肝移植病理有關(guān)問題.pdf
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肝移植病理有關(guān)問題
黃志勇 聶進(jìn)軍 王 寧 章宜芬 張少峰 周祀僑
關(guān)鍵詞 肝移植； 病理
中圖分類號 !"#$%& 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 ’
文章編號 ())(*$&++ (,)))) )"*)#(&*)-
收稿日期： ,)))*)&*,- 修回日期： ,)))*)$*(&
作者單位： 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院， 南京 ,())).
作者簡介： 黃志勇， 男， "# 歲， 教授， 主任醫(yī)師， 江蘇省病理學(xué)會名譽(yù)
主任委員。研究方向： 性激素相關(guān)腫瘤
肝臟移植學(xué)的研究至今不足 #) 年歷史， /0123 ((+##) 首
次為犬進(jìn)行了異位移植， (+#+ 年施行犬原位移植取得成功。
自 456781 ((+"&) 首次進(jìn)行人體原位肝移植手術(shù)以來， 至今全世
界累計(jì)已超過 , 萬例。國內(nèi)自上海瑞金醫(yī)院 ((+$$) 施行首
例肝移植術(shù)以來， 至今國內(nèi)累計(jì)已達(dá) ,)) 余例， 其中武漢同
濟(jì)醫(yī)科大學(xué)施行 $)例以上， 居全國首位 〔(， ,〕 。我院在肝移植
方面采用的是背馱式原位肝移植 (9:;;<=62> ?753?5?9:2 1:@07
576AB916A565:?A，CDEF) ， 其特征是， 先后采用人工肝支持系統(tǒng)
聯(lián)合肝臟移植術(shù)治療急性肝昏迷 &例均獲得成功， 術(shù)后恢復(fù)
很好， 肝功能正常， 這標(biāo)志我國肝移植術(shù)的臨床研究已進(jìn)入
國際先進(jìn)行列。肝移植的效果受多種因素的影響， 其中原發(fā)
病的影響、 移植肝的質(zhì)量和術(shù)后觀察等尤為關(guān)鍵。! 確立對病肝的診斷
肝移植的適應(yīng)癥從廣義的角度， 凡一切肝病， 使用已知
的療法已不能治療， 且在短期內(nèi)無法避免死亡者， 均為肝移
植的適應(yīng)癥。概括為兩大類， 即肝惡性腫瘤和終末期肝良性
疾病。肝移植的效果受多種因素影響， 其中原發(fā)病的影響不
可低估， 許多原發(fā)病移植術(shù)后可能復(fù)發(fā)， 其中首推肝惡性腫
瘤， 如肝癌的復(fù)發(fā)率極高， #)G H ())G均可復(fù)發(fā)， 其肝移植
的預(yù)后差。其他如病毒性肝炎、 自身免疫性疾病、 IJKK*L3:67:
綜合征、 酒精性肝硬化等移植術(shù)后均可能復(fù)發(fā)， 唯復(fù)發(fā)率高
低不同而已。至今發(fā)現(xiàn)肝臟的先天性畸形如先天性膽管閉
塞及先天性肝代謝異常等不復(fù)發(fā)。我們 & 例病肝的病理診
斷如下。
例 ( 肝遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 (3070K:5?7< 306M*
?7736;:2 5016A;:0256B:6 ?N 530 1:@07) 〔&〕 ： (++"年 (,月 (. 日行同種
異體原位肝移植術(shù) (背馱式) �；颊吲�， #) 歲。肝遺傳性出
血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病變主要表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)和匯管區(qū)內(nèi)擴(kuò)
張的毛細(xì)血管和小靜脈呈瘤樣增生 (圖 (， ,) ， 較大的小靜脈
分支顯著擴(kuò)張、 扭曲、 血管周圍纖維組織增生， 并有纖維間隔
形成和淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤， 匯管區(qū)內(nèi)膽管增生。肝實(shí)質(zhì)
區(qū)內(nèi)可見肝細(xì)胞增生， 肝細(xì)胞脂肪變性和空泡變性， 無肝細(xì)
胞壞死及炎細(xì)胞浸潤。肝小葉結(jié)構(gòu)正常， 無假小葉形
