肺血栓栓塞癥的外科治療.pdf
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· 繼續(xù)教育園地(危重病醫(yī)學(xué)系列第35講)·
作者單位:100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心外科(蘇丕
雄、顧松) ;中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心外科(任華) ;首都醫(yī)科
大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所(王辰)
肺血栓栓塞癥的外科治療
蘇丕雄 顧松 任華 王辰
肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism , PTE)最初的
治療方法是外科手術(shù)。我國(guó) PTE的外科治療還處于起步階
段 ,只有少數(shù)單位能夠完成手術(shù) ,急需確立新的診斷標(biāo)準(zhǔn)和
手術(shù)操作規(guī)范。
一、急性 PTE的手術(shù)治療 ———肺動(dòng)脈栓子切除術(shù)
急性 PTE是致命的疾病 ,需要積極的治療 ,但是國(guó)內(nèi)外
至今還沒有治療的標(biāo)準(zhǔn)。開胸肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)是治療急
性 PTE的重要手段。體外循環(huán)輔助下膜肺氧和常常用于治
療那些大面積 PTE危及生命的患者。未出現(xiàn)休克的 PTE患
者行肺動(dòng)脈栓子切除術(shù)的死亡率為 17 % ,而出現(xiàn)休克狀態(tài)
的患者手術(shù)死亡率高達(dá) 42 % ,因此把握手術(shù)時(shí)機(jī)尤為重要。
對(duì)于應(yīng)用體外循環(huán)行肺動(dòng)脈栓子摘除術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)
機(jī) ,迄今認(rèn)識(shí)不一。部分學(xué)者認(rèn)為急性大面積 PTE患者約有
2/ 3在發(fā)病后2 h內(nèi)死亡 ,手術(shù)治療難以在這樣短時(shí)間內(nèi)做
到 ,而患者如果能立即經(jīng)全身抗凝及溶栓治療 ,應(yīng)用血管活
性藥物 ,保持水電解質(zhì)平衡 ,動(dòng)脈壓維持在 60～80 mm Hg(1
mm Hg = 0. 133 kPa) ,特別是腎和腦功能良好 ,癥狀可以逐步
緩解 ,大多數(shù)患者在積極內(nèi)科治療下可以度過這一初期危
機(jī) ,不需要手術(shù)治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格限制
在: ①經(jīng)肺灌注顯像和肺動(dòng)脈造影證實(shí)的大面積 PTE(栓塞
截面積大于肺血管床的 75 %) ; ②經(jīng)最大限度地?fù)尵群?,仍
有持續(xù)頑固性低血壓 ,ABP < 1210 kPa , PAP > 2167～4 kPa ,PaO2 < 810 kPa ; ③經(jīng)溶栓治療無(wú)效超過1 h ,或?qū)θ芩ㄖ委熃?br/>
忌; ④因 PTE突發(fā)心臟驟停者 ,應(yīng)及時(shí)在體外循環(huán)下從肺動(dòng)
脈中將大量栓子取出。在行肺動(dòng)脈栓子切除術(shù)前 ,進(jìn)行肺動(dòng)
脈造影明確肺動(dòng)脈栓塞的部位和范圍 ,評(píng)估手術(shù)的可行性 ,是手術(shù)成功的保證。
手術(shù)方法:全身麻醉 ,胸骨正中切口 ,體外循環(huán) ,中度低
溫心肌保護(hù) ,根據(jù)肺動(dòng)脈造影所見及術(shù)中觸診決定切口部
位 ,切開肺動(dòng)脈主干 ,用卵圓鉗從左右肺動(dòng)脈干及其主要分
支取出栓子 , Forgarty 導(dǎo)管插入肺動(dòng)脈分支清除小的栓子。
在大面積 PTE 的 治 療 中 , 經(jīng) 皮 心 肺 支 持 ( percutaneous
cardiopulmonary support , PCPS )下急診肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)可以
迅速恢復(fù)重要臟器血供 ,穩(wěn)定心肺功能 ,是有效的圍手術(shù)期
