腎衰竭的血液凈化治療.pdf
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參見附件(857kb)。
1
急性腎衰竭的血液凈化治療
血液凈化療法是急性腎衰竭(Acute Renal Failure, ARF)治療的一個(gè)重要
組成部分，它不僅能較好地糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及氮質(zhì)等毒素的潴
留，避免由于急性左心衰、嚴(yán)重高鉀血癥和代謝性酸中毒等引起的死亡，而且為
原發(fā)病和并發(fā)癥的治療贏得時(shí)機(jī)和創(chuàng)造條件。但血液凈化本身可引起一系列并發(fā)
癥，臨床選擇和實(shí)施應(yīng)權(quán)衡利弊，以達(dá)到最佳的治療效果又不出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。
血液凈化包括一組原理、方法不同的技術(shù)，其療效和副作用也不同，針對不同的
病人，選擇不同的方法；臨床上很多時(shí)候，對同一病人，由于病情的變化，必須
及時(shí)調(diào)整血液凈化治療方案。本文將血液凈化方法簡單地分為三種，腹膜透析、間歇性血液透析(IHD)和連續(xù)性腎臟代替治療(continuous renal replacement
therapy, CRRT或者稱為連續(xù)性血液凈化，continuous blood purification, CBP)。
一、血液凈化治療的指征
ARF時(shí)血液凈化治療的目的包括:
1、維持體液、電解質(zhì)、酸堿和溶質(zhì)平衡；
2、防止或治療可引起腎臟進(jìn)一步損害的因素，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，如糾正急
性左心衰而維持腎臟良好的血流灌注；
3、為原發(fā)病和并發(fā)癥的治療創(chuàng)造條件。如抗生素的應(yīng)用、營養(yǎng)支持等。
這也是血液凈化可能帶來的益處和達(dá)到的效果。由于ARF時(shí)，腎功能急劇惡化，機(jī)體無法產(chǎn)生足夠的代償反應(yīng)，因此ARF時(shí)血液凈化的指征和慢性腎衰ESRD時(shí)有很
大的區(qū)別。例如，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、多器官功能衰竭(MODS)復(fù)蘇時(shí)，常應(yīng)用大量的
液體來維持循環(huán)穩(wěn)定，復(fù)蘇成功后常需要應(yīng)用血液凈化的方法來清除過多的液體，這時(shí)候，患者體內(nèi)的BUN可能并沒有明顯升高。又如在全身性炎癥反應(yīng)綜合征
(SIRS) 、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和MODS等，機(jī)體內(nèi)有大量的炎癥物質(zhì)，一
方面引起各臟器的損害，另一方面引起病情的惡性循環(huán)和不斷加重。此時(shí)新的一
些血液凈化技術(shù)可以部分清除炎癥介質(zhì)，對病情的控制有益。從這個(gè)角度看，我
們血液凈化的目的不是傳統(tǒng)上的“腎臟代替”，而是一種“腎臟支持”。因此，我們不
妨將急性腎衰血液凈化治療的指征分為兩個(gè)方面，傳統(tǒng)的“腎臟替代”和正在逐漸發(fā)
2
展的“腎臟支持”。過去我們曾用過“預(yù)防性透析”的概念，其含義和“腎臟支持”有
部分相同的方面，系指在出現(xiàn)并發(fā)癥之前開始透析，其優(yōu)點(diǎn)是：①有利于維持內(nèi)
環(huán)境的穩(wěn)定。②為原發(fā)病的治療創(chuàng)造條件，如應(yīng)用抗生素、營養(yǎng)支持等。作者認(rèn)