圖! 肝實(shí)質(zhì)區(qū)擴(kuò)張的毛細(xì)血管和小靜脈瘤樣增生。OP Q -))
圖" 匯管區(qū)內(nèi)擴(kuò)張的毛細(xì)血管和小靜脈瘤樣增生。OP Q ,))
成。
例 , 酒精性肝硬化 (612?3?1:2 2:773?B:B ?N 530 1:@07) 〔-， #〕 ：
(++.年 .月 ()日行同種異體原位肝移植術(shù) (背馱式) 。患者
男， &,歲。其病理形態(tài)學(xué)特征為： 匯管區(qū)和中央靜脈之間連
接的纖維性橋性瘢痕組織， 破壞了正常肝結(jié)構(gòu)， 中央靜脈周
圍纖維化形成中心硬化性透明狀壞死 (20A5761 B2107?B:A; 3<6*
1:A0 A027?B:B) ， 增生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)大小和形狀不規(guī)則， 形成細(xì)
小的再生不良性匯管區(qū) (BM611 3<9?916B5:2 57625B) 及過多輸出小
靜脈， 發(fā)生再小葉化 (701?=J165:?A) ， 氣球樣肝細(xì)胞和 R611?7<小
體是酒精性肝病的特征， 肝實(shí)質(zhì)的炎癥改變及中性粒細(xì)胞浸
潤是酒精性肝炎的診斷基礎(chǔ)， 膽管增生， 新生的膽管既類似
肝細(xì)胞又類似膽管。本例肝細(xì)胞脂肪變性及 R611?7< 小體均
十分明顯 (圖 &， -) 。
例 & 原發(fā)性膽汁性肝硬化 (97:M67< =:1:67< 2:773?B:B，CIL) 〔"〕 ： (+++年 " 月 ,# 日行同種異體原位肝移植術(shù) (背馱
式) �；颊吲� -$歲。CIL為小結(jié)節(jié)型肝硬化。本例所見匯
· & ( # · 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志 ! "#$% &’( )*+,-# ,))) S02； (" (")圖 ! 肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積， 是酒精性肝病的特征之一。!" # $%% 圖" 氣球樣肝細(xì)胞和其胞漿內(nèi)呈不規(guī)則、 散在性嗜酸性結(jié)
構(gòu)的酒精性透明小體。!" # &%% 圖# 小葉間膽管病變， 膽管上皮變性、 空泡化和壞死。!" # &%% 圖$ 肝硬化區(qū)缺乏成熟膽
管， 纖維間隔中淋巴細(xì)胞聚集。小葉周圍性膽汁淤積明顯， 膽栓形成。!" # $%%
管區(qū)增生的結(jié)締組織已將小葉實(shí)質(zhì)分隔成肝細(xì)胞團(tuán)， 血管結(jié)
構(gòu)破壞， 肝細(xì)胞團(tuán)無正常小葉結(jié)構(gòu)， 發(fā)展為假小葉形成。中
等大小膽管破壞， 匯管區(qū)成熟膽管數(shù)目減少， 纖維間隔中淋
巴細(xì)胞聚集。小葉間膽管病變， 膽管上皮變性、 空泡化和壞
死。小葉周圍性膽汁淤積， 有膽栓形成 (圖 ’， () 。匯管區(qū)周
圍的肝細(xì)胞內(nèi)可見 )*++,-. 小體。小膽管增生明顯， 其周見
慢性炎細(xì)胞浸潤。
許多原發(fā)病移植術(shù)后可能復(fù)發(fā)。本組 / 例的遠(yuǎn)期效果
有待長期隨訪。
% 嚴(yán)格選擇供、 受者
%0& 肝移植前的免疫學(xué)選配 肝移植是同種異體移植， 術(shù)
后毫無例外地會發(fā)生排斥反應(yīng)， 故移植前供、 受者應(yīng)作免疫
學(xué)選配。
%0&0& 123 血型 一般肝移植供、 受者的血型應(yīng)力爭同
型， 至少需按照輸血原則， 即 3型肝可植入任何受者， 1與 2
型肝可給予同型受者， 但不能給 3 型者或相互對換， 而 12
型受者可接受任何血型的異體肝。
%0&0% 細(xì)胞毒性試驗(yàn) 即受者的血清與供體淋巴細(xì)胞之間
的配合， 如受者接受過輸血、 妊娠或其他原因， 以致其血清內(nèi)
已有預(yù)先形成的特異抗體， 則此試驗(yàn)可呈陽性， 在器官移植
后會發(fā)生超急性排斥。因此， 要求細(xì)胞毒性試驗(yàn)應(yīng)是陰性。
%0&0! !41配型 從理論上講 !41 配型不符之間作同種
異體移植容易發(fā)生急性排斥反應(yīng) ......
