心房顫動的藥物治療.pdf
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參見附件(462kb)。
栓栓塞病史) 或者停藥時間超過1 周的可使用靜脈
普通肝素或皮下低分子肝素替代治療。
七、 心房顫動患者復律的抗栓
指南把心房顫動復律的抗栓問題單獨列出。目
前尚缺乏有關(guān)心房顫動或心房撲動復律抗栓治療的
隨機臨床試驗。但是， 病例對照研究顯示， 這組人群
血栓栓塞的危險在1 %- 5 % 。 復律前3 周和復律后4
周給予抗凝治療， 血栓栓塞危險可下降至1 % 左右。
指南建議， 無論采用藥物還是電復律， 如果心房
顫動持續(xù)或超過4 8 h ， 或持續(xù)的時間不清楚， 建議在
復律前3 周和復律后4 周給予抗凝治療。如果心房
顫動持續(xù)4 8 h ， 血流動力學不穩(wěn)定， 需立即復律， 應(yīng)
當同時給予肝素抗凝治療， 靜脈負荷劑量后， 持續(xù)靜
脈輸注，維持活化部分凝血活酶時間在參考值的
1 . 5 - 2 倍， 隨后改為口服抗凝藥物， 至少使用4 周，具體用藥方法同擇期復律;這方面低分子肝素應(yīng)用
的證據(jù)有限。
心房顫動持續(xù)不足4 8 h ， 如果血流動力學不穩(wěn)
定( 心紋痛、 心肌梗死、 心源性休克和肺水腫) ， 應(yīng)立
即給予心臟復律， 無需等待抗凝治療， 但是復律前應(yīng)
該開始給予靜脈普通肝素或皮下注射低分子肝素。
如果血流動力學穩(wěn)定， 多數(shù)證據(jù)表明， 是否抗凝取決
于其血栓栓塞的危險性的高低，最好在心臟復律前
行食管超聲心動描記術(shù)檢查，看左心房或左心耳內(nèi)
是否有血栓。如果未見血栓， 應(yīng)用普通肝素( 如肝素
靜脈注射后持續(xù)靜脈點滴，活化部分凝血活酶時間
延長1 . 5 ~ 2 倍) 后可立即復律， 然后繼續(xù)應(yīng)用， 直到
用維生素K 拮抗劑( 如華法林) 的I N R :, : - 2 . 0 為止， 并
且電復律后的患者應(yīng)用至少4 周; 這種情況下， 目 前
應(yīng)用低分子肝素的證據(jù)有限。如果食管超聲心動描
記術(shù)出現(xiàn)血栓， 則在復律前至少抗凝3 周， 復律后規(guī)
范抗凝4 周，這類患者如果能在復律后延長抗凝治
療時間則更佳， 因為其血栓栓塞危險比其他患者高。
心房撲動患者的抗栓方案建議參見心房顫動的
策略。
( 本文主要內(nèi)容依據(jù)A C C / A H A / F S C 2 0 0 6年8月正
式發(fā)表的《 心房頗動治療指南》 )
( 收稿: 2 0 0 7 - 1 0 - 2 2 )
黔筍 等 笠 卿 性 卿 澄 眺 珊 匆 尹 ‘ 鉀 蛋 ~娜 料 扣 硬 。 嘆” ~ · 弩 戀 砂~， 儼場 一 卿~ 唱 丫鸚
暴 ， 戶 、仁 如 - a - 二卜 占 石 7 1 - t 4n ` 么 琴 / 、 1 = 9 1 曇m 7 x - - fl 日\!夕 大 1 斗刀1、 乍 考 墓 口 口’j 夕 勺 辱 歲之召 歲 J 口U 三U 嚇 刀 / 口
贏‘ 錢安斌， 胡申江 * 、、 _ _ 、 、 ， 、 廠 洲、 _。廠 ~ ， · 、、 、_ 、~ 、 、 、 、4 - } r , .* 、 、堿 4 a V i 6 v a / 1 . 伽磷
【 中圖分類號】R 5 4 0 . 7 - s [ 文獻標識碼】A I 文章 編號 ] 1 0 0 2 - 1 0 9 4 ( 2 0 0 8 ) 0 1 - 0 0 1 0 - 0 4
心房顫動的類型包括: 初發(fā)心房顫動( 首次發(fā)
現(xiàn)， 不論其有無癥狀和能否自 行復律) 、 陣發(fā)性心房
顫動( 持續(xù)時間< 7 天， 一般< 4 8 h ， 多為自限性) 、 持
續(xù)性心房顫動 ( 持續(xù)時間> 7 天，一般不能自 行復
律， 藥物復律的成功率較低， 常需電復律) 、 永久性心
房顫動( 復律失敗或復律后2 4 h 內(nèi)又復發(fā)， 可以 是心
房顫動的首發(fā)表現(xiàn)或由反復發(fā)作的心房顫動發(fā)展而