為這主要用于那些原發(fā)病重，估計(jì)腎功能惡化較快且短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)的患者。
表1中列出了ARF時(shí)傳統(tǒng)的“腎臟替代”治療的指征，其中出現(xiàn)嚴(yán)重的、威脅生命的情
況應(yīng)行緊急透析，如嚴(yán)重的高鉀血癥，K
+>7.2mmol/L或已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，急性肺水腫且對利尿劑無良好的反應(yīng)，嚴(yán)重的代謝性酸中毒、動脈血pH<7.2，且
由于急性左心衰和體液容量過多而不能給予足量堿劑時(shí)。
表1 急性腎衰的腎臟代替一般指征
少尿(尿量<400～500ml/d)
無尿(>12h無排尿，或尿量<50～100ml/d或17ml/h)
BUN>30mmol/L
Scr>1000μmol/L
高鉀血癥(K+
>6.5mmol/L)
急性肺水腫，對利尿劑沒有反應(yīng)
代謝性酸中毒，動脈血PH<7.2
尿毒癥腦病
尿毒癥心包炎
表2 ARF或重癥患者腎臟支持的指征
營養(yǎng)支持
充血性心力衰竭時(shí)清除過多體液
膿毒血癥時(shí)炎癥介質(zhì)的清除
腫瘤化療時(shí)清除由于腫瘤細(xì)胞壞死產(chǎn)生的大量代謝產(chǎn)物
ARDS
MODS時(shí)容量控制和炎癥介質(zhì)的清除
嚴(yán)重鈉失衡(Na+
>160mmol/L或<115mmol/L)
持續(xù)高熱，T>39.5℃或持續(xù)低溫
藥物過量，且藥物可被透析清除
3
二、治療ARF血液凈化方法的種類
簡單地劃分，治療ARF的血液凈化方法包括腹膜透析、間歇性血液透析和CRRT,前兩者也用于ESRD的治療，但方法實(shí)施方面均有所區(qū)別；而后者則主要應(yīng)用于治
療ARF。
(一)間歇性血液透析
間斷式血液透析(IHD)在過去的五十年中已經(jīng)被廣泛用于治療ESRD和ARF。
在ICU和非ICU中它仍然是治療ARF的最常用療法。其優(yōu)點(diǎn)是對小分子溶質(zhì)包括K+
的清除效果較好，故能較好地控制氮質(zhì)血癥，維持電解質(zhì)和酸堿平衡。其缺點(diǎn)一
是短時(shí)間內(nèi)大量小分子溶質(zhì)清除使血漿滲透壓下降，不利于再灌注過程和有效血
容量的維持；加上治療時(shí)間較短，一方面使水清除速度快，另一方面透析后容易
出現(xiàn)氮質(zhì)和K+濃度的反跳。二是需要大量透析液，不利于就地現(xiàn)場搶救病人。三
是如缺乏有效的無肝素抗凝方法，對于活動性出血病人將難以順利實(shí)施。見表 3。
表 3 間歇性血液透析治療 ARF
優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 并發(fā)癥
溶質(zhì)清除效率高
快速有效地糾正高鉀血癥
和代謝等威脅生命的情況
超濾率高
持續(xù)時(shí)間較短
肝素化較少(與CRRT比較)
有利于調(diào)整治療方案
可清除已知藥物
心血管功能不穩(wěn)定
低血壓等重癥患者為相對
禁忌癥
透析后溶質(zhì)濃度反彈
難以達(dá)到持續(xù)的溶質(zhì)平衡
需要建立血管通路
要建立體外循環(huán)
需大量的透析液和置換液
體液和溶質(zhì)在體內(nèi)分布不
平衡，易發(fā)生失衡綜合征
需要機(jī)器
監(jiān)測比較復(fù)雜
嚴(yán)重的低血壓
失衡綜合征
感染和菌血癥
血管通路功能障礙
出血
低氧血癥，低通氣量(限
制性)
心律失常
空氣栓塞
腦水腫惡化
導(dǎo)管栓塞或脫落
機(jī)器功能障礙
體外循環(huán)中凝血
間斷性超濾(UF)與IHD 相比，可使用相同的透析器，但只有很小的溶質(zhì)清
4
除率，只用于清除體內(nèi)潴留的水分。當(dāng)腎臟替代和支持療法的主要指征是肺水腫
