暴發(fā)性心肌炎的診斷與緊急救治.pdf
http://www.www.srpcoatings.com
| 第1頁 |
參見附件(408kb)。
勃w 俐琳杏2 0 0 4 年 1 1 月第1 9 卷第1 1 期 J A p p l C l i n P e d i a t r , N o v e m b e r 2 0 0 4 , V o l . 1 9 N o . 1 1 ·9 2 5 ·
暴發(fā)性心肌炎的診斷與緊急救治
杜軍保， 張清友
( 北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科， 北京 1 0 0 0 3 4 )
〔 關(guān)鍵詞I 心肌炎; 診斷; 治療
[ 中圖分類號] R 7 2 5 . 4 [ 文獻標(biāo)識碼] A [ 文章編號]1 0 0 3 一5 1 5 X ( 2 0 0 4 ) 1 1 一 0 9 2 5 一 0 3
病毒性心肌炎( v i r u s m y o c a r d i t i s , V M C ) 是指病毒感染心
肌后， 對心肌細胞產(chǎn)生直接損傷和( 或) 通過自 身免疫反應(yīng)引
起心肌細胞壞死、 變性和間質(zhì)炎性細胞及纖維素滲出的過
程。也可引起心內(nèi)膜、 心包及其他臟器炎性變。病毒性心肌
炎為兒科常見病癥， 且近幾年其發(fā)病率有上升趨勢。由于急
性炎癥累及心肌組織的廣泛性及嚴重程度不同， 其臨床表現(xiàn)
和結(jié)局差異甚大。多數(shù)普通型病例預(yù)后良好， 但少數(shù)危重病
例， 起病急驟， 呈暴發(fā)性， 可導(dǎo)致心源性休克、 急性心功能不
全和嚴重心律失常， 后者可導(dǎo)致阿一斯綜合征發(fā)作， 預(yù)后嚴
重。本文就目前小兒暴發(fā)性心肌炎救治作一論述。
一、 暴發(fā)性心肌炎診斷
1 9 9 1 年， L i e b e r m a n 根據(jù)心肌活檢組織學(xué)改變和臨床表
現(xiàn)， 首次將心肌炎分為4 種類型: 暴發(fā)型( f u l m i n a n t ) 、 急性型
( a c u t e ) 、 慢性活動型( c h ro n i c a c t i v e ) 和慢性持續(xù)型( c h ro n i c
p e r s i t e n t ) 。其中暴發(fā)性心肌炎( f u l m i n a n t m y o c a r d i t i s ) 的共性
為: 1 . 起病均為非特異性流感樣癥狀; 2 . 病情迅速惡化， 短時
間內(nèi)出現(xiàn)嚴重的血流動力學(xué)改變， 臨床表現(xiàn)為重度心功能不
全等心臟受累表現(xiàn); 3 . 心肌活檢示廣泛的急性炎性細胞浸潤
和多發(fā)的心肌壞死灶; 4 . 1 個月內(nèi)完全恢復(fù)正�；蛩劳�; 5 .