黃志勇 聶進(jìn)軍 王 寧 章宜芬 張少峰 周祀僑
關(guān)鍵詞 肝移植； 病理
中圖分類號 !"#$%& 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 ’
文章編號 ())(*$&++ (,)))) )"*)#(&*)-
收稿日期： ,)))*)&*,- 修回日期： ,)))*)$*(&
作者單位： 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院， 南京 ,())).
作者簡介： 黃志勇， 男， "# 歲， 教授， 主任醫(yī)師， 江蘇省病理學(xué)會名譽(yù)
主任委員。研究方向： 性激素相關(guān)腫瘤
肝臟移植學(xué)的研究至今不足 #) 年歷史， /0123 ((+##) 首
次為犬進(jìn)行了異位移植， (+#+ 年施行犬原位移植取得成功。
自 456781 ((+"&) 首次進(jìn)行人體原位肝移植手術(shù)以來， 至今全世
界累計(jì)已超過 , 萬例。國內(nèi)自上海瑞金醫(yī)院 ((+$$) 施行首
例肝移植術(shù)以來， 至今國內(nèi)累計(jì)已達(dá) ,)) 余例， 其中武漢同
濟(jì)醫(yī)科大學(xué)施行 $)例以上， 居全國首位 〔(， ,〕 。我院在肝移植
方面采用的是背馱式原位肝移植 (9:;;<=62> ?753?5?9:2 1:@07
576AB916A565:?A，CDEF) ， 其特征是， 先后采用人工肝支持系統(tǒng)
聯(lián)合肝臟移植術(shù)治療急性肝昏迷 &例均獲得成功， 術(shù)后恢復(fù)
很好， 肝功能正常， 這標(biāo)志我國肝移植術(shù)的臨床研究已進(jìn)入
國際先進(jìn)行列。肝移植的效果受多種因素的影響， 其中原發(fā)
病的影響、 移植肝的質(zhì)量和術(shù)后觀察等尤為關(guān)鍵。! 確立對病肝的診斷
肝移植的適應(yīng)癥從廣義的角度， 凡一切肝病， 使用已知
的療法已不能治療， 且在短期內(nèi)無法避免死亡者， 均為肝移
植的適應(yīng)癥。概括為兩大類， 即肝惡性腫瘤和終末期肝良性
疾病。肝移植的效果受多種因素影響， 其中原發(fā)病的影響不
可低估， 許多原發(fā)病移植術(shù)后可能復(fù)發(fā)， 其中首推肝惡性腫
瘤， 如肝癌的復(fù)發(fā)率極高， #)G H ())G均可復(fù)發(fā)， 其肝移植
的預(yù)后差。其他如病毒性肝炎、 自身免疫性疾病、 IJKK*L3:67:
綜合征、 酒精性肝硬化等移植術(shù)后均可能復(fù)發(fā)， 唯復(fù)發(fā)率高
低不同而已。至今發(fā)現(xiàn)肝臟的先天性畸形如先天性膽管閉
塞及先天性肝代謝異常等不復(fù)發(fā)。我們 & 例病肝的病理診
斷如下。
例 ( 肝遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 (3070K:5?7< 306M*
?7736;:2 5016A;:0256B:6 ?N 530 1:@07) 〔&〕 ： (++"年 (,月 (. 日行同種
異體原位肝移植術(shù) (背馱式) �；颊吲�， #) 歲。肝遺傳性出
血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病變主要表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)和匯管區(qū)內(nèi)擴(kuò)
張的毛細(xì)血管和小靜脈呈瘤樣增生 (圖 (， ,) ， 較大的小靜脈
分支顯著擴(kuò)張、 扭曲、 血管周圍纖維組織增生， 并有纖維間隔
形成和淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤， 匯管區(qū)內(nèi)膽管增生。肝實(shí)質(zhì)
區(qū)內(nèi)可見肝細(xì)胞增生， 肝細(xì)胞脂肪變性和空泡變性， 無肝細(xì)
胞壞死及炎細(xì)胞浸潤。肝小葉結(jié)構(gòu)正常， 無假小葉形
圖! 肝實(shí)質(zhì)區(qū)擴(kuò)張的毛細(xì)血管和小靜脈瘤樣增生。OP Q -))