來) 。有些患者不能得到心房顫動的病史， 尤其無癥
狀或癥狀輕微的患者， 可采用“ 新近發(fā)生的心房顫
動” 或“ 新近發(fā)現(xiàn)的心房顫動” 來命名。 新近發(fā)生的心
房顫動也可指心房顫動持續(xù)時間< 2 4 h 者[1 1 3 。 在心房
作者單位; 3 1 0 0 0 3 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院
通訊作者: 胡申江， E - u m a i l : s O h u 0 0 0 1 @1 2 6 . 二
顫動患者復律、 竇性心律維持及心室率控制方面， 藥
物治療依然是一線治療〔 氣
一、 轉(zhuǎn)復竇性心律
維持竇性心律的益處有消除癥狀、改善血流動
力學、減少血栓栓塞性事件和消除或減輕心房電重
構(gòu)。 心房顫動復律成功與否及能否維持竇性心律， 與
心房顫動持續(xù)時間、 左心房大小、 心功能狀態(tài)、 年齡、基礎(chǔ)心臟病及能否耐受藥物等均有關(guān)。心房顫動持
續(xù)時間長短是能否自 行復律的最重要因素，持續(xù)時
間越長， 復律的機會越小。
心房顫動復律的對策為〔 3 1 .
( 1 ) 血流動力學不穩(wěn)定者: 凡急性心肌梗死、 有
癥狀的低血壓、 暈厥、 休克、 心紋痛、 心力衰竭患者出
現(xiàn)快速性陣發(fā)性心房顫動時， 急需復律， 若藥物無效
萬方數(shù)據(jù)應(yīng)立即進行電復律。
( 2 )血流動 力學 穩(wěn)定者: ①心房顫動 持續(xù)< 2 4 h ,5 0 % 的新發(fā)患者可自 動復律; 持續(xù)時間2 4 ~ 4 8 h ， 自
動復律的可能性減少， 如沒有禁忌證， 應(yīng)積極復律。
②一旦心房顫動持續(xù))4 8 h ，心房血栓形成概率明
顯增大， 復律前后必須抗凝治療。臨床可有兩種方
案:一種是用華法林使凝血酶原國際標準化比率
( I N R ) 達到2 . 0 - 3 . 0 , 3 個星期后復律; 另一種是行經(jīng)
食管超聲心動描記術(shù)檢查， 且靜脈注射肝素， 如果沒
有發(fā)現(xiàn)心房血栓， 可進行復律。 復律后肝素和華法林
合用， 直到工 N R , 2 . 0 停用肝素， 繼續(xù)應(yīng)用華法林[[ a 1 0
復律后幾周患者仍有全身性血栓栓塞的可能， 不論
心房顫動是自 行復律還是經(jīng)藥物或直流電復律， 均
需再行抗凝治療至少4 周。 ③伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進、 感染、 電解質(zhì)紊亂等， 在病因未
糾正前， 一般不予復律。
心房顫動不超過4 8 h ，口 服或靜脈應(yīng)用I 或m
類抗心律失常藥物， 獲得在2 4 h內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性心律的
成功率為4 7 %- 8 4 % [ s ] 。超過4 8 h ，藥物僅能使
1 5 % - 3 0 %的患者轉(zhuǎn)為竇性心律。藥物復律失敗，可以選擇電復律。電復律前使用胺碘酮能提高成功
率， 并減少復發(fā)的可能性。
A C C / A H A / E S C 2 0 0 6 年心房顫動指南認為: 氟
卡尼、 多非利特、 普羅帕酮和伊布利特是藥物復律的
I 類推薦〔 3 ] 。胺碘酮和單次口 服較大劑量的普羅帕
酮或氟卡尼是藥物復律的n a 類推薦。地高辛和索
他洛爾在心房顫動復律時可能有害，不建議應(yīng)用。
奎尼丁不作為復律的有效藥物。多非利特、 胺碘酮、伊布利特為持續(xù)性心房顫動復律的有效藥物。
心房顫動患者如心功能正�；驘o器質(zhì)性心臟
病， 可首選普羅帕酮復律， 也可用氟卡尼。對新近發(fā)
生的心房顫動， I c 類藥物普羅帕酮和氟卡尼復律的
效益優(yōu)于胺碘酮。 普羅帕酮口服后2 - 6 h 起效， 靜脈
應(yīng)用起效更快。 普羅帕酮的不良 反應(yīng)包括心動過緩、傳導阻滯、 低血壓等 ......
