肝功能儲備的評價.pdf
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2 0 8· 鐵道醫(yī)學(xué) 1 9 9 8年 第2 6卷 第 3期 、·
綜 述 ·
一
J) i
f l 1 千 . 諺， f 諺蚤
肝功能儲備的評價 一 五 、 i J z t ： ? 4 J ,翹 生 ， 綜述 嵇振嶺審技 南京鐵道醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 普外科 ( 南京 2 1 0 0 0 9
肝臟具有很強(qiáng)的臺成、 儲存、 分泌受代謝能力。事實(shí)上， 即
使正常肝臟切 除一半 以上 . 也僅 l 起 短暫的肝功能檢查上 的變
化， 因正常肝臟有很強(qiáng)的儲備功能及再生能力， 可耐受 7 O 或
更多的肝切除。 然而， 需作肝切除或其它肝臟手術(shù)的患者， 多合
并肝硬化和( 或) 慢性肝炎， 使儲血能力受損， 易發(fā)生術(shù)后肝衰
及死亡 ] 。因此t 術(shù)前如何正確評價肝功能的儲備能力具有重
要 的臨床意義 。
近年來， 在肝功能儲備的評價方法方面已經(jīng)有許多報道，但還沒有一個確定的指標(biāo)或模式. 多個指標(biāo)聯(lián)臺應(yīng)用會更有價
值 。
1 Ch i l d分級及其改良
Ch i l d對 肝功能的分級包括 如下 指標(biāo) ： 血清 白蛋 白水平 、 血
膽紅素、 營養(yǎng)狀況、 腹水及神志， 多年來一直作為外科對肝功能
評價的標(biāo)準(zhǔn) 在臨床實(shí)踐 中發(fā)現(xiàn) ， Ch i l d A 級患者進(jìn)行肝切除的
死亡 率 明顯低于 Ch i l d B， C級 患者0】 ， 有文 獻(xiàn)報道 ， 只 有 Ch i l d
A級患者可耐受肝大部切除術(shù)。但近年來研究及臨床應(yīng)用表
明， C h i l d分級仍存在許多不足之灶， 因?yàn)樵诖朔旨壷校?除白蛋
白及 膽紅素外 ， 其 它三項(xiàng)指 標(biāo)的判斷 容易造 成人為上 的偏 差。
而且 ， 白蛋白及膽紅 素在 預(yù)測肝功能 儲備上 的意義也 有限制 ，白蛋 白由肝臟產(chǎn)生. 其水平的高低可反應(yīng)肝細(xì)胞的合成功能
但由于白蛋白半衰期較長( 2 1 d ) ， 急性肝功能變化往往不能M
中體現(xiàn)出來0 】 ， 且其它肝臟因素影響也不容低估( 如大面積燒
傷及營養(yǎng)缺乏等) 因此， G i l l 等Ⅲ學(xué)者對 C h i l d分級進(jìn)行了改
良， 以使其能更好地預(yù)測肝功能 ， 其中包括撤除營養(yǎng)， 增加 r年
齡及凝血酶原時間( P T) 、 血氨等 L a c a i n e ’ 等研究指出， 凝血
酶原是在肝臟合成的蛋白質(zhì). 其活動度可敏感地反映肝細(xì)胞功
能， 尤其在急診手術(shù)( 施行門脈高壓癥分浣術(shù)) 時更為重要， P T
的延長可較好地預(yù)測術(shù)后的恢復(fù)情況， 但在擇期手術(shù)時其意義
相對較小， 應(yīng)配合其它指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用， P T值易受Vi t K影響 ， 產(chǎn)
生假陽性 另外， 肝臟產(chǎn)生的血清膽堿脂酶( C HE) “及前白蛋
白( P A) ， 由于其半衰期短， 能較好的反映肝功能情況， 可作為
預(yù)測肝功能儲備的指標(biāo)之一口 J 。
2 吲哚氰綠滯留試驗(yàn)( I C GR)
已往學(xué)者曾用磺溴酞} 冉 滯留試驗(yàn)( B S P R e t e n t i o n t e s t ) 來
預(yù)測肝功能的儲備， 它可敏感地反映肝功能情況， 較早地被應(yīng)
用。它能反映肝攝取、 儲存. 結(jié)合以及膽道分泌等方面的功能、但由于局部毒性及腸肝循環(huán)， 使之逐漸少用， 為吲哚氟綠( 1 C G)
滯留率代替。1 C G無毒性副作用， 不與肝內(nèi)結(jié)合， 不經(jīng)腸肝循
環(huán) ， 并 完全經(jīng)肝 臟清出且應(yīng)用簡單， 獲得廣泛應(yīng)用 。 I CG在血 中
液度不受高膽周醇影響， 遵循 M： C h a e l i s —me n t e n動力學(xué)， 它； 7 — .