細夔 抑制治療只能減輕癥狀不能改變病程川。而R o b e r t
等[[ 2 l 將暴發(fā)性心肌炎定義為通過心內(nèi)膜心肌活檢證實的心
肌炎患者， 伴嚴重的血流動力學(xué)障礙， 需要大劑量血管收縮
藥物〔 >,5 p g / ( k g " m i n ) 多巴胺或多巴酚丁胺〕 或左心室輔助
裝置來維持心功能或血壓， 并伴乏力、 呼吸困難、 水腫等明顯
心力衰竭癥狀及發(fā)熱等表現(xiàn)， 且近2 周有病毒感染病史。
根據(jù)以上定義暴發(fā)性心肌炎可分為以下4 種類型: 1 . 急
性泵衰竭引起心力衰竭型: 多突然發(fā)生充血性心力衰竭和
( 或) 心源性休克， 繼而可發(fā)展為肝臟、 胰腺、 腎臟等多臟器衰
竭。本型在急期超聲心動檢查有時可見室間隔為主的心室
肥厚， 隨心功能改善心室肥厚亦平行減輕。心功能和心肌肥
厚恢復(fù)到正常時間為數(shù)周或數(shù)年。急性期心室肥厚可能由
心肌細胞腫脹和間質(zhì)水腫所致， 肥厚持續(xù)時間長者， 推測與
[ 收稿日 期] 2 0 0 4 - 0 9 -1 1
[ 作者簡介] 杜軍保( 1 9 6 0 一) ， 男， 主任醫(yī)師、 教授， 博士研究生導(dǎo)師，中華兒科學(xué)會委員會委員， 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組副組
長， 《 實用兒科臨床雜志》 《 中華兒科雜志》 《 中國全科醫(yī)學(xué)雜志》 《 中國
實用兒科雜志》 《 臨床兒科雜志》 《 小兒急救醫(yī)學(xué)》 等雜志編委， 研究方
向為心血管疾病。
細胞浸潤等因素有關(guān)。2 . 阿一 斯綜合征發(fā)作型: 突然起病， 極
迅速， 臨床表現(xiàn)為突然暈厥， 重者意識完全喪失， 面色蒼白，可伴抽搐及大小便失禁。聽診心動過緩( 完全房室傳導(dǎo)阻
滯) ， 或過速( 室性心動過速) ， 以前者多見。心電圖可明確心
律失常類型， 本型多有呼吸道感染或腸道感染等前驅(qū)癥狀，至出現(xiàn)心臟癥狀的時間較短( 平均 1 . 5 d ) 。急性期( 經(jīng)臨時
起搏或終止室速發(fā)作) 后， 多可恢復(fù)正常。如治療正確、 及
時， 預(yù)后較好。3 . 心動過速型: 可表現(xiàn)室上性心動過速及室
性心動過速。前者前驅(qū)癥狀至心臟癥狀的時間延長〔 平均
1 0 d ， 即心房心肌炎型) ， 多為一過性， 預(yù)后一般良好。亦可發(fā)
生心房撲動、 心房顫動或移行為慢性房性心動過速。室性心
動過速( 尤其是血流動力學(xué)障礙) 多屬病情危重， 亦可發(fā)生碎
死， 但多為一過性， 急性期過后心動過速消失， 預(yù)后較好。遺
留室性期前收縮者應(yīng)密切觀察。4 . 新生兒心肌炎型: 新生兒
病毒性心肌炎病初可先有腹瀉、 少食， 突然起病。臨床表現(xiàn)
多為非特異癥狀， 且累及多個臟器或類似重癥敗血癥表現(xiàn)。
據(jù)C h e r r y 統(tǒng)計4 5例此類患兒， 喂奶困難8 4%， 心臟癥狀
8 1%， 呼吸急促7 5%， 發(fā)組7 2%， 發(fā)熱7 0%， 咽炎6 4%， 肝
脾大5 3%、 雙峰型經(jīng)過3 5%， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2 7%， 出
血或黃疽1 3%， 腹瀉8%。最近據(jù)R o z k o v e c 報道， 新生兒柯
薩奇病毒性心肌炎超聲心動圖表現(xiàn)可呈類似擴張型心肌病，或呈心室壁瘤樣改變。新生兒心肌炎病情進展迅猛， 死亡率
高， 預(yù)后差， 易有流行傾向。自J a v e t t ( 1 9 5 6 年) 首次報道柯薩
奇B病毒引起新生兒心肌炎流行， 1 0例中5例死亡， 3例做
尸檢， 心肌以炎癥及壞死為主， 伴多臟器損害。以后在羅德
西亞、 荷蘭及美國等先后有多次暴發(fā)流行。近年我國也有新
生兒病毒性心肌炎暴發(fā)流行報道， 東北地區(qū)某醫(yī)院嬰兒室
( 1 9 9 3 年) 發(fā)生新生兒柯薩奇病毒感染發(fā)病3 8例， 并心肌炎
