炎癥性腸病的診斷與鑒別診斷.pdf
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· 綜述與講座 ·
炎癥性腸病的診斷與鑒別診斷
歐陽欽
【 中圖分類號」 8 5 7 4 . 6 2 【 文獻標識碼』 A 【 文章編號」 1 0 0 1 - 9 0 5 7 ( 2 0 0 8 ) 0 2 -0 0 8 0 -0 3
〔 關(guān)鍵詞] 炎癥性腸病/ 診斷; 炎癥性腸病/ 鑒別診斷
炎癥性腸病( I B D ) 包括潰瘍性結(jié)腸炎( U C ) 和克
羅恩病( C D ) ， 隨著其患病率在我國的增高， 其診斷相
關(guān)問 題日 顯復(fù)雜， 已 引 起同 行的 高 度重視[ I ] 。 復(fù)習1 5
年來國內(nèi)文獻發(fā)現(xiàn)[[ 2 1 ， 有關(guān)診斷問題的文章僅占
9 . 8 %， 文章中標準引用率不足5 0 %， 文章中體現(xiàn)了
U C和C D漏診率分別為3 2 . 1 %和6 0 . 4 %， 將其他疾
病誤診為I B D 者主要為感染性結(jié)腸炎和腸結(jié)核[[ 3 1 0
這些都體現(xiàn)了I B D診斷的難度， 值得同行重視。
I B D的診斷標準
西方國家從上世紀7 0年代開始應(yīng)用較多的是
M e n d e l o ff 標準和L e n n a r d - J o n e s 標準， 而日 本I B D研究
協(xié)會于1 9 9 7 年修訂了I B D診斷標準， 強調(diào)在排除其他
腸道炎癥基礎(chǔ)上， 綜合臨床、 病理指標進行診斷， 根據(jù)
證據(jù)強度分為疑診與確診[’， ， ] 。但遍查近年西方不斷
修訂的I B D處理指南， 有關(guān)診斷問題描述篇幅不足1 /
4 ， 其重點是介紹各種新技術(shù)、 新方法的價值， 以及U C
和C D的鑒別， 對診斷標準可以借鑒的實在不多。我
國2 0 0 7 年全國消化疾病學術(shù)會議上通過了I B D診治
規(guī)范共識意見[[ 6 1 0潰瘍性結(jié)腸炎的診斷要點如下:
( 1 ) 臨床表現(xiàn): 有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、 勃液膿血便
伴腹痛、 里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在
4- 6 周以上。可有關(guān)節(jié)、 皮膚、 眼、 口及肝膽等腸外表
現(xiàn)。( 2 ) 結(jié)腸鏡檢查: 病變多從直腸開始， 呈連續(xù)性、彌漫性分布， 表現(xiàn)為①a膜血管紋理模糊、 紊亂或消
失、 充血、 水腫、 易脆、 出血及膿性分泌物附著， 亦常見
a膜粗糙， 呈細顆粒狀; ②病變明顯處可見彌漫性、 多
發(fā)性糜爛或潰瘍; ③緩解期患者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失， 假息肉及橋形a膜等。( 3 ) 鋇劑灌腸檢
查: 主要改變?yōu)棰巽@膜粗亂和( 或) 顆粒樣改變; ②腸
管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣， 腸壁有多發(fā)性小充盈缺損;
③腸管短縮， 袋囊消失呈鉛管樣。( 4 ) 膜組織學檢
查: 有活動期和緩解期的不同表現(xiàn)�；顒悠�: ①固有
膜內(nèi)有彌漫性、 慢性炎癥細胞及中性粒細胞、 嗜酸性粒
細胞浸潤; ②隱窩有急性炎細胞浸潤， 尤其是上皮細
胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎， 甚至形成隱窩膿腫，作者單位: 6 1 0 0 4 1 成都， 四川大學華西醫(yī)院消化內(nèi)科
可有膿腫潰人固有膜; ③隱窩上皮增生， 杯狀細胞減
少; ④可見a膜表層糜爛、 潰瘍形成和肉芽組織增生。
緩解期: ①中性粒細胞消失， 慢性炎癥細胞減少; ②隱
窩大小、 形態(tài)不規(guī)則， 排列紊亂; ③腺上皮與a膜肌層
間隙增寬; ④潘氏細胞化生。( 5 ) 手術(shù)切除標本病理
檢查: 可見肉眼及組織學上U C的上述特點。
在排除細菌性痢疾、 阿米巴痢疾、 慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸C D 、 缺血性結(jié)腸炎、 放
射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上， 可按下列標準診斷: ( 1 )
具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診， 安排進一步檢
