肺癌的多學(xué)科治療.ppt
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參見附件(71kb)。
肺癌的多學(xué)科治療原則
長海醫(yī)院腫瘤科 姜 斌
肺癌是嚴(yán)重危害人民生命和健康的常見病，目前國內(nèi)外肺癌的發(fā)病率和死亡率還在不斷上升。肺癌在城市占男性惡性腫瘤死亡的38.08%,女性的16%，均居首位。肺癌的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，一般可歸納為原發(fā)腫塊、胸內(nèi)蔓延、遠(yuǎn)處播散及肺癌的肺外表現(xiàn)等癥狀。
中心型和周圍型肺癌的首發(fā)癥狀和X線征可不同，其診斷應(yīng)主要爭取組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實，這涉及到最有效治療的選擇。從治療角度出發(fā)，目前世界上均傾向于將兩類生物學(xué)行為不同的肺癌分為小細(xì)胞肺癌(SCLC)和非小細(xì)胞性肺癌(NSCLC)。但影像學(xué)及臨床表現(xiàn)亦十分重要。
肺癌的治療效果多年來一直沒有顯著提高，總的治愈率僅為10%左右，其原因一方面由于其生物學(xué)特性十分復(fù)雜、惡性程度高且多藥耐藥。另一方面關(guān)鍵還在80%以上的肺癌在確診時已屬晚期，而早期診斷是提高治愈率的有效途徑。
國內(nèi)外有關(guān)研究人員對肺癌的早期診斷、多學(xué)科治療及預(yù)后等進(jìn)行了深入研究，取得了不菲的成績。下面就將最近的部分成果匯報如下：
一、肺癌的早期診斷：
1、定期查體：胸透、胸片仍是目前肺癌早期診斷的最有效的方法�，F(xiàn)在尚無準(zhǔn)確、敏感的腫瘤標(biāo)志物。
2、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究成果讓腫瘤的早期診斷出現(xiàn)了新的轉(zhuǎn)機，利用檢測外周血及痰中癌基因、抑癌基因及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的改變來達(dá)到真正意義上的早期診斷。ras基因家族、erb-B族癌基因；p53抑癌基因；第3、6、9條染色體上的微衛(wèi)星位點。英國的Ahrendt應(yīng)用支氣管肺泡灌洗液(BAL)檢測K-ras基因、突變的p53基因以及15個敏感的微衛(wèi)星位點，結(jié)果明顯提高了肺癌的早期診斷率。
美國的Sozzi等則報道了血漿中檢測微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，結(jié)果43%的臨床Ⅰ期及45%的腫瘤最大直徑小于2cm的患者血漿微衛(wèi)星不穩(wěn)定性陽性，從而極大地提高了NSCLC早期診斷的檢出率�？傊�，目前的檢測方法操作繁瑣、技術(shù)含量高、費用昂貴，難以普及。
二、肺癌的多學(xué)科治療原則：
腫瘤多學(xué)科治療的定義是：根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病理)和發(fā)展趨向，合理地、有計劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和病人的生活質(zhì)量。肺癌的綜合治療優(yōu)于單一治療已為學(xué)術(shù)界公認(rèn)。
(一).小細(xì)胞肺癌的綜合治療
化療和放療目前仍是治療小細(xì)胞肺癌的最主要方法，放化療近期療效都較好，有效率在80%以上。60%左右治療后可達(dá)完全緩解，但遠(yuǎn)期結(jié)果較差，Seifter和Ihde 分析了過去二十年文獻(xiàn)報告中5年生存率，局限期為7%(58/862)，廣泛期為1%(14/1144)。最近的幾組報告有了一定的提高，但差異很大。近年來一個重大的發(fā)展是加入外科治療。