或頑固性心力衰竭時(shí)，可選用 UF 作為快速清除過多體液的方法。若需要清除溶質(zhì)
時(shí)，UF需要與IHD相結(jié)合先后進(jìn)行序貫透析。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是因?yàn)橥肝鲞^程中
溶質(zhì)與體液的清除是分開進(jìn)行的，因此有更高的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，且溶質(zhì)清除
效果也較好。但如果總的治療時(shí)間是一定的，那么用于溶質(zhì)的彌散清除的時(shí)間就
減少了，從而導(dǎo)致有些情況下治療不充分。
血液濾過(HF)也可用于 ARF的治療，但對小分子溶質(zhì)的清除明顯不如HD
與 IHD 相比，間斷性血液透析濾過(IHDF)通過擴(kuò)散和對流兩種機(jī)制同時(shí)清
除溶質(zhì)。由于有對流清除溶質(zhì)(濾出液與血漿晶體滲透壓相近)，故血漿滲透壓下
降不如 HD 明顯，有利于再灌注過程和維持有效血容量，故 HDF 較 HD 有更高的
血流動力學(xué)穩(wěn)定性，且可提高中分子物質(zhì)(分子量在 70-100KD之間，擴(kuò)散透析時(shí)
很少被清除)的清除率。
高流量透析(HFD)除保持小分子溶質(zhì)清除效果好的優(yōu)點(diǎn)外，水和中分子物質(zhì)清
除效果顯著較高。見圖 1。
目前出現(xiàn)的血透液再生系統(tǒng)，在不能獲得大量的水或在災(zāi)難時(shí)期還是非常有
用的。這一系統(tǒng)主要依靠吸附筒中的活性炭和樹脂等吸附透析液中的尿毒癥毒素，使透析液得到再生。例如，尿素通過透析器被清除后在含有尿素酶的一層中被轉(zhuǎn)
化為碳酸氫銨。再接下來的一層中，磷酸鋯吸附陽離子，包括銨離子，并將其與
鈉離子和氫離子交換 ......
急性腎衰竭的血液凈化治療
血液凈化療法是急性腎衰竭(Acute Renal Failure, ARF)治療的一個(gè)重要
組成部分，它不僅能較好地糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及氮質(zhì)等毒素的潴
留，避免由于急性左心衰、嚴(yán)重高鉀血癥和代謝性酸中毒等引起的死亡，而且為
原發(fā)病和并發(fā)癥的治療贏得時(shí)機(jī)和創(chuàng)造條件。但血液凈化本身可引起一系列并發(fā)
癥，臨床選擇和實(shí)施應(yīng)權(quán)衡利弊，以達(dá)到最佳的治療效果又不出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。
血液凈化包括一組原理、方法不同的技術(shù)，其療效和副作用也不同，針對不同的
病人，選擇不同的方法；臨床上很多時(shí)候，對同一病人，由于病情的變化，必須
及時(shí)調(diào)整血液凈化治療方案。本文將血液凈化方法簡單地分為三種，腹膜透析、間歇性血液透析(IHD)和連續(xù)性腎臟代替治療(continuous renal replacement
therapy, CRRT或者稱為連續(xù)性血液凈化，continuous blood purification, CBP)。
一、血液凈化治療的指征
ARF時(shí)血液凈化治療的目的包括:
1、維持體液、電解質(zhì)、酸堿和溶質(zhì)平衡；
2、防止或治療可引起腎臟進(jìn)一步損害的因素，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，如糾正急
性左心衰而維持腎臟良好的血流灌注；
3、為原發(fā)病和并發(fā)癥的治療創(chuàng)造條件。如抗生素的應(yīng)用、營養(yǎng)支持等。