圖" 匯管區(qū)內(nèi)擴(kuò)張的毛細(xì)血管和小靜脈瘤樣增生。OP Q ,))
成。
例 , 酒精性肝硬化 (612?3?1:2 2:773?B:B ?N 530 1:@07) 〔-， #〕 ：
(++.年 .月 ()日行同種異體原位肝移植術(shù) (背馱式) 。患者
男， &,歲。其病理形態(tài)學(xué)特征為： 匯管區(qū)和中央靜脈之間連
接的纖維性橋性瘢痕組織， 破壞了正常肝結(jié)構(gòu)， 中央靜脈周
圍纖維化形成中心硬化性透明狀壞死 (20A5761 B2107?B:A; 3<6*
1:A0 A027?B:B) ， 增生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)大小和形狀不規(guī)則， 形成細(xì)
小的再生不良性匯管區(qū) (BM611 3<9?916B5:2 57625B) 及過多輸出小
靜脈， 發(fā)生再小葉化 (701?=J165:?A) ， 氣球樣肝細(xì)胞和 R611?7<小
體是酒精性肝病的特征， 肝實(shí)質(zhì)的炎癥改變及中性粒細(xì)胞浸
潤是酒精性肝炎的診斷基礎(chǔ)， 膽管增生， 新生的膽管既類似
肝細(xì)胞又類似膽管。本例肝細(xì)胞脂肪變性及 R611?7< 小體均
十分明顯 (圖 &， -) 。
例 & 原發(fā)性膽汁性肝硬化 (97:M67< =:1:67< 2:773?B:B，CIL) 〔"〕 ： (+++年 " 月 ,# 日行同種異體原位肝移植術(shù) (背馱
式) �；颊吲� -$歲。CIL為小結(jié)節(jié)型肝硬化。本例所見匯
· & ( # · 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志 ! "#$% &’( )*+,-# ,))) S02； (" (")圖 ! 肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積， 是酒精性肝病的特征之一。!" # $%% 圖" 氣球樣肝細(xì)胞和其胞漿內(nèi)呈不規(guī)則、 散在性嗜酸性結(jié)
構(gòu)的酒精性透明小體。!" # &%% 圖# 小葉間膽管病變， 膽管上皮變性、 空泡化和壞死。!" # &%% 圖$ 肝硬化區(qū)缺乏成熟膽
管， 纖維間隔中淋巴細(xì)胞聚集。小葉周圍性膽汁淤積明顯， 膽栓形成。!" # $%%
管區(qū)增生的結(jié)締組織已將小葉實(shí)質(zhì)分隔成肝細(xì)胞團(tuán)， 血管結(jié)
構(gòu)破壞， 肝細(xì)胞團(tuán)無正常小葉結(jié)構(gòu)， 發(fā)展為假小葉形成。中
等大小膽管破壞， 匯管區(qū)成熟膽管數(shù)目減少， 纖維間隔中淋
巴細(xì)胞聚集。小葉間膽管病變， 膽管上皮變性、 空泡化和壞
死。小葉周圍性膽汁淤積， 有膽栓形成 (圖 ’， () 。匯管區(qū)周
圍的肝細(xì)胞內(nèi)可見 )*++,-. 小體。小膽管增生明顯， 其周見
慢性炎細(xì)胞浸潤。
許多原發(fā)病移植術(shù)后可能復(fù)發(fā)。本組 / 例的遠(yuǎn)期效果
有待長期隨訪。
% 嚴(yán)格選擇供、 受者
%0& 肝移植前的免疫學(xué)選配 肝移植是同種異體移植， 術(shù)
后毫無例外地會發(fā)生排斥反應(yīng)， 故移植前供、 受者應(yīng)作免疫
學(xué)選配。
%0&0& 123 血型 一般肝移植供、 受者的血型應(yīng)力爭同
型， 至少需按照輸血原則， 即 3型肝可植入任何受者， 1與 2
型肝可給予同型受者， 但不能給 3 型者或相互對換， 而 12
型受者可接受任何血型的異體肝。
%0&0% 細(xì)胞毒性試驗(yàn) 即受者的血清與供體淋巴細(xì)胞之間
的配合， 如受者接受過輸血、 妊娠或其他原因， 以致其血清內(nèi)
已有預(yù)先形成的特異抗體， 則此試驗(yàn)可呈陽性， 在器官移植
后會發(fā)生超急性排斥。因此， 要求細(xì)胞毒性試驗(yàn)應(yīng)是陰性。
%0&0! !41配型 從理論上講 !41 配型不符之間作同種
異體移植容易發(fā)生急性排斥反應(yīng) ......
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