肝臟交界性病變的病理組織學(xué)特點(diǎn).pdf
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· 論壇·
肝臟交界性病變的病理組織學(xué)特點(diǎn)
周曉軍
肝臟結(jié)節(jié)性病變中一部分屬明確的良性病變 ,一部分為
惡性腫瘤 ,還有一部分病變雖然形態(tài)學(xué)尚不足以診斷惡性腫
瘤 ,但長(zhǎng)期的隨訪研究已證實(shí)同惡性腫瘤的發(fā)生密切相關(guān) ,屬于良惡性間的交界性病變。近年來隨著影像學(xué)及外科技
術(shù)的進(jìn)步 ,肝臟交界性病變?cè)絹碓匠R?,因此正確的識(shí)別這
些病變對(duì)于指導(dǎo)臨床治療 ,了解預(yù)后以及深入研究肝臟早期
癌的發(fā)生機(jī)制都有重要的意義。
一、肝細(xì)胞交界性病變
多年的研究已經(jīng)證實(shí) ,肝硬化增生性肝細(xì)胞結(jié)節(jié)是重要
的癌前病變。肝硬化時(shí)若增生的肝細(xì)胞形成境界清楚 ,直徑
在5 mm(常超過10 mm)的結(jié)節(jié)性病灶 ,則稱之為大再生性結(jié)
節(jié)(macroregenerative nodules ,MRN)或腺瘤樣增生 (adenomatoid
hyperplasia ,AH)
[1 ,2 ]。但這些均不是太確切的名稱 ,未說明其
癌前病變的性質(zhì) ,因此有學(xué)者提出將這類病變稱為“異型增
生結(jié)節(jié)” (dysplastic nodules)
[3 ]。
異型增生結(jié)節(jié)主要見于肝硬化 ,但也見于其他多種慢性
肝臟疾病 ,如病毒性肝炎 ,自身免疫性肝炎 ,膽管疾病(原發(fā)
性膽汁性肝硬化 ,原發(fā)性硬化性膽管炎) ,代謝性疾病( α 12抗
胰蛋白酶缺乏癥 ,原發(fā)性血鐵色素沉積癥)及中毒性肝病(酒
精性肝病)
[4 ]。根據(jù)結(jié)節(jié)中細(xì)胞及組織的形態(tài) ,目前國(guó)內(nèi)外
常將異型增生結(jié)節(jié)分為低度異型增生結(jié)節(jié)( Ⅰ型大再生性結(jié)
節(jié)或普通的腺瘤樣增生)和高度異型增生結(jié)節(jié)( Ⅱ型大再生
性結(jié)節(jié)或不典型性腺瘤樣增生)
[123 ]。大多數(shù)異型增生結(jié)節(jié)
屬低度異型增生結(jié)節(jié) ,相對(duì)而言發(fā)生肝細(xì)胞癌的機(jī)率要低。
肉眼上低度異型增生結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為直徑 1 cm左右 ,平均為
1010 mm± 2. 6 mm的結(jié)節(jié) ,周圍缺乏真正的包膜 ,但可有致
密的纖維組織包繞。結(jié)節(jié)中可見多個(gè)匯管區(qū) ,常均勻分布 ,有時(shí)陷入結(jié)節(jié)的纖維間隔中。結(jié)節(jié)中的肝細(xì)胞可表現(xiàn)出與
周圍肝臟組織相似的各種特征性病變 ,如脂肪變、 Mallory小
體 , 肝細(xì)胞內(nèi)鐵或銅沉積等。肝細(xì)胞體積常與周圍組織中
的肝細(xì)胞相近 ,肝細(xì)胞密度輕度增加 ,但無明顯結(jié)構(gòu)異常。
有時(shí)也可見肝細(xì)胞體積增大 ,并表現(xiàn)出一定的核異型性 ,有
人稱之為大細(xì)胞性肝細(xì)胞異型(圖 1) 。以往認(rèn)為這類大細(xì)
胞性肝細(xì)胞異型是高度異型增生結(jié)節(jié)中的一個(gè)特點(diǎn) ,但近年
來的研究證實(shí)這類肝細(xì)胞異型與肝細(xì)胞癌的關(guān)系并不十分
密切 ,屬于反應(yīng)性變化 ,而不是癌前變化[4 ]。因此 ,有人建議
將含有這類肝細(xì)胞異型(若缺乏其他異型性表現(xiàn))的異型增
