抗生素中毒性腎病.pdf
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抗生素中毒性腎病
陳楠
[中圖分類(lèi)號(hào)]R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1001踟57(2008)08彤09躬
[關(guān)鍵詞】腎��；抗生素
隨著近年來(lái)抗生素的廣泛應(yīng)用，抗生素引起腎損
害的發(fā)生率日益增多。不同抗生素的藥理作用及致。腎
損害的機(jī)制各不相同，臨床表現(xiàn)多樣，許多抗生素腎損
害不易被發(fā)現(xiàn)而延誤診治，發(fā)展為不可逆腎衰竭。早
期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥并給予相應(yīng)的治療，多數(shù)患者可恢復(fù)
正常。合理使用抗生素至關(guān)重要�？股厮履I損害
與下列因素有關(guān)：(1)抗生素的直接’腎毒性作用強(qiáng)弱；
(2)患者腎血流量及有效血流量是否降低；(3)患者年
齡及腎功能狀態(tài)；(4)有無(wú)合并感染；(5)有無(wú)電解質(zhì)
紊亂；(6)患者肝功能狀態(tài)；(7)多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。
常見(jiàn)抗生素中毒性腎損害
1.B一內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素
B一內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素包括青霉素類(lèi)和先鋒霉素類(lèi)。
青霉素類(lèi)常引起過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎及其所致急性腎衰
竭。先鋒霉素類(lèi)腎毒性以第一代頭孢噻啶(先鋒Ⅱ)
為最大，頭孢噻吩(先鋒I)及頭孢唑啉(先鋒V)次
之，第三代先鋒霉素?zé)o明顯腎毒性。
青霉素主要通過(guò)近端腎小管分泌排出體外，即使
在腎功能減退時(shí)亦不在體內(nèi)蓄積。此類(lèi)藥物無(wú)直接腎
毒性，其腎損害主要是由變態(tài)反應(yīng)引起的過(guò)敏性間質(zhì)
性。腎炎及其所致急性腎衰竭。潛伏期為2天或數(shù)周，起病突然，表現(xiàn)為血尿、輕中度蛋白尿，無(wú)菌性膿尿，部
分患者發(fā)展成為少尿或非少尿型急性腎衰竭。同時(shí)伴
有全身過(guò)敏癥狀，如發(fā)熱(感染發(fā)熱消退后出現(xiàn)第二
個(gè)體溫高峰)、皮疹、關(guān)節(jié)痛等，可有肝功能損害。臨
床癥狀嚴(yán)重程度與藥物劑量無(wú)關(guān)。外周血嗜酸性粒細(xì)
胞增多，血IgE升高，尿沉渣涂片染色可見(jiàn)大量嗜酸性
粒細(xì)胞。病理主要呈急性間質(zhì)性腎炎(AIN)：間質(zhì)大
量淋巴、單核及嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)水腫(或伴有巨
細(xì)胞肉芽腫)，腎小管上皮細(xì)胞腫脹，嚴(yán)重者可有壞
死，極少數(shù)呈急性過(guò)敏性血管炎及腎小球腎炎。及時(shí)
停藥多在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)恢復(fù)，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可使部分患者
作者單位：砒5上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎臟科
·509·
·綜述與講座·
殘留永久性。腎功能損害或演變成慢性間質(zhì)性腎炎。應(yīng)
用皮質(zhì)激素治療可加速其恢復(fù)過(guò)程，部分重癥患者需
透析治療。
頭孢菌素類(lèi)抗生素廣泛用于各種感染性疾病的治
療，其腎毒性并不很?chē)?yán)重，尤其第三、四代無(wú)明顯腎毒
性。頭孢菌素經(jīng)肝臟乙�；笾饕赡I臟以腎小管分
泌方式排出體外，通過(guò)其代謝產(chǎn)物在細(xì)胞內(nèi)蓄積，抑制
線粒體的呼吸而導(dǎo)致腎小管壞死。此類(lèi)藥物在原有腎
功能不全的患者用藥過(guò)長(zhǎng)過(guò)量�？芍履I損害。主要表
現(xiàn)為血尿、蛋白尿、管型尿和。腎功能衰竭。急性腎衰竭
可繼發(fā)于過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎和急性近端腎小管壞死，往往呈非少尿型，前者常可伴有許多全身過(guò)敏體征。
