心房顫動的抗栓治療.pdf
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內(nèi)科理論與實(shí)踐2008年第3卷第4期
心房顫動的抗栓治療
劉銘雅.魏盟
(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科。上海200233)
關(guān)鍵詞:心房顫動;抗栓治療; 分層治療;華法林; 阿司匹林;抗凝藥物
中圍分類號:R541.75;R543.31 文獻(xiàn)識別碼:A 文章編號:1673-6087(2008)04_0235—04
心房顫動(房顫)是缺血性腦卒中的一個重要
的獨(dú)立危險因素。房顫可使各年齡段患者腦卒中的
危險增加如5倍,其年發(fā)生率隨年齡而增加,50—59
歲為1.5%,60~69歲為2.8%,70~79歲為9.9%,80~
89歲為23.5%,平均為4.5%ll】。由非瓣膜性房顫引
起缺血性腦卒中的年發(fā)生率為5%。是無房顫者的
2—7倍。若考慮短暫性腦缺血發(fā)作(,11A)和無癥狀
的腦卒中,則年發(fā)生率為7%。因此,對于房顫患者,預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生對于減少致殘率和死亡
率尤為重要。
從循證醫(yī)學(xué)角度看待房顫抗栓治療的必要性
20世紀(jì)80年代后期至90年代初。國外相繼
開展了大規(guī)模、隨機(jī)對照的臨床試驗。評價華法林
抗凝治療預(yù)防房顫患者缺血性腦卒中的作用.其中
最著名的5個一級預(yù)防臨床試驗分別是房顫患者
阿司匹林和抗凝血藥物試驗(atrial fi“l(fā)lation as-
pirin鋤d antico雒:ulation,AFASAK)、房顫患者腦卒
中預(yù)防試驗(8咖ke prevention in枷al肺riUati嘰,SPAn、波士頓地區(qū)房顫抗凝試驗(Boston area anti.
co胛:ulation trial f打atIial fibrillation, BAATAn、非
風(fēng)濕性房顫患者腦卒中預(yù)防試驗(s咖ke prevention
in nondleumatic atrial fibriⅡation,SPINAF')、加拿大
房顫抗凝研究(C肌adi鋤砒rial仙rillation鋤ticoagu—
lation。CAFA)湖,1個二級預(yù)防臨床試驗是歐洲房
·專家論壇·
顫試驗(Europe齟atrial砧rillati叩trial,EA兀),另一
個為來自于臨床實(shí)踐的房顫(aflticoagulation and
risk f如tor inatrial仙riUation,ATRIA)研究f7】。上述
臨床研究的特點(diǎn)及結(jié)果總結(jié)如表l。
5項房顫血栓栓塞一級預(yù)防試驗薈萃分析的
結(jié)果表明.華法林治療使缺血性腦卒中的相對危險
降低68%.這意味著每治療32例患者,每年可減少
l例缺血性腦卒中的發(fā)生。嚴(yán)重出血的年發(fā)生率安
慰劑組為1.0%,華法林組為1.3%,2組差異無統(tǒng)計
學(xué)意義。EAFr二級預(yù)防臨床試驗結(jié)果顯示華法林
治療使缺血性腦卒中的相對危險降低與其他5個
一級預(yù)防試驗一致。但絕對危險降低更多。每治療
13例患者.每年即可減少l例缺血性腦卒中的發(fā)
生。ATRIA研究是來自于臨床實(shí)踐的患者,年齡偏
大。80歲以上患者占23%。結(jié)果顯示華法林治療使
缺血性腦卒中的相對危險降低5l%。嚴(yán)重出血并發(fā)
癥與安慰劑組無顯著差異。這表明l臨床試驗中華法
林抗凝治療的有效性和安全性可以在臨床實(shí)踐中