生結(jié)節(jié)歸為低度異型增生結(jié)節(jié)[4 ]。
高度異型增生結(jié)節(jié)不僅表現(xiàn)為細(xì)胞的異型 ,還伴有組織
結(jié)構(gòu)的異型[1 ,2 ]。肉眼上體積常比低度異型增生結(jié)節(jié)略大
一些 ,直徑多在1. 0~1. 5 cm。結(jié)節(jié)界限清楚 ,通常周圍也有
致密的纖維組織包繞 ,但有時(shí)局部也可與周圍肝組織融合。
結(jié)節(jié)中肝細(xì)胞除了表現(xiàn)出低度異型增生結(jié)節(jié)時(shí)的各種改變
外 ,如大細(xì)胞性肝細(xì)胞異型 ,脂肪變 ,透明細(xì)胞改變等 ,還可
出現(xiàn)小細(xì)胞性肝細(xì)胞異型 ,即肝細(xì)胞體積變小 ,核質(zhì)比明顯
增加 ,細(xì)胞密度顯著增加(常常是周圍肝結(jié)節(jié)的 2~3 倍) ,胞
質(zhì)嗜堿性增強(qiáng)(圖2 ,3) 。許多研究都證實(shí)這種小細(xì)胞性肝細(xì)
胞異型與肝細(xì)胞癌的發(fā)生密切相關(guān)。部分肝板排列不規(guī)則 ,圖1 大細(xì)胞性肝細(xì)胞異型,肝細(xì)胞及核體積增大,可見雙核 HE× 400 圖2 異型增生結(jié)節(jié),肝細(xì)胞索走向紊亂,肝細(xì)胞體積變小,細(xì)
胞密度增加,并見脂肪變 HE× 400 圖3 高度異型增生結(jié)節(jié)中小細(xì)胞性肝細(xì)胞異型,灶性肝細(xì)胞體積變小,核質(zhì)比明顯增加,細(xì)胞密
度顯著增加,胞質(zhì)嗜堿性增強(qiáng) HE× 200
作者單位:210002 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院病理科(Email :zhouxj @publicl . ptt . js. cn)
· 222 · 中華病理學(xué)雜志2001年6月第30卷第3期 Chin J Pathol , June 2001 , Vol 30 , No. 3
? 1995-2003 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.可由二排以上的肝細(xì)胞組成。肝細(xì)胞可形成腺樣結(jié)構(gòu) ,或出
現(xiàn)間質(zhì)硬化。這些細(xì)胞及組織結(jié)構(gòu)的異型可彌漫存在于結(jié)
節(jié)中 ,也可灶性存在于結(jié)節(jié)中(圖 4) ,出現(xiàn)所謂的“結(jié)節(jié)中結(jié)
節(jié)” (nodule2in2nodule)病變。這些亞結(jié)節(jié)常壓迫鄰近的異型
增生結(jié)節(jié)組織 ,其增生速率也比周圍細(xì)胞快。此外 ,在高度
異型增生結(jié)節(jié)中有時(shí)可查見早期的肝細(xì)胞癌灶。
肝臟異型增生結(jié)節(jié)與肝硬化再生結(jié)節(jié)的鑒別主要在于 ,前者具有灶性或彌漫的細(xì)胞間或組織結(jié)構(gòu)的異型性 ,尤其是
小細(xì)胞性肝細(xì)胞異型 ,細(xì)胞密度增加 ,細(xì)胞擁擠 ,匯管區(qū)壓
迫 ,結(jié)節(jié)數(shù)目少(常少于10個(gè)) ;而后者缺乏異型增生結(jié)節(jié)的
主要特征 ,肝竇擴(kuò)張 ,結(jié)節(jié)數(shù)目多 ,肝內(nèi)彌漫分布。異型增生
結(jié)節(jié)與肝細(xì)胞癌 ,尤其是早期肝細(xì)胞癌區(qū)別較為困難。早期
肝細(xì)胞癌多由分化良好 ,形態(tài)均勻的癌細(xì)胞組成 ,初期常常
由2~3排的細(xì)胞板組成 ,隨著增生過程逐漸由多排肝細(xì)胞
板組成 ,細(xì)胞索走向紊亂 ,有時(shí)肝竇消失成實(shí)性團(tuán)塊 ,匯管區(qū)