這也是血液凈化可能帶來的益處和達(dá)到的效果。由于ARF時(shí)，腎功能急劇惡化，機(jī)體無法產(chǎn)生足夠的代償反應(yīng)，因此ARF時(shí)血液凈化的指征和慢性腎衰ESRD時(shí)有很
大的區(qū)別。例如，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、多器官功能衰竭(MODS)復(fù)蘇時(shí)，常應(yīng)用大量的
液體來維持循環(huán)穩(wěn)定，復(fù)蘇成功后常需要應(yīng)用血液凈化的方法來清除過多的液體，這時(shí)候，患者體內(nèi)的BUN可能并沒有明顯升高。又如在全身性炎癥反應(yīng)綜合征
(SIRS) 、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和MODS等，機(jī)體內(nèi)有大量的炎癥物質(zhì)，一
方面引起各臟器的損害，另一方面引起病情的惡性循環(huán)和不斷加重。此時(shí)新的一
些血液凈化技術(shù)可以部分清除炎癥介質(zhì)，對病情的控制有益。從這個(gè)角度看，我
們血液凈化的目的不是傳統(tǒng)上的“腎臟代替”，而是一種“腎臟支持”。因此，我們不
妨將急性腎衰血液凈化治療的指征分為兩個(gè)方面，傳統(tǒng)的“腎臟替代”和正在逐漸發(fā)
2
展的“腎臟支持”。過去我們曾用過“預(yù)防性透析”的概念，其含義和“腎臟支持”有
部分相同的方面，系指在出現(xiàn)并發(fā)癥之前開始透析，其優(yōu)點(diǎn)是：①有利于維持內(nèi)
環(huán)境的穩(wěn)定。②為原發(fā)病的治療創(chuàng)造條件，如應(yīng)用抗生素、營養(yǎng)支持等。作者認(rèn)
為這主要用于那些原發(fā)病重，估計(jì)腎功能惡化較快且短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)的患者。
表1中列出了ARF時(shí)傳統(tǒng)的“腎臟替代”治療的指征，其中出現(xiàn)嚴(yán)重的、威脅生命的情
況應(yīng)行緊急透析，如嚴(yán)重的高鉀血癥，K
+>7.2mmol/L或已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，急性肺水腫且對利尿劑無良好的反應(yīng)，嚴(yán)重的代謝性酸中毒、動脈血pH<7.2，且
由于急性左心衰和體液容量過多而不能給予足量堿劑時(shí)。
表1 急性腎衰的腎臟代替一般指征
少尿(尿量<400～500ml/d)
無尿(>12h無排尿，或尿量<50～100ml/d或17ml/h)
BUN>30mmol/L
Scr>1000μmol/L
高鉀血癥(K+
>6.5mmol/L)
急性肺水腫，對利尿劑沒有反應(yīng)
代謝性酸中毒，動脈血PH<7.2
尿毒癥腦病
尿毒癥心包炎
表2 ARF或重癥患者腎臟支持的指征
營養(yǎng)支持
充血性心力衰竭時(shí)清除過多體液
膿毒血癥時(shí)炎癥介質(zhì)的清除
腫瘤化療時(shí)清除由于腫瘤細(xì)胞壞死產(chǎn)生的大量代謝產(chǎn)物
ARDS
MODS時(shí)容量控制和炎癥介質(zhì)的清除
嚴(yán)重鈉失衡(Na+
>160mmol/L或<115mmol/L)
持續(xù)高熱，T>39.5℃或持續(xù)低溫
藥物過量，且藥物可被透析清除
3
二、治療ARF血液凈化方法的種類
簡單地劃分，治療ARF的血液凈化方法包括腹膜透析、間歇性血液透析和CRRT,前兩者也用于ESRD的治療，但方法實(shí)施方面均有所區(qū)別；而后者則主要應(yīng)用于治
療ARF。
(一)間歇性血液透析
間斷式血液透析(IHD)在過去的五十年中已經(jīng)被廣泛用于治療ESRD和ARF。
在ICU和非ICU中它仍然是治療ARF的最常用療法。其優(yōu)點(diǎn)是對小分子溶質(zhì)包括K+