支持手段 ,為患者提供手術(shù)機(jī)會(huì)。
二、 CTEPH的外科手術(shù)治療
11 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù):由于血栓機(jī)化及血管重塑 ,CTEPH的外科治療 ,不單是取出血栓 ,更重要的是動(dòng)脈內(nèi)膜
的剝脫。肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療慢性大血管血栓引
起肺動(dòng)脈高壓的有效手段 ,具有較高的手術(shù)成功率。(1)手
術(shù)適應(yīng)證: ①有嚴(yán)重低氧血癥的呼吸功能不全患者 ,經(jīng) CT肺
動(dòng)脈造影(CTPA) 、肺灌注顯像和肺動(dòng)脈造影(PAA)證實(shí)肺動(dòng)
脈主干和大分支(手術(shù)可及范圍) ,血栓栓塞 > 50 % ,支氣管
動(dòng)脈造影顯示遠(yuǎn)端血管床內(nèi)無(wú)血栓存在 ,伴隨血流動(dòng)力學(xué)障
礙; ②肺動(dòng)脈高壓 ,肺動(dòng)脈壓(PAP) > 2167～4 kPa ,肺血管阻
力(PVR) > 30 kPa· S/ L ,PVR是個(gè)重要的參考指標(biāo)但并不是
決定性因素; ③PAA發(fā)現(xiàn)以下 5 種征象:肺動(dòng)脈內(nèi)有凹凸性
影像 ,在肺葉或肺段水平發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈網(wǎng)的密度降低 ,內(nèi)膜不
規(guī)則 ,繼發(fā)于再通、同心狹窄和反應(yīng)性動(dòng)脈收縮而發(fā)生的主
肺動(dòng)脈突然狹窄 ,肺葉血管阻塞。(2)手術(shù)相對(duì)禁忌證: ①肺
動(dòng)脈高壓主要由遠(yuǎn)端肺小動(dòng)脈栓塞引起; ②嚴(yán)重心功能衰竭
[紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA) Ⅳ級(jí)] ; ③伴隨其他嚴(yán)重危機(jī)生命的
疾病; ④過度肥胖; ⑤高齡; ⑥平均 PAP > 50 mm Hg ,PVR >
1 000 kPa· L - 1
· s
- 1 ......
作者單位:100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心外科(蘇丕
雄、顧松) ;中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心外科(任華) ;首都醫(yī)科
大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所(王辰)
肺血栓栓塞癥的外科治療
蘇丕雄 顧松 任華 王辰
肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism , PTE)最初的
治療方法是外科手術(shù)。我國(guó) PTE的外科治療還處于起步階
段 ,只有少數(shù)單位能夠完成手術(shù) ,急需確立新的診斷標(biāo)準(zhǔn)和
手術(shù)操作規(guī)范。
一、急性 PTE的手術(shù)治療 ———肺動(dòng)脈栓子切除術(shù)
急性 PTE是致命的疾病 ,需要積極的治療 ,但是國(guó)內(nèi)外
至今還沒有治療的標(biāo)準(zhǔn)。開胸肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)是治療急
性 PTE的重要手段。體外循環(huán)輔助下膜肺氧和常常用于治
療那些大面積 PTE危及生命的患者。未出現(xiàn)休克的 PTE患
者行肺動(dòng)脈栓子切除術(shù)的死亡率為 17 % ,而出現(xiàn)休克狀態(tài)
的患者手術(shù)死亡率高達(dá) 42 % ,因此把握手術(shù)時(shí)機(jī)尤為重要。
對(duì)于應(yīng)用體外循環(huán)行肺動(dòng)脈栓子摘除術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)
機(jī) ,迄今認(rèn)識(shí)不一。部分學(xué)者認(rèn)為急性大面積 PTE患者約有
2/ 3在發(fā)病后2 h內(nèi)死亡 ,手術(shù)治療難以在這樣短時(shí)間內(nèi)做
到 ,而患者如果能立即經(jīng)全身抗凝及溶栓治療 ,應(yīng)用血管活