結(jié)構(gòu)缺乏。癌細(xì)胞可形成腺樣結(jié)構(gòu)(圖5) 。癌細(xì)胞體積常
圖4 “結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”病變,結(jié)節(jié)中灶性肝細(xì)胞體積變小,細(xì)胞密
度增加,并見脂肪變 HE×100 圖 5 早期肝細(xì)胞癌,匯管
區(qū)結(jié)構(gòu)缺乏,灶性肝細(xì)胞索異常,多成腺樣結(jié)構(gòu) HE× 200
常變小 ,核質(zhì)比值增高 ,細(xì)胞密度顯著增加。肝細(xì)胞癌早期
出現(xiàn)脂肪變 ,隨著腫瘤的生長(zhǎng)逐漸消失 ,有人觀察到在直徑
3 cm以上的腫瘤組織中很少見到脂肪變[2 ]。由于異型增生
結(jié)節(jié)與早期高分化肝細(xì)胞癌在普通光鏡下有時(shí)很難區(qū)別 ,因
此目前人們還嘗試采用其他一些技術(shù)來幫助鑒別診斷。如
流式細(xì)胞術(shù)及細(xì)胞內(nèi)DNA 定量分析在部分病例的診斷中可
起到一定的輔助作用 ,細(xì)胞定量分析 ,尤其是多參數(shù)形態(tài)定
量分析(核質(zhì)比 ,細(xì)胞密度等)以及細(xì)胞增殖性抗原(Ki267 ,增
殖細(xì)胞核抗原等) 的免疫組織化學(xué)染色可能也具有一定的
幫助。由于肝癌的發(fā)生過程中肝竇“毛細(xì)血管化”程度常常
增加 ,內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)及抗原表達(dá)發(fā)生一定程度的改
變[5 ]
,因此 ,隨著肝細(xì)胞癌的發(fā)生肝竇網(wǎng)織纖維可逐漸減少 ,CD34 等內(nèi)皮細(xì)胞抗原表達(dá)常常增強(qiáng) ,這些特點(diǎn)對(duì)良惡性病
變的鑒別也具有重要的意義[5 ,6 ] ......
肝臟交界性病變的病理組織學(xué)特點(diǎn)
周曉軍
肝臟結(jié)節(jié)性病變中一部分屬明確的良性病變 ,一部分為
惡性腫瘤 ,還有一部分病變雖然形態(tài)學(xué)尚不足以診斷惡性腫
瘤 ,但長(zhǎng)期的隨訪研究已證實(shí)同惡性腫瘤的發(fā)生密切相關(guān) ,屬于良惡性間的交界性病變。近年來隨著影像學(xué)及外科技
術(shù)的進(jìn)步 ,肝臟交界性病變?cè)絹碓匠R?,因此正確的識(shí)別這
些病變對(duì)于指導(dǎo)臨床治療 ,了解預(yù)后以及深入研究肝臟早期
癌的發(fā)生機(jī)制都有重要的意義。
一、肝細(xì)胞交界性病變
多年的研究已經(jīng)證實(shí) ,肝硬化增生性肝細(xì)胞結(jié)節(jié)是重要
的癌前病變。肝硬化時(shí)若增生的肝細(xì)胞形成境界清楚 ,直徑
在5 mm(常超過10 mm)的結(jié)節(jié)性病灶 ,則稱之為大再生性結(jié)
節(jié)(macroregenerative nodules ,MRN)或腺瘤樣增生 (adenomatoid
hyperplasia ,AH)
[1 ,2 ]。但這些均不是太確切的名稱 ,未說明其
癌前病變的性質(zhì) ,因此有學(xué)者提出將這類病變稱為“異型增
生結(jié)節(jié)” (dysplastic nodules)
[3 ]。
異型增生結(jié)節(jié)主要見于肝硬化 ,但也見于其他多種慢性
肝臟疾病 ,如病毒性肝炎 ,自身免疫性肝炎 ,膽管疾病(原發(fā)
性膽汁性肝硬化 ,原發(fā)性硬化性膽管炎) ,代謝性疾病( α 12抗
胰蛋白酶缺乏癥 ,原發(fā)性血鐵色素沉積癥)及中毒性肝病(酒
精性肝病)
[4 ]。根據(jù)結(jié)節(jié)中細(xì)胞及組織的形態(tài) ,目前國(guó)內(nèi)外