頭孢菌素腎毒性與用藥劑量大小及用藥時(shí)間有關(guān)。治
療上以預(yù)防為主。休克、脫水、已有腎功能損害、高齡
(>60歲)、合并使用氨基糖苷類(lèi)、速尿等藥物等為危
險(xiǎn)因素，在用藥過(guò)程中應(yīng)警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，調(diào)整劑量及
療程。對(duì)已產(chǎn)生腎毒性者應(yīng)及時(shí)停藥，并給予相應(yīng)治
療(AIN可加用皮質(zhì)激素)，嚴(yán)重者可行血液透析，多
數(shù)患者病情可逆，但如果劑量過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、濃度過(guò)
高，常引起不可逆的腎損害。
2.氨基糖苷類(lèi)抗生素
氨基糖甙類(lèi)抗生素為腎毒性作用最大的一類(lèi)抗生
素，包括新霉素、慶大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、卡那霉素和鏈霉素等，以新霉素。腎毒性最大，其次是慶
大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素，鏈霉素最輕。此類(lèi)
抗生素過(guò)去占ATN極大比例，近年來(lái)發(fā)生率有所下
降，國(guó)外統(tǒng)計(jì)占藥物性ARF的24.8%。
氨基糖苷類(lèi)抗生素幾乎全部以原形從腎臟濾過(guò)，部分在近端腎小管被吸收，再經(jīng)腎小管分泌和排泄，在
腎皮質(zhì)中的濃度是血漿中的7倍。氨基糖苷類(lèi)抗生素
與近端腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣上帶負(fù)電荷的膜受體一
磷脂蛋白(PIP2)結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞初級(jí)溶酶體內(nèi)，使之
變?yōu)榇渭?jí)溶酶體。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)積聚的藥物濃度達(dá)到并超
過(guò)一閾值時(shí) ......
抗生素中毒性腎病
陳楠
[中圖分類(lèi)號(hào)]R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1001踟57(2008)08彤09躬
[關(guān)鍵詞】腎��；抗生素
隨著近年來(lái)抗生素的廣泛應(yīng)用，抗生素引起腎損
害的發(fā)生率日益增多。不同抗生素的藥理作用及致。腎
損害的機(jī)制各不相同，臨床表現(xiàn)多樣，許多抗生素腎損
害不易被發(fā)現(xiàn)而延誤診治，發(fā)展為不可逆腎衰竭。早
期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥并給予相應(yīng)的治療，多數(shù)患者可恢復(fù)
正常。合理使用抗生素至關(guān)重要�？股厮履I損害
與下列因素有關(guān)：(1)抗生素的直接’腎毒性作用強(qiáng)弱；
(2)患者腎血流量及有效血流量是否降低；(3)患者年
齡及腎功能狀態(tài)；(4)有無(wú)合并感染；(5)有無(wú)電解質(zhì)
紊亂；(6)患者肝功能狀態(tài)；(7)多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。
常見(jiàn)抗生素中毒性腎損害
1.B一內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素
B一內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素包括青霉素類(lèi)和先鋒霉素類(lèi)。
青霉素類(lèi)常引起過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎及其所致急性腎衰
竭。先鋒霉素類(lèi)腎毒性以第一代頭孢噻啶(先鋒Ⅱ)
為最大，頭孢噻吩(先鋒I)及頭孢唑啉(先鋒V)次
之，第三代先鋒霉素?zé)o明顯腎毒性。
青霉素主要通過(guò)近端腎小管分泌排出體外，即使
在腎功能減退時(shí)亦不在體內(nèi)蓄積。此類(lèi)藥物無(wú)直接腎
毒性，其腎損害主要是由變態(tài)反應(yīng)引起的過(guò)敏性間質(zhì)
性。腎炎及其所致急性腎衰竭。潛伏期為2天或數(shù)周，起病突然，表現(xiàn)為血尿、輕中度蛋白尿，無(wú)菌性膿尿，部