查。( 2 ) 同時具備上述條件1 和2或3 項中之任何一
項， 可擬診為本病; ( 3 ) 如再加上4或5 項中病理檢查
的特征性表現(xiàn)， 可以確診; ( 4 ) 初發(fā)病例、 臨床表現(xiàn)和
結(jié)腸鏡改變均不典型者， 暫不診斷U C ， 須隨訪3 一 6 個
月， 觀察發(fā)作情況。
結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、 乙狀結(jié)腸炎不能
與U C等同， 應(yīng)觀察病情變化， 認真尋找病因。
共識意見中克羅恩病的診斷要點為: ( 1 ) 臨床表現(xiàn):
慢性起病、 反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、 腹瀉， 可伴腹
部腫塊、 梗阻、 腸痰、 肛門病變和反復(fù)口 腔潰瘍， 以及發(fā)熱、貧血、 體重下降、 發(fā)育遲緩等全身癥狀。陽性家族史有助
于診斷; ( 2 ) 影像學檢查: 胃 腸鋇劑造影， 必要時結(jié)合鋇劑
灌腸�？梢姸喟l(fā)性、 跳躍性病變， 呈節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、 裂隙狀潰瘍、 疹管、 假息肉及鵝卵石樣改變等。腹
部超聲、 cr 和M R I 檢查可顯示腸壁增厚、 腹腔或盆腔膿
腫、 包塊等; ( 3 ) 腸鏡檢查: 結(jié)腸鏡應(yīng)達末段回 腸�？梢姽�(jié)
段性、 非對稱性的勃膜炎癥、 縱行或阿弗他潰瘍、 鵝卵石
樣改變， 可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等。膠囊內(nèi)鏡對發(fā)現(xiàn)
刁 暢病變， 特別是早期損害意義重大。雙氣囊小腸鏡更
可取活檢助診。如有上消化道癥狀， 應(yīng)作胃鏡檢查。超
聲內(nèi) 鏡有助于確定范圍和深度， 發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi) 腫塊或膿腫;
( 4 )膜組織學檢查: 內(nèi) 鏡活檢最好包括炎癥與非炎癥區(qū)
域， 以 確定炎癥是否節(jié)段性分布; 每個有病變的部位至少
取2 塊組織。 病變部位較典型的改變有: ①非干酪性肉
芽腫; ②阿 弗他潰瘍; ③裂隙狀潰瘍; ④固有膜慢性炎細
胞浸潤派部和勃膜下層淋巴細胞聚集; ⑤ 膜下層增
萬方數(shù)據(jù)臨床內(nèi)科雜志2 0 0 8 年2 月第2 5 卷第2 期 J C li n I n t e rn M e d . F e b r u 2 0 0 8 , V o l , 2 5 , N o . 2
寬; ⑥淋巴管擴張; ⑦神經(jīng)節(jié)炎; ⑧隱窩結(jié)構(gòu)大多正常， 杯
狀細胞不減少等; ( 5 ) 切除標本: 可見腸管局限性病變、 節(jié)
段性 損害、 鵝卵石樣外觀、 腸腔狹窄、 腸壁僵硬等特征， 鏡
下除以上病變外， 病變腸段更可見穿壁性炎癥、 腸壁水
腫、 纖維化以 及系膜脂肪包繞等改變， 局部淋巴結(jié)亦可有
肉芽腫形成。
在排除腸結(jié)核、 阿米巴痢疾、 耶爾森菌感染等慢性
腸道感染、 腸道淋巴瘤、 憩室炎、 缺血性腸炎、 白塞病以
及U C等的基礎(chǔ)上， 可按下列標準診斷: ( 1 ) 具備上述
臨床表現(xiàn)者可臨床疑診， 安排進一步檢查; ( 2 ) 同時具
備上述條件1 和2 或3 特征者， 臨床可擬診為本病;
( 3 ) 如再加上4或5項病理檢查， 發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽
腫與其他1 項典型表現(xiàn)或無肉芽腫而具備上述3 項典
型組織學改變者， 可以確診， 即強調(diào)臨床擬診， 病理確
診; ( 4 ) 在排除上述疾病之后， 亦可按世界衛(wèi)生組織
( W H O ) 結(jié)合臨床、 X線、 內(nèi)鏡和病理表現(xiàn)， 推薦的6 個
診斷要點進行診斷。不過由于這些條件在臨床上難以
滿足， 使該診斷標準應(yīng)用受限。
初發(fā)病例、 臨床與影像或內(nèi)鏡及活檢改變難以確
診時， 應(yīng)隨訪觀察3 一 6 個月。如與腸結(jié)核混淆不清者
應(yīng)按腸結(jié)核作診斷性治療4 一 8 周， 以觀后效。
I B D的診斷內(nèi)容
完整的I B D診斷應(yīng)包括臨床類型、 病變分布和范
圍、 疾病嚴重度、 活動性以及腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥( 五
定) ， 以便更好地選擇治療方案和評估預(yù)后 ......