常將異型增生結(jié)節(jié)分為低度異型增生結(jié)節(jié)( Ⅰ型大再生性結(jié)
節(jié)或普通的腺瘤樣增生)和高度異型增生結(jié)節(jié)( Ⅱ型大再生
性結(jié)節(jié)或不典型性腺瘤樣增生)
[123 ]。大多數(shù)異型增生結(jié)節(jié)
屬低度異型增生結(jié)節(jié) ,相對(duì)而言發(fā)生肝細(xì)胞癌的機(jī)率要低。
肉眼上低度異型增生結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為直徑 1 cm左右 ,平均為
1010 mm± 2. 6 mm的結(jié)節(jié) ,周圍缺乏真正的包膜 ,但可有致
密的纖維組織包繞。結(jié)節(jié)中可見多個(gè)匯管區(qū) ,常均勻分布 ,有時(shí)陷入結(jié)節(jié)的纖維間隔中。結(jié)節(jié)中的肝細(xì)胞可表現(xiàn)出與
周圍肝臟組織相似的各種特征性病變 ,如脂肪變、 Mallory小
體 , 肝細(xì)胞內(nèi)鐵或銅沉積等。肝細(xì)胞體積常與周圍組織中
的肝細(xì)胞相近 ,肝細(xì)胞密度輕度增加 ,但無明顯結(jié)構(gòu)異常。
有時(shí)也可見肝細(xì)胞體積增大 ,并表現(xiàn)出一定的核異型性 ,有
人稱之為大細(xì)胞性肝細(xì)胞異型(圖 1) 。以往認(rèn)為這類大細(xì)
胞性肝細(xì)胞異型是高度異型增生結(jié)節(jié)中的一個(gè)特點(diǎn) ,但近年
來的研究證實(shí)這類肝細(xì)胞異型與肝細(xì)胞癌的關(guān)系并不十分
密切 ,屬于反應(yīng)性變化 ,而不是癌前變化[4 ]。因此 ,有人建議
將含有這類肝細(xì)胞異型(若缺乏其他異型性表現(xiàn))的異型增
生結(jié)節(jié)歸為低度異型增生結(jié)節(jié)[4 ]。
高度異型增生結(jié)節(jié)不僅表現(xiàn)為細(xì)胞的異型 ,還伴有組織
結(jié)構(gòu)的異型[1 ,2 ]。肉眼上體積常比低度異型增生結(jié)節(jié)略大
一些 ,直徑多在1. 0~1. 5 cm。結(jié)節(jié)界限清楚 ,通常周圍也有
致密的纖維組織包繞 ,但有時(shí)局部也可與周圍肝組織融合。
結(jié)節(jié)中肝細(xì)胞除了表現(xiàn)出低度異型增生結(jié)節(jié)時(shí)的各種改變
外 ,如大細(xì)胞性肝細(xì)胞異型 ,脂肪變 ,透明細(xì)胞改變等 ,還可
出現(xiàn)小細(xì)胞性肝細(xì)胞異型 ,即肝細(xì)胞體積變小 ,核質(zhì)比明顯
增加 ,細(xì)胞密度顯著增加(常常是周圍肝結(jié)節(jié)的 2~3 倍) ,胞
質(zhì)嗜堿性增強(qiáng)(圖2 ,3) 。許多研究都證實(shí)這種小細(xì)胞性肝細(xì)
胞異型與肝細(xì)胞癌的發(fā)生密切相關(guān)。部分肝板排列不規(guī)則 ,圖1 大細(xì)胞性肝細(xì)胞異型,肝細(xì)胞及核體積增大,可見雙核 HE× 400 圖2 異型增生結(jié)節(jié),肝細(xì)胞索走向紊亂,肝細(xì)胞體積變小,細(xì)
胞密度增加,并見脂肪變 HE× 400 圖3 高度異型增生結(jié)節(jié)中小細(xì)胞性肝細(xì)胞異型,灶性肝細(xì)胞體積變小,核質(zhì)比明顯增加,細(xì)胞密
度顯著增加,胞質(zhì)嗜堿性增強(qiáng) HE× 200
作者單位:210002 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院病理科(Email :zhouxj @publicl . ptt . js. cn)
· 222 · 中華病理學(xué)雜志2001年6月第30卷第3期 Chin J Pathol , June 2001 , Vol 30 , No. 3