分患者發(fā)展成為少尿或非少尿型急性腎衰竭。同時(shí)伴
有全身過(guò)敏癥狀，如發(fā)熱(感染發(fā)熱消退后出現(xiàn)第二
個(gè)體溫高峰)、皮疹、關(guān)節(jié)痛等，可有肝功能損害。臨
床癥狀嚴(yán)重程度與藥物劑量無(wú)關(guān)。外周血嗜酸性粒細(xì)
胞增多，血IgE升高，尿沉渣涂片染色可見(jiàn)大量嗜酸性
粒細(xì)胞。病理主要呈急性間質(zhì)性腎炎(AIN)：間質(zhì)大
量淋巴、單核及嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)水腫(或伴有巨
細(xì)胞肉芽腫)，腎小管上皮細(xì)胞腫脹，嚴(yán)重者可有壞
死，極少數(shù)呈急性過(guò)敏性血管炎及腎小球腎炎。及時(shí)
停藥多在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)恢復(fù)，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可使部分患者
作者單位：砒5上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎臟科
·509·
·綜述與講座·
殘留永久性。腎功能損害或演變成慢性間質(zhì)性腎炎。應(yīng)
用皮質(zhì)激素治療可加速其恢復(fù)過(guò)程，部分重癥患者需
透析治療。
頭孢菌素類(lèi)抗生素廣泛用于各種感染性疾病的治
療，其腎毒性并不很?chē)?yán)重，尤其第三、四代無(wú)明顯腎毒
性。頭孢菌素經(jīng)肝臟乙�；笾饕赡I臟以腎小管分
泌方式排出體外，通過(guò)其代謝產(chǎn)物在細(xì)胞內(nèi)蓄積，抑制
線粒體的呼吸而導(dǎo)致腎小管壞死。此類(lèi)藥物在原有腎
功能不全的患者用藥過(guò)長(zhǎng)過(guò)量�？芍履I損害。主要表
現(xiàn)為血尿、蛋白尿、管型尿和。腎功能衰竭。急性腎衰竭
可繼發(fā)于過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎和急性近端腎小管壞死，往往呈非少尿型，前者常可伴有許多全身過(guò)敏體征。
頭孢菌素腎毒性與用藥劑量大小及用藥時(shí)間有關(guān)。治
療上以預(yù)防為主。休克、脫水、已有腎功能損害、高齡
(>60歲)、合并使用氨基糖苷類(lèi)、速尿等藥物等為危
險(xiǎn)因素，在用藥過(guò)程中應(yīng)警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，調(diào)整劑量及
療程。對(duì)已產(chǎn)生腎毒性者應(yīng)及時(shí)停藥，并給予相應(yīng)治
療(AIN可加用皮質(zhì)激素)，嚴(yán)重者可行血液透析，多
數(shù)患者病情可逆，但如果劑量過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、濃度過(guò)
高，常引起不可逆的腎損害。
2.氨基糖苷類(lèi)抗生素
氨基糖甙類(lèi)抗生素為腎毒性作用最大的一類(lèi)抗生
素，包括新霉素、慶大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、卡那霉素和鏈霉素等，以新霉素。腎毒性最大，其次是慶
大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素，鏈霉素最輕。此類(lèi)
抗生素過(guò)去占ATN極大比例，近年來(lái)發(fā)生率有所下
降，國(guó)外統(tǒng)計(jì)占藥物性ARF的24.8%。
氨基糖苷類(lèi)抗生素幾乎全部以原形從腎臟濾過(guò)，部分在近端腎小管被吸收，再經(jīng)腎小管分泌和排泄，在
腎皮質(zhì)中的濃度是血漿中的7倍。氨基糖苷類(lèi)抗生素
與近端腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣上帶負(fù)電荷的膜受體一
磷脂蛋白(PIP2)結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞初級(jí)溶酶體內(nèi)，使之
變?yōu)榇渭?jí)溶酶體。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)積聚的藥物濃度達(dá)到并超
過(guò)一閾值時(shí) ......
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