的獲益。
房顫抗栓治療指南治療策略——分層治療
國外目前關(guān)于房顫抗栓治療的指南主要來源
于2項:美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)指南和美國心
臟病學(xué)學(xué)會/美國心臟協(xié)會/歐洲心臟病學(xué)會(ACc,AH觚SC)指南。2001年上述2家機(jī)構(gòu)分別公布了
裹1 各臨床試驗的特點(diǎn)和結(jié)果
INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值
萬方數(shù)據(jù)各自的抗栓治療指南。2004年ACCP更新了部分指
南內(nèi)容嗍.2006年8月ACC,AHA厄SC公布了最新
的房顫抗栓治療建議陰。同年。國內(nèi)專家也合力推出
了“心房顫動:目前的認(rèn)識和治療建議”,其中對房
顫的抗栓治療也有較為詳盡的闡釋?v觀新近推出
的指南,不難看出,指南在抗栓治療指征的確認(rèn)、腦
卒中危險人群的區(qū)分、抗栓治療方案的選擇、老年
患者抗栓治療策略及抗凝目標(biāo)值的界定等方面的
認(rèn)識更趨于嚴(yán)謹(jǐn)。
2006年ACC,AHA厄SC指南明確提出。除孤立
性房顫和有禁忌證外。建議所有房顫患者均服用抗
栓藥物,以預(yù)防血栓栓塞。具體抗栓治療的選擇應(yīng)
以腦卒中的危險分層作為分級治療的標(biāo)準(zhǔn)。
ACC/AH加SC的最新版房顫治療指南中.根 據(jù)栓塞發(fā)生的風(fēng)險程度不同.將血栓栓塞的危險因
素進(jìn)一步劃分為高、中、低危3層:①高危因素為既
往血栓栓塞病史(包括r兀A)、左房室瓣狹窄和人工
瓣膜置換;②中危因素包括年齡≥75歲、高血壓、心力衰竭、左心室收縮功能受損(射血分?jǐn)?shù)≤35%
或縮短指數(shù)≤25%)、糖尿;③低危因素包括年齡
65~75歲、女性、冠心病 ......
心房顫動的抗栓治療
劉銘雅.魏盟
(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科。上海200233)
關(guān)鍵詞:心房顫動;抗栓治療; 分層治療;華法林; 阿司匹林;抗凝藥物
中圍分類號:R541.75;R543.31 文獻(xiàn)識別碼:A 文章編號:1673-6087(2008)04_0235—04
心房顫動(房顫)是缺血性腦卒中的一個重要
的獨(dú)立危險因素。房顫可使各年齡段患者腦卒中的
危險增加如5倍,其年發(fā)生率隨年齡而增加,50—59
歲為1.5%,60~69歲為2.8%,70~79歲為9.9%,80~
89歲為23.5%,平均為4.5%ll】。由非瓣膜性房顫引
起缺血性腦卒中的年發(fā)生率為5%。是無房顫者的
2—7倍。若考慮短暫性腦缺血發(fā)作(,11A)和無癥狀
的腦卒中,則年發(fā)生率為7%。因此,對于房顫患者,預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生對于減少致殘率和死亡
率尤為重要。
從循證醫(yī)學(xué)角度看待房顫抗栓治療的必要性
20世紀(jì)80年代后期至90年代初。國外相繼
開展了大規(guī)模、隨機(jī)對照的臨床試驗。評價華法林
抗凝治療預(yù)防房顫患者缺血性腦卒中的作用.其中
最著名的5個一級預(yù)防臨床試驗分別是房顫患者
阿司匹林和抗凝血藥物試驗(atrial fi“l(fā)lation as-
pirin鋤d antico雒:ulation,AFASAK)、房顫患者腦卒
中預(yù)防試驗(8咖ke prevention in枷al肺riUati嘰,SPAn、波士頓地區(qū)房顫抗凝試驗(Boston area anti.
