肺血栓栓塞癥的超聲心動圖診斷.pdf
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· 繼續(xù)教育園地(危重病醫(yī)學(xué)第28講)·
作者單位:100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心血管超聲
室
肺血栓栓塞癥的超聲心動圖診斷
吳雅峰
肺血栓栓塞癥(PTE)的診斷過程中應(yīng)強調(diào)臨床表現(xiàn)與各
種不同診斷手段相結(jié)合 ,超聲心動圖在 PTE的診斷中具有非
常重要的價值:在 PTE癥狀發(fā)生初期常被作為首選的檢查手
段 ,起到提示和篩查作用;通過右心系統(tǒng)血栓和周圍靜脈血
栓 ,直接提示 PTE診斷;對各類心血管疾病起鑒別診斷作用;
無創(chuàng)評估心臟功能 ,監(jiān)測血流動力學(xué)改變;動態(tài)觀察 PTE的
病理生理變化;預(yù)防疾病 ,判斷病因 ,觀察血栓形狀 ,隨訪治
療效果 ,評估預(yù)后等。常規(guī)超聲心動圖因不能顯示肺內(nèi)血管
與肺組織灌注 ,在確診 PTE上存在一定限制 ,目前 PTE的超
聲診斷主要有無創(chuàng)性的經(jīng)胸和經(jīng)食管超聲心動圖 ,周圍靜脈
超聲 ,右心聲學(xué)造影以及有創(chuàng)的肺動脈血管內(nèi)超聲等方法。
一、 PTE超聲心動圖診斷的主要征象
1.直接征象: (1)經(jīng)胸和經(jīng)食管超聲心動圖:經(jīng)胸超聲心
動圖在右心和肺動脈內(nèi)可觀察到血栓回聲。血栓到達肺動
脈以前 ,可被腔靜脈入右心房處的 Eustachian瓣、 Chiari 網(wǎng)、三
尖瓣、右心耳阻截 ,從而被發(fā)現(xiàn)。右心系統(tǒng)血栓形態(tài)各異 ,可
呈團塊狀、水草狀、條片狀、蛇形或管狀等�；芈暱沙矢呙�
度、低密度、混合密度等。來自下肢的血栓多呈管狀或蛇形 ,可移動性大 ,伸展范圍最長 ,可從右心房通過三尖瓣至右心
室和肺動脈主干分支。位于右心房內(nèi)的血栓 ,多數(shù)附著面較
小 ,隨血流活動 ,游離部分較長時可于舒張期跨過三尖瓣 ,進
入右心室。肺動脈內(nèi)血栓多為大塊 ,常從主干延續(xù)至一側(cè)或
雙側(cè)肺動脈分支。血栓塊回聲不勻 ,且不規(guī)則 ,新鮮血栓的
回聲密度較低 ,而陳舊血栓回聲密度則強弱不均。附壁面積
一般較大 ,部分呈游離狀。肺血栓在經(jīng)胸超聲心動圖中發(fā)現(xiàn)
率仍較低 ,約為 15 %。超聲不易顯示肺動脈內(nèi)血栓的原因
有以下幾個方面: ①肺動脈血栓位于肺動脈周圍分支; ②新
鮮血栓; ③機化血栓與血管壁融合; ④超聲診斷儀圖像質(zhì)量
較差。應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖(TEE) ,可使主肺動脈及其分
支內(nèi)的 PTE檢出率大大提高 ,達到70 %。TEE主要用于經(jīng)胸
超聲心動圖的補充診斷技術(shù)。TEE不受肺氣和胸壁的干擾 ,并較經(jīng)胸超聲更清晰顯示肺動脈特別是左右肺動脈分支圖
像。其主要作用有幾方面: ①檢出或排除與 PTE有關(guān)的病
因。如心腔內(nèi)腫物、血栓、瓣膜贅生物、右心房內(nèi)未退變的靜
脈瓣以及是否并存房間隔缺損或卵圓孔未閉; ②經(jīng)胸超聲無
法確診同時并存急性心肺功能障礙需即刻明確診斷的患者 ,如患主動脈夾層動脈瘤者; ③確認(rèn)血栓的部位、大小、機化程