葉
作為一種底物， 與肝內(nèi)受體結(jié)臺( 酶 ) 并 此方式清除 因此.
I CG最大清 除率 可 作為肝功能儲備 的有力指標(biāo) ， 并可 作為有功
能的肝體積的估計(jì)指標(biāo) 】 Ok a mo t o 等學(xué)者， 配合CT技術(shù)，I C G與 C T作曲線預(yù)測肝功能儲備的能力， 獲得可靠結(jié)果。
F a n! 等建議， 在肝硬化患者， 只有 I C G， 低于 1 0 才能行肝大
部分切除術(shù)。 其他學(xué)者研究表明， 可把 I C G， s 滯留率1 4 作為肝
硬化患者是否施行手術(shù)的判斷指標(biāo)之一 盡管 I C G已被臨床廣
泛用來評價肝功能儲備情況。 ， 但其滯留率水平取決于肝血流
情況及肝內(nèi)分沉， 且 I C G對膽紅素也有親臺性。 因此. 在黃疸患
者中. I C G的應(yīng)用價值可疑 盡管如此 . I c e 3滯 留率仍不失為評
價肝功能儲備的有力指標(biāo)之 …
3 口服糖耐■和胰 島素分泌試 驗(yàn)( OGTT及 I S T)
已經(jīng)發(fā)現(xiàn) 旰切除后線 粒體功能與糖 耐量 有關(guān) ， 故 糖耐量可
反映肝線粒體功能， 肝功能儲備能力一 對接受肝切除患者術(shù)前
測定 OGTT( 口服糖耐 量) 試驗(yàn) I J ， 可發(fā)現(xiàn) 糖耐量 曲線有兩 型：
拋物線型( P) 及直線型 ( L) P型為 1 2 0 mi n后血糖降 至正常， L
型 1 2 0 mi n內(nèi)無下降趨勢 并繼續(xù)上 升。在 P型平 臺段 及 L跫
中 ， 表 明 DNA合成前 線粒體功 能的增加 . 是肝臟 最受 最大 負(fù)荷
時期， 此時間越短， 說明肝功能儲備越好， 術(shù)后恢復(fù)較好 Oz a —
Wa 根 據(jù) OGTT及胰 島素分泌刺激試驗(yàn) ( I S T) 結(jié) 果 ， 把患 者肝
功能儲備情況分為三型： ( 1 ) OGT T呈 P型， I S T表現(xiàn)為正�；�
高的胰島素分泌； ( 2 } O GTT呈P型， I S T表現(xiàn)胰 島索分泌一直
抑制； ( 3 ) O GT T呈 L型。對于屬于第一種情況的患者， 可承受
肝大部切除手術(shù)， 而第三種情況的患者則不能耐受任何手術(shù)。
4 ” 锝半乳糖人血清白蛋白( Tc —G S A)
V e r a 等報道， 放射性物質(zhì) T c —G S A特異性地與肝細(xì)胞
膜上的受體結(jié)合 此結(jié)合反應(yīng)對于肝血流及生化改變非常敏
感， 可用來推測肝細(xì)胞的功能 。K wo n [ 1 1 2 及 Ki m 等的研究
發(fā)現(xiàn) ： Tc - -GS A 在評 價肝功能儲備 、 預(yù)測肝癌 患者肝 切除術(shù)后
旰功能衰竭及死亡方面， 與c d —p u g h分級 I C G相 比， 不受
肝內(nèi)外分流及高膽紅素血癥影響 ......
