渦流 ,經(jīng)放置于栓子近端肺動脈內(nèi)的導(dǎo)管注入的藥物在 0.
40~0. 64 s內(nèi)均被渦流沖入栓塞旁邊及對面未被栓塞的肺
動脈內(nèi)。同時沖入未栓塞肺動脈內(nèi)的藥物很快被全身血液
循環(huán)稀釋。自此導(dǎo)管內(nèi)溶栓受到質(zhì)疑。
近年有人用超選擇性導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性局部應(yīng)用溶栓
藥物溶栓 ,或?qū)⑷芩ㄋ幹苯幼⑷胙▋?nèi) ,觀察到局部溶栓效
果優(yōu)于全身用藥 ,究其原因可能是改善了藥物與血栓的接觸
面積。
二、導(dǎo)管碎栓及除栓
11導(dǎo)管碎栓及除栓治療 AMPTE的作用機理:多數(shù)器
械并不能完全清除栓子 ,但能將栓子變成碎塊并進(jìn)入遠(yuǎn)端肺
動脈 ,從而開放中心肺動脈 ,改善肺灌注。本類器械治療
PTE的機理主要基于可迅速解除肺循環(huán)的中心阻塞。遠(yuǎn)端
肺小動脈的總橫截面積是中心肺動脈的 4 倍多 ,外周肺血管
床的容量是中心肺動脈的 2 倍多 ,因此 ,中心肺動脈內(nèi)的栓
子破碎后進(jìn)入外周肺小肺動脈后可迅速降低肺動脈阻力 ,明
顯增加總肺血流量 ,改善心肺的血液動力學(xué)狀況及右室功
能。
21 導(dǎo)管碎栓及除栓治療 AMPTE 的適應(yīng)證: 符合
AMPTE的診斷標(biāo)準(zhǔn) ,且栓塞位于介入器械可及部位(一般
器械可用于葉及葉以上的中心肺動脈) ,同時符合下述標(biāo)準(zhǔn)
之一: (1)有抗凝或溶栓禁忌證; (2)經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治
療無效; (3)致死性 PTE:指心跳聚停、休克、暈厥、昏迷 ,進(jìn)展
性全身低血壓 ,或迅速出現(xiàn)的嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺以及難于
糾正的低氧血癥; (4)高齡、既往有心肺疾病; (5)無條件開展
開胸手術(shù)、有開胸手術(shù)禁忌證、術(shù)后再發(fā)或不愿手術(shù)。一般
來講 ,導(dǎo)管碎栓及除栓對病程在 3 周以內(nèi)的新鮮血栓有效 ,3
周以上則療效差或無效。
31常用的碎栓及除栓器械: (1) 負(fù)壓抽吸除栓導(dǎo)管
(embolectomy device) :用一大注射器通過插入肺動脈血栓
部位的導(dǎo)管直接進(jìn)行負(fù)壓抽吸 ,吸出新鮮血栓。常見類型及
使用方法: ① Greenfield 負(fù)壓抽吸除栓導(dǎo)管 ( greenfield
embolectomy device) :是最早用于 AMPTE介入治療的器械 ,已有 30 多年的歷史。其組成為外徑 10F 吸引導(dǎo)管 ,尖端有
一直徑 5 mm或 7 mm塑料杯 ,應(yīng)用時經(jīng)股靜脈或頸靜脈切
開插入 ,需反復(fù)經(jīng)切開的靜脈或大的血管鞘進(jìn)出 ,經(jīng)多次進(jìn)
出方可完成治療。 ② Lang 負(fù)壓抽吸除栓導(dǎo)管 ( lang
percutanous thrombectomy device) :主要由 14F 的吸引導(dǎo)管、6F的多用途導(dǎo)引導(dǎo)管及 16F的外鞘管組成 ......
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