· 綜述與講座 ·
炎癥性腸病的診斷與鑒別診斷
歐陽欽
【 中圖分類號」 8 5 7 4 . 6 2 【 文獻標識碼』 A 【 文章編號」 1 0 0 1 - 9 0 5 7 ( 2 0 0 8 ) 0 2 -0 0 8 0 -0 3
〔 關(guān)鍵詞] 炎癥性腸病/ 診斷; 炎癥性腸病/ 鑒別診斷
炎癥性腸病( I B D ) 包括潰瘍性結(jié)腸炎( U C ) 和克
羅恩病( C D ) ， 隨著其患病率在我國的增高， 其診斷相
關(guān)問 題日 顯復(fù)雜， 已 引 起同 行的 高 度重視[ I ] 。 復(fù)習1 5
年來國內(nèi)文獻發(fā)現(xiàn)[[ 2 1 ， 有關(guān)診斷問題的文章僅占
9 . 8 %， 文章中標準引用率不足5 0 %， 文章中體現(xiàn)了
U C和C D漏診率分別為3 2 . 1 %和6 0 . 4 %， 將其他疾
病誤診為I B D 者主要為感染性結(jié)腸炎和腸結(jié)核[[ 3 1 0
這些都體現(xiàn)了I B D診斷的難度， 值得同行重視。
I B D的診斷標準
西方國家從上世紀7 0年代開始應(yīng)用較多的是
M e n d e l o ff 標準和L e n n a r d - J o n e s 標準， 而日 本I B D研究
協(xié)會于1 9 9 7 年修訂了I B D診斷標準， 強調(diào)在排除其他
腸道炎癥基礎(chǔ)上， 綜合臨床、 病理指標進行診斷， 根據(jù)
證據(jù)強度分為疑診與確診[’， ， ] 。但遍查近年西方不斷
修訂的I B D處理指南， 有關(guān)診斷問題描述篇幅不足1 /
4 ， 其重點是介紹各種新技術(shù)、 新方法的價值， 以及U C
和C D的鑒別， 對診斷標準可以借鑒的實在不多。我
國2 0 0 7 年全國消化疾病學術(shù)會議上通過了I B D診治
規(guī)范共識意見[[ 6 1 0潰瘍性結(jié)腸炎的診斷要點如下:
( 1 ) 臨床表現(xiàn): 有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、 勃液膿血便
伴腹痛、 里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在
4- 6 周以上。可有關(guān)節(jié)、 皮膚、 眼、 口及肝膽等腸外表
現(xiàn)。( 2 ) 結(jié)腸鏡檢查: 病變多從直腸開始， 呈連續(xù)性、彌漫性分布， 表現(xiàn)為①a膜血管紋理模糊、 紊亂或消
失、 充血、 水腫、 易脆、 出血及膿性分泌物附著， 亦常見
a膜粗糙， 呈細顆粒狀; ②病變明顯處可見彌漫性、 多
發(fā)性糜爛或潰瘍; ③緩解期患者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失， 假息肉及橋形a膜等。( 3 ) 鋇劑灌腸檢
查: 主要改變?yōu)棰巽@膜粗亂和( 或) 顆粒樣改變; ②腸
管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣， 腸壁有多發(fā)性小充盈缺損;
③腸管短縮， 袋囊消失呈鉛管樣。( 4 ) 膜組織學檢
查: 有活動期和緩解期的不同表現(xiàn)�；顒悠�: ①固有
膜內(nèi)有彌漫性、 慢性炎癥細胞及中性粒細胞、 嗜酸性粒
細胞浸潤; ②隱窩有急性炎細胞浸潤， 尤其是上皮細
胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎， 甚至形成隱窩膿腫，作者單位: 6 1 0 0 4 1 成都， 四川大學華西醫(yī)院消化內(nèi)科
可有膿腫潰人固有膜; ③隱窩上皮增生， 杯狀細胞減
少; ④可見a膜表層糜爛、 潰瘍形成和肉芽組織增生。
緩解期: ①中性粒細胞消失， 慢性炎癥細胞減少; ②隱
窩大小、 形態(tài)不規(guī)則， 排列紊亂; ③腺上皮與a膜肌層
間隙增寬; ④潘氏細胞化生。( 5 ) 手術(shù)切除標本病理
檢查: 可見肉眼及組織學上U C的上述特點。
在排除細菌性痢疾、 阿米巴痢疾、 慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸C D 、 缺血性結(jié)腸炎、 放
射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上， 可按下列標準診斷: ( 1 )
具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診， 安排進一步檢
查。( 2 ) 同時具備上述條件1 和2或3 項中之任何一
項， 可擬診為本病; ( 3 ) 如再加上4或5 項中病理檢查
