老年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征的抗栓治療.pdf
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中華老年心腦血管病雜志2 0 0 8 年5 月第1 0 卷第5 期 〔 d i n J G e r i a t r H e a r t B r a i n V e s s e l D i s , Ma y 2 0 0 8 , V o l l o , N o . 5
· 繼 續(xù) 教 育 園地 ·
老年非S T段抬高急性冠狀動脈綜合征的抗栓治療
秦明照
關(guān)鍵詞: 心絞痛, 不穩(wěn)定型; 心肌梗塞; 血栓溶解療法
中圖分類號: R 5 4 1 . 4 文獻標識碼: A 文章編號: 1 0 0 9 - 0 1 2 6 ( 2 0 0 8 ) 0 5 - 0 3 9 6 - 0 2
急性冠狀動脈綜合征( A C S ) 包括不穩(wěn)定性心紋痛、 非
S T段抬高心肌梗死( N S T E MD即非S T段抬高急性冠狀動
脈綜合征( N S T E A C S ) 和S T段抬高心肌梗死, A C S是老年
人中的常見病和主要死亡原因之一 隨著我國人口老齡化
進程的加速, 老年 A C S患病率正逐年上升。盡管近年來,A C S治療方法和策略已使患者的整體預(yù)后大大改善, 但老
年仍是A C S預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素.老年患者由于肝腎
功能受損、 并存其他臨床情況、 聯(lián)合用藥等可能改變藥物的
藥代動力學, 所以, 對老年N S T E A C S患者規(guī)范診斷治療的
意義重大。本研究就老年N S T E A C S抗憐治療討論如下.
1 抗血小板治療
1 . 1 口服抗血小板藥物( 阿司匹林和抓毗格雷) 基于
N S T E A C S的病理生理機制, 抗血小板治療是極為重要的
環(huán)節(jié)。目前主要的口服抗血小板藥物包括環(huán)氧化酶抑制劑
( 阿司匹林) 、 二磷酸腺昔受體拮抗劑, 即唾吩毗吮類衍生物
( 氯毗格雷、 唾抓匹定) 。
阿司匹林通過不可逆抑制血小板環(huán)氧化酶- 1 , 防止血栓
烷A Z 形成, 防止血小板聚集, 改善 N S T E A C S預(yù)后。當患
者被懷疑或診斷為N S T E A C S時, 如無禁忌, 應(yīng)立即服用阿
司匹林3 0 0 m g , 特別是既往未用過阿司匹林的患者, 可嚼服
3 0 0 m g 或口服水溶制劑, 此后服用劑量為7 5 ^1 5 0 m g / d , 無
需按年齡調(diào)整劑量。與<“歲患者比較, )6 5歲的患者應(yīng)
用阿司匹林的相對獲益不受年齡的影響, 絕對獲益在老年人
群更大。
氯毗格雷是血小板A D P受體拮抗劑, 不可逆地抑制血
小板聚集, 研究顯示氯毗格雷在A C S中的療效等同或大于
阿司匹林, 所以可作為阿匹林過敏或不耐受的替代。阿司匹
林聯(lián)合抓毗格雷, 在A C S中, 心血管死亡、 心肌梗死、 腦卒中
的發(fā)生率明顯低于單用阿司匹林, 未行P C I 的患者, 應(yīng)選擇
聯(lián)合應(yīng)用9 ^ - 1 2 個月, 行P C I 置人金屬裸支架, 聯(lián)合應(yīng)用至
少1 個月; 置人藥物支架的患者, 應(yīng)聯(lián)合用 1 2 個月。抓毗格
雷負荷劑量3 0 0 m g , 維持劑量7 5 m g / d 。準備行急診冠狀動
脈旁路移植術(shù)( C A B G) 的患者, 應(yīng)延緩服用氛毗格雷; 已服
用氯毗格雷, 擇期行C A B G的患者, 病情允許應(yīng)停藥 5 -7
天.C U R E試驗亞組分析聯(lián)合應(yīng)用氯毗格雷與阿司匹林可
帶來額外獲益, 盡管此效益在>“歲者較弱, 但聯(lián)合用藥對
于行P C I 者、 高;颊呋蛞酝醒\重建史者仍有較大獲
益。目前在A C S中應(yīng)用的臨床研究最長隨訪期為1年, 雖
作者單位: 1 0 0 7 3 0北京, 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院干部醫(yī)療科
然有證據(jù)顯示動脈粥樣硬化血栓形成是一個長期的疾病過
程, 但更長期使用抓毗格雷抗血小板治療的價值還不清楚。
唾抓匹定與抓毗格雷作用機制相同, 但作用起效慢, 需
數(shù)天才能達到最大作用, 由于其具有胃腸道癥狀明顯、 粒細
胞減少等副作用, 目前較少應(yīng)用。
A C S應(yīng)用抗血小板治療隨年齡增加而減少。在
G R A C E研究和C R U S A D E研究中, 年齡<“ 歲和年齡)
8 5 歲的2 組住院患者, 急性期應(yīng)用阿司匹林分別是9 5 %二
8 7 0 0 , 9 3 %二8 7 0 o .院內(nèi)應(yīng)用氛毗格雷更受患者年齡的影
響, 在上述兩項研究中, 2 組患者抓毗格雷應(yīng)用分別為5 2 0 0
Z s 3 0 % 4 5 %二3 0 %, 可能與老年人較少應(yīng)用P C I 有一定關(guān)
系.