2 0 8· 鐵道醫(yī)學(xué) 1 9 9 8年 第2 6卷 第 3期 、·
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一
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肝功能儲備的評價 一 五 、 i J z t ： ? 4 J ,翹 生 ， 綜述 嵇振嶺審技 南京鐵道醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 普外科 ( 南京 2 1 0 0 0 9
肝臟具有很強(qiáng)的臺成、 儲存、 分泌受代謝能力。事實(shí)上， 即
使正常肝臟切 除一半 以上 . 也僅 l 起 短暫的肝功能檢查上 的變
化， 因正常肝臟有很強(qiáng)的儲備功能及再生能力， 可耐受 7 O 或
更多的肝切除。 然而， 需作肝切除或其它肝臟手術(shù)的患者， 多合
并肝硬化和( 或) 慢性肝炎， 使儲血能力受損， 易發(fā)生術(shù)后肝衰
及死亡 ] 。因此t 術(shù)前如何正確評價肝功能的儲備能力具有重
要 的臨床意義 。
近年來， 在肝功能儲備的評價方法方面已經(jīng)有許多報道，但還沒有一個確定的指標(biāo)或模式. 多個指標(biāo)聯(lián)臺應(yīng)用會更有價
值 。
1 Ch i l d分級及其改良
Ch i l d對 肝功能的分級包括 如下 指標(biāo) ： 血清 白蛋 白水平 、 血
膽紅素、 營養(yǎng)狀況、 腹水及神志， 多年來一直作為外科對肝功能
評價的標(biāo)準(zhǔn) 在臨床實(shí)踐 中發(fā)現(xiàn) ， Ch i l d A 級患者進(jìn)行肝切除的
死亡 率 明顯低于 Ch i l d B， C級 患者0】 ， 有文 獻(xiàn)報道 ， 只 有 Ch i l d
A級患者可耐受肝大部切除術(shù)。但近年來研究及臨床應(yīng)用表
明， C h i l d分級仍存在許多不足之灶， 因?yàn)樵诖朔旨壷校?除白蛋
白及 膽紅素外 ， 其 它三項(xiàng)指 標(biāo)的判斷 容易造 成人為上 的偏 差。
而且 ， 白蛋白及膽紅 素在 預(yù)測肝功能 儲備上 的意義也 有限制 ，白蛋 白由肝臟產(chǎn)生. 其水平的高低可反應(yīng)肝細(xì)胞的合成功能
但由于白蛋白半衰期較長( 2 1 d ) ， 急性肝功能變化往往不能M
中體現(xiàn)出來0 】 ， 且其它肝臟因素影響也不容低估( 如大面積燒
傷及營養(yǎng)缺乏等) 因此， G i l l 等Ⅲ學(xué)者對 C h i l d分級進(jìn)行了改
良， 以使其能更好地預(yù)測肝功能 ， 其中包括撤除營養(yǎng)， 增加 r年
齡及凝血酶原時間( P T) 、 血氨等 L a c a i n e ’ 等研究指出， 凝血
酶原是在肝臟合成的蛋白質(zhì). 其活動度可敏感地反映肝細(xì)胞功
能， 尤其在急診手術(shù)( 施行門脈高壓癥分浣術(shù)) 時更為重要， P T
的延長可較好地預(yù)測術(shù)后的恢復(fù)情況， 但在擇期手術(shù)時其意義
相對較小， 應(yīng)配合其它指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用， P T值易受Vi t K影響 ， 產(chǎn)
生假陽性 另外， 肝臟產(chǎn)生的血清膽堿脂酶( C HE) “及前白蛋
白( P A) ， 由于其半衰期短， 能較好的反映肝功能情況， 可作為
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2 吲哚氰綠滯留試驗(yàn)( I C GR)
已往學(xué)者曾用磺溴酞} 冉 滯留試驗(yàn)( B S P R e t e n t i o n t e s t ) 來
預(yù)測肝功能的儲備， 它可敏感地反映肝功能情況， 較早地被應(yīng)
用。它能反映肝攝取、 儲存. 結(jié)合以及膽道分泌等方面的功能、但由于局部毒性及腸肝循環(huán)， 使之逐漸少用， 為吲哚氟綠( 1 C G)
滯留率代替。1 C G無毒性副作用， 不與肝內(nèi)結(jié)合， 不經(jīng)腸肝循
環(huán) ， 并 完全經(jīng)肝 臟清出且應(yīng)用簡單， 獲得廣泛應(yīng)用 。 I CG在血 中
液度不受高膽周醇影響， 遵循 M： C h a e l i s —me n t e n動力學(xué)， 它； 7 — .