co胛:ulation trial f打atIial fibrillation, BAATAn、非
風(fēng)濕性房顫患者腦卒中預(yù)防試驗(s咖ke prevention
in nondleumatic atrial fibriⅡation,SPINAF')、加拿大
房顫抗凝研究(C肌adi鋤砒rial仙rillation鋤ticoagu—
lation。CAFA)湖,1個二級預(yù)防臨床試驗是歐洲房
·專家論壇·
顫試驗(Europe齟atrial砧rillati叩trial,EA兀),另一
個為來自于臨床實(shí)踐的房顫(aflticoagulation and
risk f如tor inatrial仙riUation,ATRIA)研究f7】。上述
臨床研究的特點(diǎn)及結(jié)果總結(jié)如表l。
5項房顫血栓栓塞一級預(yù)防試驗薈萃分析的
結(jié)果表明.華法林治療使缺血性腦卒中的相對危險
降低68%.這意味著每治療32例患者,每年可減少
l例缺血性腦卒中的發(fā)生。嚴(yán)重出血的年發(fā)生率安
慰劑組為1.0%,華法林組為1.3%,2組差異無統(tǒng)計
學(xué)意義。EAFr二級預(yù)防臨床試驗結(jié)果顯示華法林
治療使缺血性腦卒中的相對危險降低與其他5個
一級預(yù)防試驗一致。但絕對危險降低更多。每治療
13例患者.每年即可減少l例缺血性腦卒中的發(fā)
生。ATRIA研究是來自于臨床實(shí)踐的患者,年齡偏
大。80歲以上患者占23%。結(jié)果顯示華法林治療使
缺血性腦卒中的相對危險降低5l%。嚴(yán)重出血并發(fā)
癥與安慰劑組無顯著差異。這表明l臨床試驗中華法
林抗凝治療的有效性和安全性可以在臨床實(shí)踐中
的獲益。
房顫抗栓治療指南治療策略——分層治療
國外目前關(guān)于房顫抗栓治療的指南主要來源
于2項:美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)指南和美國心
臟病學(xué)學(xué)會/美國心臟協(xié)會/歐洲心臟病學(xué)會(ACc,AH觚SC)指南。2001年上述2家機(jī)構(gòu)分別公布了
裹1 各臨床試驗的特點(diǎn)和結(jié)果
INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值
萬方數(shù)據(jù)各自的抗栓治療指南。2004年ACCP更新了部分指
南內(nèi)容嗍.2006年8月ACC,AHA厄SC公布了最新
的房顫抗栓治療建議陰。同年。國內(nèi)專家也合力推出
了“心房顫動:目前的認(rèn)識和治療建議”,其中對房
顫的抗栓治療也有較為詳盡的闡釋?v觀新近推出
的指南,不難看出,指南在抗栓治療指征的確認(rèn)、腦
卒中危險人群的區(qū)分、抗栓治療方案的選擇、老年
患者抗栓治療策略及抗凝目標(biāo)值的界定等方面的
認(rèn)識更趨于嚴(yán)謹(jǐn)。
2006年ACC,AHA厄SC指南明確提出。除孤立
性房顫和有禁忌證外。建議所有房顫患者均服用抗
栓藥物,以預(yù)防血栓栓塞。具體抗栓治療的選擇應(yīng)
以腦卒中的危險分層作為分級治療的標(biāo)準(zhǔn)。
ACC/AH加SC的最新版房顫治療指南中.根 據(jù)栓塞發(fā)生的風(fēng)險程度不同.將血栓栓塞的危險因
素進(jìn)一步劃分為高、中、低危3層:①高危因素為既
往血栓栓塞病史(包括r兀A)、左房室瓣狹窄和人工
瓣膜置換;②中危因素包括年齡≥75歲、高血壓、心力衰竭、左心室收縮功能受損(射血分?jǐn)?shù)≤35%
或縮短指數(shù)≤25%)、糖尿;③低危因素包括年齡
65~75歲、女性、冠心病 ......
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