普通肝素或皮下低分子肝素替代治療。
七、 心房顫動患者復律的抗栓
指南把心房顫動復律的抗栓問題單獨列出。目
前尚缺乏有關(guān)心房顫動或心房撲動復律抗栓治療的
隨機臨床試驗。但是， 病例對照研究顯示， 這組人群
血栓栓塞的危險在1 %- 5 % 。 復律前3 周和復律后4
周給予抗凝治療， 血栓栓塞危險可下降至1 % 左右。
指南建議， 無論采用藥物還是電復律， 如果心房
顫動持續(xù)或超過4 8 h ， 或持續(xù)的時間不清楚， 建議在
復律前3 周和復律后4 周給予抗凝治療。如果心房
顫動持續(xù)4 8 h ， 血流動力學不穩(wěn)定， 需立即復律， 應(yīng)
當同時給予肝素抗凝治療， 靜脈負荷劑量后， 持續(xù)靜
脈輸注，維持活化部分凝血活酶時間在參考值的
1 . 5 - 2 倍， 隨后改為口服抗凝藥物， 至少使用4 周，具體用藥方法同擇期復律;這方面低分子肝素應(yīng)用
的證據(jù)有限。
心房顫動持續(xù)不足4 8 h ， 如果血流動力學不穩(wěn)
定( 心紋痛、 心肌梗死、 心源性休克和肺水腫) ， 應(yīng)立
即給予心臟復律， 無需等待抗凝治療， 但是復律前應(yīng)
該開始給予靜脈普通肝素或皮下注射低分子肝素。
如果血流動力學穩(wěn)定， 多數(shù)證據(jù)表明， 是否抗凝取決
于其血栓栓塞的危險性的高低，最好在心臟復律前
行食管超聲心動描記術(shù)檢查，看左心房或左心耳內(nèi)
是否有血栓。如果未見血栓， 應(yīng)用普通肝素( 如肝素
靜脈注射后持續(xù)靜脈點滴，活化部分凝血活酶時間
延長1 . 5 ~ 2 倍) 后可立即復律， 然后繼續(xù)應(yīng)用， 直到
用維生素K 拮抗劑( 如華法林) 的I N R :, : - 2 . 0 為止， 并
且電復律后的患者應(yīng)用至少4 周; 這種情況下， 目 前
應(yīng)用低分子肝素的證據(jù)有限。如果食管超聲心動描
記術(shù)出現(xiàn)血栓， 則在復律前至少抗凝3 周， 復律后規(guī)
范抗凝4 周，這類患者如果能在復律后延長抗凝治
療時間則更佳， 因為其血栓栓塞危險比其他患者高。
心房撲動患者的抗栓方案建議參見心房顫動的
策略。
( 本文主要內(nèi)容依據(jù)A C C / A H A / F S C 2 0 0 6年8月正
式發(fā)表的《 心房頗動治療指南》 )
( 收稿: 2 0 0 7 - 1 0 - 2 2 )
黔筍 等 笠 卿 性 卿 澄 眺 珊 匆 尹 ‘ 鉀 蛋 ~娜 料 扣 硬 。 嘆” ~ · 弩 戀 砂~， 儼場 一 卿~ 唱 丫鸚
暴 ， 戶 、仁 如 - a - 二卜 占 石 7 1 - t 4n ` 么 琴 / 、 1 = 9 1 曇m 7 x - - fl 日\!夕 大 1 斗刀1、 乍 考 墓 口 口’j 夕 勺 辱 歲之召 歲 J 口U 三U 嚇 刀 / 口
贏‘ 錢安斌， 胡申江 * 、、 _ _ 、 、 ， 、 廠 洲、 _。廠 ~ ， · 、、 、_ 、~ 、 、 、 、4 - } r , .* 、 、堿 4 a V i 6 v a / 1 . 伽磷
【 中圖分類號】R 5 4 0 . 7 - s [ 文獻標識碼】A I 文章 編號 ] 1 0 0 2 - 1 0 9 4 ( 2 0 0 8 ) 0 1 - 0 0 1 0 - 0 4
心房顫動的類型包括: 初發(fā)心房顫動( 首次發(fā)
現(xiàn)， 不論其有無癥狀和能否自 行復律) 、 陣發(fā)性心房
顫動( 持續(xù)時間< 7 天， 一般< 4 8 h ， 多為自限性) 、 持
續(xù)性心房顫動 ( 持續(xù)時間> 7 天，一般不能自 行復
律， 藥物復律的成功率較低， 常需電復律) 、 永久性心
房顫動( 復律失敗或復律后2 4 h 內(nèi)又復發(fā)， 可以 是心
房顫動的首發(fā)表現(xiàn)或由反復發(fā)作的心房顫動發(fā)展而
來) 。有些患者不能得到心房顫動的病史， 尤其無癥
狀或癥狀輕微的患者， 可采用“ 新近發(fā)生的心房顫