4 4 例( 占3 6 . 8%) ， 其中8 例除心肌損傷外伴多臟器受累( 肝
損害4 例， D I C 4 例， 腦膜炎2 例) 并有類似重癥敗血癥臨床
表現(xiàn)， 死亡8 例。其病原證實為柯薩奇B 3 及殘病毒。
由于暴發(fā)性心肌炎臨床表現(xiàn)多樣， 且多以心外癥狀為首
發(fā)表現(xiàn)， 日 本一份關(guān)于暴發(fā)性心肌炎統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)， 首發(fā)癥狀最
多為發(fā)熱( 3 2 / 5 2 , 6 1 . 5%) ， 疲乏( 1 2 / 5 2 , 2 3 . 1%) ， 咳嗽( 1 1 /
5 2 , 2 1 . 2%) ， 而以呼吸困難為主要表現(xiàn)者僅占3 9%左右， 而
以休克為首發(fā)癥狀者僅為2 9 % [ 3 ] 。而國內(nèi)報道的一組暴發(fā)
性心肌炎病例首發(fā)癥狀均為腹痛、 腹脹、 嘔吐、 咽痛等癥狀，臨床上極易誤診[[ 4 l 。因此， 在診斷暴發(fā)性心肌炎時， 強調(diào)要
綜合分析， 包括實驗室檢查， 心電圖、 超聲心動圖、 心肌酶譜，萬方數(shù)據(jù).9 2 6 腸 : 。 。 ; 年 1 1 月 第1 9 卷 第1 1 期J A p p l C i i n P e d i a t r , N o v e mb e r 2 0 0 4 , V o l . 1 9 N o . 1 1
尤其是肌鈣蛋白T , I 檢查， 有助于診斷。只要病情發(fā)展迅
速， 數(shù)小時或1 - - 2 d出現(xiàn)急性心功能不全或心源性休克患
兒 ......
暴發(fā)性心肌炎的診斷與緊急救治
杜軍保， 張清友
( 北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科， 北京 1 0 0 0 3 4 )
〔 關(guān)鍵詞I 心肌炎; 診斷; 治療
[ 中圖分類號] R 7 2 5 . 4 [ 文獻標(biāo)識碼] A [ 文章編號]1 0 0 3 一5 1 5 X ( 2 0 0 4 ) 1 1 一 0 9 2 5 一 0 3
病毒性心肌炎( v i r u s m y o c a r d i t i s , V M C ) 是指病毒感染心
肌后， 對心肌細胞產(chǎn)生直接損傷和( 或) 通過自 身免疫反應(yīng)引
起心肌細胞壞死、 變性和間質(zhì)炎性細胞及纖維素滲出的過
程。也可引起心內(nèi)膜、 心包及其他臟器炎性變。病毒性心肌
炎為兒科常見病癥， 且近幾年其發(fā)病率有上升趨勢。由于急
性炎癥累及心肌組織的廣泛性及嚴重程度不同， 其臨床表現(xiàn)
和結(jié)局差異甚大。多數(shù)普通型病例預(yù)后良好， 但少數(shù)危重病
例， 起病急驟， 呈暴發(fā)性， 可導(dǎo)致心源性休克、 急性心功能不
全和嚴重心律失常， 后者可導(dǎo)致阿一斯綜合征發(fā)作， 預(yù)后嚴
重。本文就目前小兒暴發(fā)性心肌炎救治作一論述。
一、 暴發(fā)性心肌炎診斷
1 9 9 1 年， L i e b e r m a n 根據(jù)心肌活檢組織學(xué)改變和臨床表
現(xiàn)， 首次將心肌炎分為4 種類型: 暴發(fā)型( f u l m i n a n t ) 、 急性型
( a c u t e ) 、 慢性活動型( c h ro n i c a c t i v e ) 和慢性持續(xù)型( c h ro n i c
p e r s i t e n t ) 。其中暴發(fā)性心肌炎( f u l m i n a n t m y o c a r d i t i s ) 的共性
為: 1 . 起病均為非特異性流感樣癥狀; 2 . 病情迅速惡化， 短時
間內(nèi)出現(xiàn)嚴重的血流動力學(xué)改變， 臨床表現(xiàn)為重度心功能不
全等心臟受累表現(xiàn); 3 . 心肌活檢示廣泛的急性炎性細胞浸潤
和多發(fā)的心肌壞死灶; 4 . 1 個月內(nèi)完全恢復(fù)正�；蛩劳�; 5 .