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作為一種底物， 與肝內(nèi)受體結(jié)臺( 酶 ) 并 此方式清除 因此.
I CG最大清 除率 可 作為肝功能儲備 的有力指標(biāo) ， 并可 作為有功
能的肝體積的估計(jì)指標(biāo) 】 Ok a mo t o 等學(xué)者， 配合CT技術(shù)，I C G與 C T作曲線預(yù)測肝功能儲備的能力， 獲得可靠結(jié)果。
F a n! 等建議， 在肝硬化患者， 只有 I C G， 低于 1 0 才能行肝大
部分切除術(shù)。 其他學(xué)者研究表明， 可把 I C G， s 滯留率1 4 作為肝
硬化患者是否施行手術(shù)的判斷指標(biāo)之一 盡管 I C G已被臨床廣
泛用來評價肝功能儲備情況。 ， 但其滯留率水平取決于肝血流
情況及肝內(nèi)分沉， 且 I C G對膽紅素也有親臺性。 因此. 在黃疸患
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價肝功能儲備的有力指標(biāo)之 …
3 口服糖耐■和胰 島素分泌試 驗(yàn)( OGTT及 I S T)
已經(jīng)發(fā)現(xiàn) 旰切除后線 粒體功能與糖 耐量 有關(guān) ， 故 糖耐量可
反映肝線粒體功能， 肝功能儲備能力一 對接受肝切除患者術(shù)前
測定 OGTT( 口服糖耐 量) 試驗(yàn) I J ， 可發(fā)現(xiàn) 糖耐量 曲線有兩 型：
拋物線型( P) 及直線型 ( L) P型為 1 2 0 mi n后血糖降 至正常， L
型 1 2 0 mi n內(nèi)無下降趨勢 并繼續(xù)上 升。在 P型平 臺段 及 L跫
中 ， 表 明 DNA合成前 線粒體功 能的增加 . 是肝臟 最受 最大 負(fù)荷
時期， 此時間越短， 說明肝功能儲備越好， 術(shù)后恢復(fù)較好 Oz a —
Wa 根 據(jù) OGTT及胰 島素分泌刺激試驗(yàn) ( I S T) 結(jié) 果 ， 把患 者肝
功能儲備情況分為三型： ( 1 ) OGT T呈 P型， I S T表現(xiàn)為正�；�
高的胰島素分泌； ( 2 } O GTT呈P型， I S T表現(xiàn)胰 島索分泌一直
抑制； ( 3 ) O GT T呈 L型。對于屬于第一種情況的患者， 可承受
肝大部切除手術(shù)， 而第三種情況的患者則不能耐受任何手術(shù)。
4 ” 锝半乳糖人血清白蛋白( Tc —G S A)
V e r a 等報道， 放射性物質(zhì) T c —G S A特異性地與肝細(xì)胞
膜上的受體結(jié)合 此結(jié)合反應(yīng)對于肝血流及生化改變非常敏
感， 可用來推測肝細(xì)胞的功能 。K wo n [ 1 1 2 及 Ki m 等的研究
發(fā)現(xiàn) ： Tc - -GS A 在評 價肝功能儲備 、 預(yù)測肝癌 患者肝 切除術(shù)后
旰功能衰竭及死亡方面， 與c d —p u g h分級 I C G相 比， 不受
肝內(nèi)外分流及高膽紅素血癥影響 ......
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