的清除效果較好，故能較好地控制氮質(zhì)血癥，維持電解質(zhì)和酸堿平衡。其缺點(diǎn)一
是短時(shí)間內(nèi)大量小分子溶質(zhì)清除使血漿滲透壓下降，不利于再灌注過程和有效血
容量的維持；加上治療時(shí)間較短，一方面使水清除速度快，另一方面透析后容易
出現(xiàn)氮質(zhì)和K+濃度的反跳。二是需要大量透析液，不利于就地現(xiàn)場搶救病人。三
是如缺乏有效的無肝素抗凝方法，對于活動性出血病人將難以順利實(shí)施。見表 3。
表 3 間歇性血液透析治療 ARF
優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 并發(fā)癥
溶質(zhì)清除效率高
快速有效地糾正高鉀血癥
和代謝等威脅生命的情況
超濾率高
持續(xù)時(shí)間較短
肝素化較少(與CRRT比較)
有利于調(diào)整治療方案
可清除已知藥物
心血管功能不穩(wěn)定
低血壓等重癥患者為相對
禁忌癥
透析后溶質(zhì)濃度反彈
難以達(dá)到持續(xù)的溶質(zhì)平衡
需要建立血管通路
要建立體外循環(huán)
需大量的透析液和置換液
體液和溶質(zhì)在體內(nèi)分布不
平衡，易發(fā)生失衡綜合征
需要機(jī)器
監(jiān)測比較復(fù)雜
嚴(yán)重的低血壓
失衡綜合征
感染和菌血癥
血管通路功能障礙
出血
低氧血癥，低通氣量(限
制性)
心律失常
空氣栓塞
腦水腫惡化
導(dǎo)管栓塞或脫落
機(jī)器功能障礙
體外循環(huán)中凝血
間斷性超濾(UF)與IHD 相比，可使用相同的透析器，但只有很小的溶質(zhì)清
4
除率，只用于清除體內(nèi)潴留的水分。當(dāng)腎臟替代和支持療法的主要指征是肺水腫
或頑固性心力衰竭時(shí)，可選用 UF 作為快速清除過多體液的方法。若需要清除溶質(zhì)
時(shí)，UF需要與IHD相結(jié)合先后進(jìn)行序貫透析。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是因?yàn)橥肝鲞^程中
溶質(zhì)與體液的清除是分開進(jìn)行的，因此有更高的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，且溶質(zhì)清除
效果也較好。但如果總的治療時(shí)間是一定的，那么用于溶質(zhì)的彌散清除的時(shí)間就
減少了，從而導(dǎo)致有些情況下治療不充分。
血液濾過(HF)也可用于 ARF的治療，但對小分子溶質(zhì)的清除明顯不如HD
與 IHD 相比，間斷性血液透析濾過(IHDF)通過擴(kuò)散和對流兩種機(jī)制同時(shí)清
除溶質(zhì)。由于有對流清除溶質(zhì)(濾出液與血漿晶體滲透壓相近)，故血漿滲透壓下
降不如 HD 明顯，有利于再灌注過程和維持有效血容量，故 HDF 較 HD 有更高的
血流動力學(xué)穩(wěn)定性，且可提高中分子物質(zhì)(分子量在 70-100KD之間，擴(kuò)散透析時(shí)
很少被清除)的清除率。
高流量透析(HFD)除保持小分子溶質(zhì)清除效果好的優(yōu)點(diǎn)外，水和中分子物質(zhì)清
除效果顯著較高。見圖 1。
目前出現(xiàn)的血透液再生系統(tǒng)，在不能獲得大量的水或在災(zāi)難時(shí)期還是非常有
用的。這一系統(tǒng)主要依靠吸附筒中的活性炭和樹脂等吸附透析液中的尿毒癥毒素，使透析液得到再生。例如，尿素通過透析器被清除后在含有尿素酶的一層中被轉(zhuǎn)
化為碳酸氫銨。再接下來的一層中，磷酸鋯吸附陽離子，包括銨離子，并將其與
鈉離子和氫離子交換 ......
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