細夔 抑制治療只能減輕癥狀不能改變病程川。而R o b e r t
等[[ 2 l 將暴發(fā)性心肌炎定義為通過心內(nèi)膜心肌活檢證實的心
肌炎患者， 伴嚴重的血流動力學(xué)障礙， 需要大劑量血管收縮
藥物〔 >,5 p g / ( k g " m i n ) 多巴胺或多巴酚丁胺〕 或左心室輔助
裝置來維持心功能或血壓， 并伴乏力、 呼吸困難、 水腫等明顯
心力衰竭癥狀及發(fā)熱等表現(xiàn)， 且近2 周有病毒感染病史。
根據(jù)以上定義暴發(fā)性心肌炎可分為以下4 種類型: 1 . 急
性泵衰竭引起心力衰竭型: 多突然發(fā)生充血性心力衰竭和
( 或) 心源性休克， 繼而可發(fā)展為肝臟、 胰腺、 腎臟等多臟器衰
竭。本型在急期超聲心動檢查有時可見室間隔為主的心室
肥厚， 隨心功能改善心室肥厚亦平行減輕。心功能和心肌肥
厚恢復(fù)到正常時間為數(shù)周或數(shù)年。急性期心室肥厚可能由
心肌細胞腫脹和間質(zhì)水腫所致， 肥厚持續(xù)時間長者， 推測與
[ 收稿日 期] 2 0 0 4 - 0 9 -1 1
[ 作者簡介] 杜軍保( 1 9 6 0 一) ， 男， 主任醫(yī)師、 教授， 博士研究生導(dǎo)師，中華兒科學(xué)會委員會委員， 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組副組
長， 《 實用兒科臨床雜志》 《 中華兒科雜志》 《 中國全科醫(yī)學(xué)雜志》 《 中國
實用兒科雜志》 《 臨床兒科雜志》 《 小兒急救醫(yī)學(xué)》 等雜志編委， 研究方
向為心血管疾病。
細胞浸潤等因素有關(guān)。2 . 阿一 斯綜合征發(fā)作型: 突然起病， 極
迅速， 臨床表現(xiàn)為突然暈厥， 重者意識完全喪失， 面色蒼白，可伴抽搐及大小便失禁。聽診心動過緩( 完全房室傳導(dǎo)阻
滯) ， 或過速( 室性心動過速) ， 以前者多見。心電圖可明確心
律失常類型， 本型多有呼吸道感染或腸道感染等前驅(qū)癥狀，至出現(xiàn)心臟癥狀的時間較短( 平均 1 . 5 d ) 。急性期( 經(jīng)臨時
起搏或終止室速發(fā)作) 后， 多可恢復(fù)正常。如治療正確、 及
時， 預(yù)后較好。3 . 心動過速型: 可表現(xiàn)室上性心動過速及室
性心動過速。前者前驅(qū)癥狀至心臟癥狀的時間延長〔 平均
1 0 d ， 即心房心肌炎型) ， 多為一過性， 預(yù)后一般良好。亦可發(fā)
生心房撲動、 心房顫動或移行為慢性房性心動過速。室性心
動過速( 尤其是血流動力學(xué)障礙) 多屬病情危重， 亦可發(fā)生碎
死， 但多為一過性， 急性期過后心動過速消失， 預(yù)后較好。遺
留室性期前收縮者應(yīng)密切觀察。4 . 新生兒心肌炎型: 新生兒
病毒性心肌炎病初可先有腹瀉、 少食， 突然起病。臨床表現(xiàn)
多為非特異癥狀， 且累及多個臟器或類似重癥敗血癥表現(xiàn)。