? 1995-2003 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.可由二排以上的肝細(xì)胞組成。肝細(xì)胞可形成腺樣結(jié)構(gòu) ,或出
現(xiàn)間質(zhì)硬化。這些細(xì)胞及組織結(jié)構(gòu)的異型可彌漫存在于結(jié)
節(jié)中 ,也可灶性存在于結(jié)節(jié)中(圖 4) ,出現(xiàn)所謂的“結(jié)節(jié)中結(jié)
節(jié)” (nodule2in2nodule)病變。這些亞結(jié)節(jié)常壓迫鄰近的異型
增生結(jié)節(jié)組織 ,其增生速率也比周圍細(xì)胞快。此外 ,在高度
異型增生結(jié)節(jié)中有時(shí)可查見早期的肝細(xì)胞癌灶。
肝臟異型增生結(jié)節(jié)與肝硬化再生結(jié)節(jié)的鑒別主要在于 ,前者具有灶性或彌漫的細(xì)胞間或組織結(jié)構(gòu)的異型性 ,尤其是
小細(xì)胞性肝細(xì)胞異型 ,細(xì)胞密度增加 ,細(xì)胞擁擠 ,匯管區(qū)壓
迫 ,結(jié)節(jié)數(shù)目少(常少于10個(gè)) ;而后者缺乏異型增生結(jié)節(jié)的
主要特征 ,肝竇擴(kuò)張 ,結(jié)節(jié)數(shù)目多 ,肝內(nèi)彌漫分布。異型增生
結(jié)節(jié)與肝細(xì)胞癌 ,尤其是早期肝細(xì)胞癌區(qū)別較為困難。早期
肝細(xì)胞癌多由分化良好 ,形態(tài)均勻的癌細(xì)胞組成 ,初期常常
由2~3排的細(xì)胞板組成 ,隨著增生過程逐漸由多排肝細(xì)胞
板組成 ,細(xì)胞索走向紊亂 ,有時(shí)肝竇消失成實(shí)性團(tuán)塊 ,匯管區(qū)
結(jié)構(gòu)缺乏。癌細(xì)胞可形成腺樣結(jié)構(gòu)(圖5) 。癌細(xì)胞體積常
圖4 “結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”病變,結(jié)節(jié)中灶性肝細(xì)胞體積變小,細(xì)胞密
度增加,并見脂肪變 HE×100 圖 5 早期肝細(xì)胞癌,匯管
區(qū)結(jié)構(gòu)缺乏,灶性肝細(xì)胞索異常,多成腺樣結(jié)構(gòu) HE× 200
常變小 ,核質(zhì)比值增高 ,細(xì)胞密度顯著增加。肝細(xì)胞癌早期
出現(xiàn)脂肪變 ,隨著腫瘤的生長(zhǎng)逐漸消失 ,有人觀察到在直徑
3 cm以上的腫瘤組織中很少見到脂肪變[2 ]。由于異型增生
結(jié)節(jié)與早期高分化肝細(xì)胞癌在普通光鏡下有時(shí)很難區(qū)別 ,因
此目前人們還嘗試采用其他一些技術(shù)來幫助鑒別診斷。如
流式細(xì)胞術(shù)及細(xì)胞內(nèi)DNA 定量分析在部分病例的診斷中可
起到一定的輔助作用 ,細(xì)胞定量分析 ,尤其是多參數(shù)形態(tài)定
量分析(核質(zhì)比 ,細(xì)胞密度等)以及細(xì)胞增殖性抗原(Ki267 ,增
殖細(xì)胞核抗原等) 的免疫組織化學(xué)染色可能也具有一定的
幫助。由于肝癌的發(fā)生過程中肝竇“毛細(xì)血管化”程度常常
增加 ,內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)及抗原表達(dá)發(fā)生一定程度的改
變[5 ]
,因此 ,隨著肝細(xì)胞癌的發(fā)生肝竇網(wǎng)織纖維可逐漸減少 ,CD34 等內(nèi)皮細(xì)胞抗原表達(dá)常常增強(qiáng) ,這些特點(diǎn)對(duì)良惡性病
變的鑒別也具有重要的意義[5 ,6 ] ......
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