有些醫(yī)院應(yīng)用阿司匹林和氯毗格雷雙重抗血小板治療
時, 阿司匹林用量在2 0 0 ^ - 3 0 0 m g / d ......
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老年非S T段抬高急性冠狀動脈綜合征的抗栓治療
秦明照
關(guān)鍵詞: 心絞痛, 不穩(wěn)定型; 心肌梗塞; 血栓溶解療法
中圖分類號: R 5 4 1 . 4 文獻標識碼: A 文章編號: 1 0 0 9 - 0 1 2 6 ( 2 0 0 8 ) 0 5 - 0 3 9 6 - 0 2
急性冠狀動脈綜合征( A C S ) 包括不穩(wěn)定性心紋痛、 非
S T段抬高心肌梗死( N S T E MD即非S T段抬高急性冠狀動
脈綜合征( N S T E A C S ) 和S T段抬高心肌梗死, A C S是老年
人中的常見病和主要死亡原因之一 隨著我國人口老齡化
進程的加速, 老年 A C S患病率正逐年上升。盡管近年來,A C S治療方法和策略已使患者的整體預(yù)后大大改善, 但老
年仍是A C S預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素.老年患者由于肝腎
功能受損、 并存其他臨床情況、 聯(lián)合用藥等可能改變藥物的
藥代動力學, 所以, 對老年N S T E A C S患者規(guī)范診斷治療的
意義重大。本研究就老年N S T E A C S抗憐治療討論如下.
1 抗血小板治療
1 . 1 口服抗血小板藥物( 阿司匹林和抓毗格雷) 基于
N S T E A C S的病理生理機制, 抗血小板治療是極為重要的
環(huán)節(jié)。目前主要的口服抗血小板藥物包括環(huán)氧化酶抑制劑
( 阿司匹林) 、 二磷酸腺昔受體拮抗劑, 即唾吩毗吮類衍生物
( 氯毗格雷、 唾抓匹定) 。
阿司匹林通過不可逆抑制血小板環(huán)氧化酶- 1 , 防止血栓
烷A Z 形成, 防止血小板聚集, 改善 N S T E A C S預(yù)后。當患
者被懷疑或診斷為N S T E A C S時, 如無禁忌, 應(yīng)立即服用阿
司匹林3 0 0 m g , 特別是既往未用過阿司匹林的患者, 可嚼服
3 0 0 m g 或口服水溶制劑, 此后服用劑量為7 5 ^1 5 0 m g / d , 無
需按年齡調(diào)整劑量。與<“歲患者比較, )6 5歲的患者應(yīng)
用阿司匹林的相對獲益不受年齡的影響, 絕對獲益在老年人
群更大。
氯毗格雷是血小板A D P受體拮抗劑, 不可逆地抑制血
小板聚集, 研究顯示氯毗格雷在A C S中的療效等同或大于
阿司匹林, 所以可作為阿匹林過敏或不耐受的替代。阿司匹
林聯(lián)合抓毗格雷, 在A C S中, 心血管死亡、 心肌梗死、 腦卒中
的發(fā)生率明顯低于單用阿司匹林, 未行P C I 的患者, 應(yīng)選擇
聯(lián)合應(yīng)用9 ^ - 1 2 個月, 行P C I 置人金屬裸支架, 聯(lián)合應(yīng)用至
少1 個月; 置人藥物支架的患者, 應(yīng)聯(lián)合用 1 2 個月。抓毗格
雷負荷劑量3 0 0 m g , 維持劑量7 5 m g / d 。準備行急診冠狀動
脈旁路移植術(shù)( C A B G) 的患者, 應(yīng)延緩服用氛毗格雷; 已服
用氯毗格雷, 擇期行C A B G的患者, 病情允許應(yīng)停藥 5 -7
天.C U R E試驗亞組分析聯(lián)合應(yīng)用氯毗格雷與阿司匹林可
帶來額外獲益, 盡管此效益在>“歲者較弱, 但聯(lián)合用藥對
于行P C I 者、 高;颊呋蛞酝醒\重建史者仍有較大獲
益。目前在A C S中應(yīng)用的臨床研究最長隨訪期為1年, 雖
作者單位: 1 0 0 7 3 0北京, 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院干部醫(yī)療科
然有證據(jù)顯示動脈粥樣硬化血栓形成是一個長期的疾病過
程, 但更長期使用抓毗格雷抗血小板治療的價值還不清楚。
唾抓匹定與抓毗格雷作用機制相同, 但作用起效慢, 需
數(shù)天才能達到最大作用, 由于其具有胃腸道癥狀明顯、 粒細
胞減少等副作用, 目前較少應(yīng)用。
A C S應(yīng)用抗血小板治療隨年齡增加而減少。在
G R A C E研究和C R U S A D E研究中, 年齡<“ 歲和年齡)
8 5 歲的2 組住院患者, 急性期應(yīng)用阿司匹林分別是9 5 %二
8 7 0 0 , 9 3 %二8 7 0 o .院內(nèi)應(yīng)用氛毗格雷更受患者年齡的影
響, 在上述兩項研究中, 2 組患者抓毗格雷應(yīng)用分別為5 2 0 0
Z s 3 0 % 4 5 %二3 0 %, 可能與老年人較少應(yīng)用P C I 有一定關(guān)
系.
有些醫(yī)院應(yīng)用阿司匹林和氯毗格雷雙重抗血小板治療
時, 阿司匹林用量在2 0 0 ^ - 3 0 0 m g / d ......
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