據(jù)C h e r r y 統(tǒng)計4 5例此類患兒， 喂奶困難8 4%， 心臟癥狀
8 1%， 呼吸急促7 5%， 發(fā)組7 2%， 發(fā)熱7 0%， 咽炎6 4%， 肝
脾大5 3%、 雙峰型經(jīng)過3 5%， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2 7%， 出
血或黃疽1 3%， 腹瀉8%。最近據(jù)R o z k o v e c 報道， 新生兒柯
薩奇病毒性心肌炎超聲心動圖表現(xiàn)可呈類似擴張型心肌病，或呈心室壁瘤樣改變。新生兒心肌炎病情進展迅猛， 死亡率
高， 預(yù)后差， 易有流行傾向。自J a v e t t ( 1 9 5 6 年) 首次報道柯薩
奇B病毒引起新生兒心肌炎流行， 1 0例中5例死亡， 3例做
尸檢， 心肌以炎癥及壞死為主， 伴多臟器損害。以后在羅德
西亞、 荷蘭及美國等先后有多次暴發(fā)流行。近年我國也有新
生兒病毒性心肌炎暴發(fā)流行報道， 東北地區(qū)某醫(yī)院嬰兒室
( 1 9 9 3 年) 發(fā)生新生兒柯薩奇病毒感染發(fā)病3 8例， 并心肌炎
4 4 例( 占3 6 . 8%) ， 其中8 例除心肌損傷外伴多臟器受累( 肝
損害4 例， D I C 4 例， 腦膜炎2 例) 并有類似重癥敗血癥臨床
表現(xiàn)， 死亡8 例。其病原證實為柯薩奇B 3 及殘病毒。
由于暴發(fā)性心肌炎臨床表現(xiàn)多樣， 且多以心外癥狀為首
發(fā)表現(xiàn)， 日 本一份關(guān)于暴發(fā)性心肌炎統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)， 首發(fā)癥狀最
多為發(fā)熱( 3 2 / 5 2 , 6 1 . 5%) ， 疲乏( 1 2 / 5 2 , 2 3 . 1%) ， 咳嗽( 1 1 /
5 2 , 2 1 . 2%) ， 而以呼吸困難為主要表現(xiàn)者僅占3 9%左右， 而
以休克為首發(fā)癥狀者僅為2 9 % [ 3 ] 。而國內(nèi)報道的一組暴發(fā)
性心肌炎病例首發(fā)癥狀均為腹痛、 腹脹、 嘔吐、 咽痛等癥狀，臨床上極易誤診[[ 4 l 。因此， 在診斷暴發(fā)性心肌炎時， 強調(diào)要
綜合分析， 包括實驗室檢查， 心電圖、 超聲心動圖、 心肌酶譜，萬方數(shù)據(jù).9 2 6 腸 : 。 。 ; 年 1 1 月 第1 9 卷 第1 1 期J A p p l C i i n P e d i a t r , N o v e mb e r 2 0 0 4 , V o l . 1 9 N o . 1 1
尤其是肌鈣蛋白T , I 檢查， 有助于診斷。只要病情發(fā)展迅
速， 數(shù)小時或1 - - 2 d出現(xiàn)急性心功能不全或心源性休克患
兒 ......
您現(xiàn)在查看是摘要介紹頁，詳見PDF附件(408KB，3頁)。