的特征性表現(xiàn)， 可以確診; ( 4 ) 初發(fā)病例、 臨床表現(xiàn)和
結(jié)腸鏡改變均不典型者， 暫不診斷U C ， 須隨訪3 一 6 個
月， 觀察發(fā)作情況。
結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、 乙狀結(jié)腸炎不能
與U C等同， 應(yīng)觀察病情變化， 認真尋找病因。
共識意見中克羅恩病的診斷要點為: ( 1 ) 臨床表現(xiàn):
慢性起病、 反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、 腹瀉， 可伴腹
部腫塊、 梗阻、 腸痰、 肛門病變和反復(fù)口 腔潰瘍， 以及發(fā)熱、貧血、 體重下降、 發(fā)育遲緩等全身癥狀。陽性家族史有助
于診斷; ( 2 ) 影像學檢查: 胃 腸鋇劑造影， 必要時結(jié)合鋇劑
灌腸�？梢姸喟l(fā)性、 跳躍性病變， 呈節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、 裂隙狀潰瘍、 疹管、 假息肉及鵝卵石樣改變等。腹
部超聲、 cr 和M R I 檢查可顯示腸壁增厚、 腹腔或盆腔膿
腫、 包塊等; ( 3 ) 腸鏡檢查: 結(jié)腸鏡應(yīng)達末段回 腸�？梢姽�(jié)
段性、 非對稱性的勃膜炎癥、 縱行或阿弗他潰瘍、 鵝卵石
樣改變， 可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等。膠囊內(nèi)鏡對發(fā)現(xiàn)
刁 暢病變， 特別是早期損害意義重大。雙氣囊小腸鏡更
可取活檢助診。如有上消化道癥狀， 應(yīng)作胃鏡檢查。超
聲內(nèi) 鏡有助于確定范圍和深度， 發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi) 腫塊或膿腫;
( 4 )膜組織學檢查: 內(nèi) 鏡活檢最好包括炎癥與非炎癥區(qū)
域， 以 確定炎癥是否節(jié)段性分布; 每個有病變的部位至少
取2 塊組織。 病變部位較典型的改變有: ①非干酪性肉
芽腫; ②阿 弗他潰瘍; ③裂隙狀潰瘍; ④固有膜慢性炎細
胞浸潤派部和勃膜下層淋巴細胞聚集; ⑤ 膜下層增
萬方數(shù)據(jù)臨床內(nèi)科雜志2 0 0 8 年2 月第2 5 卷第2 期 J C li n I n t e rn M e d . F e b r u 2 0 0 8 , V o l , 2 5 , N o . 2
寬; ⑥淋巴管擴張; ⑦神經(jīng)節(jié)炎; ⑧隱窩結(jié)構(gòu)大多正常， 杯
狀細胞不減少等; ( 5 ) 切除標本: 可見腸管局限性病變、 節(jié)
段性 損害、 鵝卵石樣外觀、 腸腔狹窄、 腸壁僵硬等特征， 鏡
下除以上病變外， 病變腸段更可見穿壁性炎癥、 腸壁水
腫、 纖維化以 及系膜脂肪包繞等改變， 局部淋巴結(jié)亦可有
肉芽腫形成。
在排除腸結(jié)核、 阿米巴痢疾、 耶爾森菌感染等慢性
腸道感染、 腸道淋巴瘤、 憩室炎、 缺血性腸炎、 白塞病以
及U C等的基礎(chǔ)上， 可按下列標準診斷: ( 1 ) 具備上述
臨床表現(xiàn)者可臨床疑診， 安排進一步檢查; ( 2 ) 同時具
備上述條件1 和2 或3 特征者， 臨床可擬診為本病;
( 3 ) 如再加上4或5項病理檢查， 發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽
腫與其他1 項典型表現(xiàn)或無肉芽腫而具備上述3 項典
型組織學改變者， 可以確診， 即強調(diào)臨床擬診， 病理確
診; ( 4 ) 在排除上述疾病之后， 亦可按世界衛(wèi)生組織
( W H O ) 結(jié)合臨床、 X線、 內(nèi)鏡和病理表現(xiàn)， 推薦的6 個
診斷要點進行診斷。不過由于這些條件在臨床上難以
滿足， 使該診斷標準應(yīng)用受限。
初發(fā)病例、 臨床與影像或內(nèi)鏡及活檢改變難以確
診時， 應(yīng)隨訪觀察3 一 6 個月。如與腸結(jié)核混淆不清者
應(yīng)按腸結(jié)核作診斷性治療4 一 8 周， 以觀后效。
I B D的診斷內(nèi)容
完整的I B D診斷應(yīng)包括臨床類型、 病變分布和范
圍、 疾病嚴重度、 活動性以及腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥( 五
定) ， 以便更好地選擇治療方案和評估預(yù)后 ......
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