度和與肺血管壁的關(guān)系。TEE屬半介入檢查技術(shù) ,對一些癥
狀嚴(yán)重、有食管疾病的患者檢查受到限制。通常檢查選擇
PTE的亞急性期。檢查前患者需禁食水 ,咽喉部給予麻醉
藥 ,必要時給10 mg安定和抑制唾液分泌制劑。(2)血管內(nèi)超
聲( IVUS) :血管內(nèi)超聲對肺動脈主干、右肺動脈近端及部分
左肺動脈遠(yuǎn)端探測可提供更加詳盡的診斷資料 ,彌補 TEE
超聲對肺動脈近端及遠(yuǎn)端分支探測的局限性。可以發(fā)現(xiàn)肺
動脈造影不能顯示的肺動脈小分支的血栓栓塞 ,臨床研究證
實 IVUS探頭可以到達直徑 < 10 mm的血管。目前主要用于
PTE診斷 ,特別是與原發(fā)性肺動脈高壓鑒別。IVUS的技術(shù)操
作受插管和造影術(shù)影響 ,并與超聲導(dǎo)管直徑和可彎曲性有
關(guān)。目前應(yīng)用的超聲導(dǎo)管在肺動脈主干和大分支能較快到
達和檢查 ,而到達周圍分支的檢查則較費時。隨著超聲導(dǎo)管
的不斷改進 ,血管內(nèi)超聲正成為診斷急、慢性 PTE 的重要
手段。
2. 間接征象:急性 PTE引起急性右心功能改變?nèi)Q于
進入肺血管血栓塊大小和阻塞范圍。大面積和次大面積
PTE ,可引發(fā)急性肺原性心臟病。而非大面積 PTE和肺動脈
段以遠(yuǎn)的栓子 ,體循環(huán)動脈壓和右心功能可能正常 ,超聲心
動圖很少有特異改變。超聲心動圖檢測急性肺原性心臟病
主要有以下幾方面: (1)大面積和次大面積 PTE:二維超聲心
動圖: ①右心擴大:既往無右心系統(tǒng)疾病的患者 ,PTE繼發(fā)急
性肺原性心臟病時 ,經(jīng)胸超聲顯示右心室舒張末期和收縮末
期內(nèi)徑明顯擴大 ......
作者單位:100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心血管超聲
室
肺血栓栓塞癥的超聲心動圖診斷
吳雅峰
肺血栓栓塞癥(PTE)的診斷過程中應(yīng)強調(diào)臨床表現(xiàn)與各
種不同診斷手段相結(jié)合 ,超聲心動圖在 PTE的診斷中具有非
常重要的價值:在 PTE癥狀發(fā)生初期常被作為首選的檢查手
段 ,起到提示和篩查作用;通過右心系統(tǒng)血栓和周圍靜脈血
栓 ,直接提示 PTE診斷;對各類心血管疾病起鑒別診斷作用;
無創(chuàng)評估心臟功能 ,監(jiān)測血流動力學(xué)改變;動態(tài)觀察 PTE的
病理生理變化;預(yù)防疾病 ,判斷病因 ,觀察血栓形狀 ,隨訪治
療效果 ,評估預(yù)后等。常規(guī)超聲心動圖因不能顯示肺內(nèi)血管
與肺組織灌注 ,在確診 PTE上存在一定限制 ,目前 PTE的超
聲診斷主要有無創(chuàng)性的經(jīng)胸和經(jīng)食管超聲心動圖 ,周圍靜脈
超聲 ,右心聲學(xué)造影以及有創(chuàng)的肺動脈血管內(nèi)超聲等方法。
一、 PTE超聲心動圖診斷的主要征象
1.直接征象: (1)經(jīng)胸和經(jīng)食管超聲心動圖:經(jīng)胸超聲心
動圖在右心和肺動脈內(nèi)可觀察到血栓回聲。血栓到達肺動
脈以前 ,可被腔靜脈入右心房處的 Eustachian瓣、 Chiari 網(wǎng)、三
尖瓣、右心耳阻截 ,從而被發(fā)現(xiàn)。右心系統(tǒng)血栓形態(tài)各異 ,可
呈團塊狀、水草狀、條片狀、蛇形或管狀等�；芈暱沙矢呙�
度、低密度、混合密度等。來自下肢的血栓多呈管狀或蛇形 ,可移動性大 ,伸展范圍最長 ,可從右心房通過三尖瓣至右心
室和肺動脈主干分支。位于右心房內(nèi)的血栓 ,多數(shù)附著面較
小 ,隨血流活動 ,游離部分較長時可于舒張期跨過三尖瓣 ,進
入右心室。肺動脈內(nèi)血栓多為大塊 ,常從主干延續(xù)至一側(cè)或
雙側(cè)肺動脈分支。血栓塊回聲不勻 ,且不規(guī)則 ,新鮮血栓的
回聲密度較低 ,而陳舊血栓回聲密度則強弱不均。附壁面積
一般較大 ,部分呈游離狀。肺血栓在經(jīng)胸超聲心動圖中發(fā)現(xiàn)
率仍較低 ,約為 15 %。超聲不易顯示肺動脈內(nèi)血栓的原因
有以下幾個方面: ①肺動脈血栓位于肺動脈周圍分支; ②新
鮮血栓; ③機化血栓與血管壁融合; ④超聲診斷儀圖像質(zhì)量
較差。應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖(TEE) ,可使主肺動脈及其分
支內(nèi)的 PTE檢出率大大提高 ,達到70 %。TEE主要用于經(jīng)胸
超聲心動圖的補充診斷技術(shù)。TEE不受肺氣和胸壁的干擾 ,并較經(jīng)胸超聲更清晰顯示肺動脈特別是左右肺動脈分支圖
像。其主要作用有幾方面: ①檢出或排除與 PTE有關(guān)的病
因。如心腔內(nèi)腫物、血栓、瓣膜贅生物、右心房內(nèi)未退變的靜
脈瓣以及是否并存房間隔缺損或卵圓孔未閉; ②經(jīng)胸超聲無
法確診同時并存急性心肺功能障礙需即刻明確診斷的患者 ,如患主動脈夾層動脈瘤者; ③確認(rèn)血栓的部位、大小、機化程
度和與肺血管壁的關(guān)系。TEE屬半介入檢查技術(shù) ,對一些癥
狀嚴(yán)重、有食管疾病的患者檢查受到限制。通常檢查選擇
PTE的亞急性期。檢查前患者需禁食水 ,咽喉部給予麻醉
藥 ,必要時給10 mg安定和抑制唾液分泌制劑。(2)血管內(nèi)超
聲( IVUS) :血管內(nèi)超聲對肺動脈主干、右肺動脈近端及部分
左肺動脈遠(yuǎn)端探測可提供更加詳盡的診斷資料 ,彌補 TEE
超聲對肺動脈近端及遠(yuǎn)端分支探測的局限性。可以發(fā)現(xiàn)肺
動脈造影不能顯示的肺動脈小分支的血栓栓塞 ,臨床研究證
實 IVUS探頭可以到達直徑 < 10 mm的血管。目前主要用于
PTE診斷 ,特別是與原發(fā)性肺動脈高壓鑒別。IVUS的技術(shù)操
作受插管和造影術(shù)影響 ,并與超聲導(dǎo)管直徑和可彎曲性有
關(guān)。目前應(yīng)用的超聲導(dǎo)管在肺動脈主干和大分支能較快到
達和檢查 ,而到達周圍分支的檢查則較費時。隨著超聲導(dǎo)管
的不斷改進 ,血管內(nèi)超聲正成為診斷急、慢性 PTE 的重要
手段。
2. 間接征象:急性 PTE引起急性右心功能改變?nèi)Q于
進入肺血管血栓塊大小和阻塞范圍。大面積和次大面積
PTE ,可引發(fā)急性肺原性心臟病。而非大面積 PTE和肺動脈
段以遠(yuǎn)的栓子 ,體循環(huán)動脈壓和右心功能可能正常 ,超聲心
動圖很少有特異改變。超聲心動圖檢測急性肺原性心臟病
主要有以下幾方面: (1)大面積和次大面積 PTE:二維超聲心
動圖: ①右心擴大:既往無右心系統(tǒng)疾病的患者 ,PTE繼發(fā)急
性肺原性心臟病時 ,經(jīng)胸超聲顯示右心室舒張末期和收縮末
期內(nèi)徑明顯擴大 ......
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