動” 或“ 新近發(fā)現(xiàn)的心房顫動” 來命名。 新近發(fā)生的心
房顫動也可指心房顫動持續(xù)時間< 2 4 h 者[1 1 3 。 在心房
作者單位; 3 1 0 0 0 3 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院
通訊作者: 胡申江， E - u m a i l : s O h u 0 0 0 1 @1 2 6 . 二
顫動患者復律、 竇性心律維持及心室率控制方面， 藥
物治療依然是一線治療〔 氣
一、 轉(zhuǎn)復竇性心律
維持竇性心律的益處有消除癥狀、改善血流動
力學、減少血栓栓塞性事件和消除或減輕心房電重
構(gòu)。 心房顫動復律成功與否及能否維持竇性心律， 與
心房顫動持續(xù)時間、 左心房大小、 心功能狀態(tài)、 年齡、基礎(chǔ)心臟病及能否耐受藥物等均有關(guān)。心房顫動持
續(xù)時間長短是能否自 行復律的最重要因素，持續(xù)時
間越長， 復律的機會越小。
心房顫動復律的對策為〔 3 1 .
( 1 ) 血流動力學不穩(wěn)定者: 凡急性心肌梗死、 有
癥狀的低血壓、 暈厥、 休克、 心紋痛、 心力衰竭患者出
現(xiàn)快速性陣發(fā)性心房顫動時， 急需復律， 若藥物無效
萬方數(shù)據(jù)應(yīng)立即進行電復律。
( 2 )血流動 力學 穩(wěn)定者: ①心房顫動 持續(xù)< 2 4 h ,5 0 % 的新發(fā)患者可自 動復律; 持續(xù)時間2 4 ~ 4 8 h ， 自
動復律的可能性減少， 如沒有禁忌證， 應(yīng)積極復律。
②一旦心房顫動持續(xù))4 8 h ，心房血栓形成概率明
顯增大， 復律前后必須抗凝治療。臨床可有兩種方
案:一種是用華法林使凝血酶原國際標準化比率
( I N R ) 達到2 . 0 - 3 . 0 , 3 個星期后復律; 另一種是行經(jīng)
食管超聲心動描記術(shù)檢查， 且靜脈注射肝素， 如果沒
有發(fā)現(xiàn)心房血栓， 可進行復律。 復律后肝素和華法林
合用， 直到工 N R , 2 . 0 停用肝素， 繼續(xù)應(yīng)用華法林[[ a 1 0
復律后幾周患者仍有全身性血栓栓塞的可能， 不論
心房顫動是自 行復律還是經(jīng)藥物或直流電復律， 均
需再行抗凝治療至少4 周。 ③伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進、 感染、 電解質(zhì)紊亂等， 在病因未
糾正前， 一般不予復律。
心房顫動不超過4 8 h ，口 服或靜脈應(yīng)用I 或m
類抗心律失常藥物， 獲得在2 4 h內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性心律的
成功率為4 7 %- 8 4 % [ s ] 。超過4 8 h ，藥物僅能使
1 5 % - 3 0 %的患者轉(zhuǎn)為竇性心律。藥物復律失敗，可以選擇電復律。電復律前使用胺碘酮能提高成功
率， 并減少復發(fā)的可能性。
A C C / A H A / E S C 2 0 0 6 年心房顫動指南認為: 氟
卡尼、 多非利特、 普羅帕酮和伊布利特是藥物復律的
I 類推薦〔 3 ] 。胺碘酮和單次口 服較大劑量的普羅帕
酮或氟卡尼是藥物復律的n a 類推薦。地高辛和索
他洛爾在心房顫動復律時可能有害，不建議應(yīng)用。
奎尼丁不作為復律的有效藥物。多非利特、 胺碘酮、伊布利特為持續(xù)性心房顫動復律的有效藥物。
心房顫動患者如心功能正�；驘o器質(zhì)性心臟
病， 可首選普羅帕酮復律， 也可用氟卡尼。對新近發(fā)
生的心房顫動， I c 類藥物普羅帕酮和氟卡尼復律的
效益優(yōu)于胺碘酮。 普羅帕酮口服后2 - 6 h 起效， 靜脈
應(yīng)用起效更快。 普羅帕酮的不良 反應(yīng)包括心動過緩、傳導阻滯、 低血壓等 ......
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