性藥物 ,保持水電解質(zhì)平衡 ,動(dòng)脈壓維持在 60～80 mm Hg(1
mm Hg = 0. 133 kPa) ,特別是腎和腦功能良好 ,癥狀可以逐步
緩解 ,大多數(shù)患者在積極內(nèi)科治療下可以度過這一初期危
機(jī) ,不需要手術(shù)治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格限制
在: ①經(jīng)肺灌注顯像和肺動(dòng)脈造影證實(shí)的大面積 PTE(栓塞
截面積大于肺血管床的 75 %) ; ②經(jīng)最大限度地?fù)尵群?,仍
有持續(xù)頑固性低血壓 ,ABP < 1210 kPa , PAP > 2167～4 kPa ,PaO2 < 810 kPa ; ③經(jīng)溶栓治療無(wú)效超過1 h ,或?qū)θ芩ㄖ委熃?br/>
忌; ④因 PTE突發(fā)心臟驟停者 ,應(yīng)及時(shí)在體外循環(huán)下從肺動(dòng)
脈中將大量栓子取出。在行肺動(dòng)脈栓子切除術(shù)前 ,進(jìn)行肺動(dòng)
脈造影明確肺動(dòng)脈栓塞的部位和范圍 ,評(píng)估手術(shù)的可行性 ,是手術(shù)成功的保證。
手術(shù)方法:全身麻醉 ,胸骨正中切口 ,體外循環(huán) ,中度低
溫心肌保護(hù) ,根據(jù)肺動(dòng)脈造影所見及術(shù)中觸診決定切口部
位 ,切開肺動(dòng)脈主干 ,用卵圓鉗從左右肺動(dòng)脈干及其主要分
支取出栓子 , Forgarty 導(dǎo)管插入肺動(dòng)脈分支清除小的栓子。
在大面積 PTE 的 治 療 中 , 經(jīng) 皮 心 肺 支 持 ( percutaneous
cardiopulmonary support , PCPS )下急診肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)可以
迅速恢復(fù)重要臟器血供 ,穩(wěn)定心肺功能 ,是有效的圍手術(shù)期
支持手段 ,為患者提供手術(shù)機(jī)會(huì)。
二、 CTEPH的外科手術(shù)治療
11 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù):由于血栓機(jī)化及血管重塑 ,CTEPH的外科治療 ,不單是取出血栓 ,更重要的是動(dòng)脈內(nèi)膜
的剝脫。肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療慢性大血管血栓引
起肺動(dòng)脈高壓的有效手段 ,具有較高的手術(shù)成功率。(1)手
術(shù)適應(yīng)證: ①有嚴(yán)重低氧血癥的呼吸功能不全患者 ,經(jīng) CT肺
動(dòng)脈造影(CTPA) 、肺灌注顯像和肺動(dòng)脈造影(PAA)證實(shí)肺動(dòng)
脈主干和大分支(手術(shù)可及范圍) ,血栓栓塞 > 50 % ,支氣管
動(dòng)脈造影顯示遠(yuǎn)端血管床內(nèi)無(wú)血栓存在 ,伴隨血流動(dòng)力學(xué)障
礙; ②肺動(dòng)脈高壓 ,肺動(dòng)脈壓(PAP) > 2167～4 kPa ,肺血管阻
力(PVR) > 30 kPa· S/ L ,PVR是個(gè)重要的參考指標(biāo)但并不是
決定性因素; ③PAA發(fā)現(xiàn)以下 5 種征象:肺動(dòng)脈內(nèi)有凹凸性
影像 ,在肺葉或肺段水平發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈網(wǎng)的密度降低 ,內(nèi)膜不
規(guī)則 ,繼發(fā)于再通、同心狹窄和反應(yīng)性動(dòng)脈收縮而發(fā)生的主
肺動(dòng)脈突然狹窄 ,肺葉血管阻塞。(2)手術(shù)相對(duì)禁忌證: ①肺
動(dòng)脈高壓主要由遠(yuǎn)端肺小動(dòng)脈栓塞引起; ②嚴(yán)重心功能衰竭
[紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA) Ⅳ級(jí)] ; ③伴隨其他嚴(yán)重危機(jī)生命的
疾病; ④過度肥胖; ⑤高齡; ⑥平均 PAP > 50 mm Hg ,PVR >
1 000 kPa· L - 1
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