? 小細(xì)胞肺癌(SCLC)的治療特點
? 占肺癌10-25%，平均自然生存期僅3-6個月。
? SCLC的臨床生物學(xué)特點：
? 1.惡性度高-治療要及時+強有力，? 2.臨床分期極為重要-常規(guī)檢查+骨髓穿刺or活檢，orECT，? 3.倍增時間短(TD)75.9天，>90%已有外侵+遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移，
? 4.對化療高敏感：CR30-40%，RR60-90%，以全身化療為主，劑量足+強，高劑量化療+干細(xì)胞移植。
? 5.是一種典型的全身性疾病-是以多學(xué)科治療的典型，但25-50%的SCLC化療有效后，仍有局部復(fù)發(fā)。
? 6.SCLC亞型和預(yù)后有關(guān)：
? 純SCLC-化療敏感
? SCLC+大細(xì)胞or鱗癌-化療不敏感
? SCLC+腺癌-化療不敏感
? 7.存在異質(zhì)性-對復(fù)發(fā)者更重要：
? 純SCLC其中35%治療有效后復(fù)發(fā)，變?yōu)镹SCLC或混合型，有耐藥性。
? 8.SCLC以化療為主多學(xué)科治療，化療：劑量足+強+及時。
? 化療
? SCLC目前化療特點
? 1.2-3個藥物聯(lián)合化療，? 2.化療藥物同時應(yīng)用，優(yōu)于序貫應(yīng)用，? 3.劑量足，? 4.強化劑量優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量，? 5.周期性交替方案優(yōu)于單一方案(可使耐藥性減低)
? 6.短間歇，序貫性強。
? 化療適應(yīng)征：各期SCLC
? 1.Ⅰ期-可先手術(shù)再化療，? 2.Ⅱ、Ⅲa期-化療+手術(shù)+化療及放療，? 3.手術(shù)或放療后必須加用化療，包括Ⅰ期
? 4. Ⅲb、Ⅳ期-原則上化療為主，? 5.治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移-再化療。
? 有效化療藥物
? 烷化劑，阿霉素類，鬼臼類等
? 新藥：紫杉醇，喜樹堿類，鍵擇，異長春花堿。
? 有效的聯(lián)合方案
? CAO，IAO，IVP，IAC，ICE，CE，TP，TEP，NIP，VP16(p.o)，CMC+VP16。
? 外周血干細(xì)胞支持下高劑量化療。
? 放療
? 1.胸部放療
? 先化后放
? 時序安排-序貫，交替和同步
? 2.腦預(yù)防性照射(PCI)
? SCLC伴腦M占25-37%，存活2年以上SCLC腦M達(dá)80%,Bunn報道583例SCLC無PCI，腦M占22%；355例SCLC有PCI，腦M占8%，但兩組生存率相仿。
? 目前傾向：原發(fā)灶CR+完成多學(xué)科治療后給予PCI。
? 手術(shù)治療
? 60-70年代-認(rèn)為是不適合手術(shù)治療的腫瘤。
? 70年代后-多學(xué)科治療
? 總5年生存率24-52%
? Ⅰ期五年生存率53.4%
? Ⅱ期五年生存率31.4%
? Ⅲ期五年生存率28.4%
? 手術(shù)治療切除了原發(fā)灶殘存的耐藥細(xì)胞及存在的NSCLC成分，是根治的必要途徑。
? 生物治療(BRM)
? 無病期可行BRM，干擾素
? 生存率以干擾素組優(yōu)于對照組
? 干擾素還可以對化放療起增敏作用，發(fā)現(xiàn)CR者以干擾素組為多。劑量100萬u-300萬u/次，T.I.w or B.I.w 肌注
? 一般在腫瘤早期，小腫瘤，CR后使用干擾素，可延長無病生存期。
? 多學(xué)科治療
? 以TNM分期-制定化療方案-輔以手術(shù)、放療，化療次數(shù)>4個周期為佳。
? Ⅰ-手-化+IFNα
? Ⅱ-手-化(國際)；
? 化-手-化(國內(nèi))
? Ⅲa-化-手+放-化
? Ⅲb-化-放+化
? Ⅳ-化-姑息性放療+對癥、支持
? 治療結(jié)束無復(fù)發(fā)給予IFNα半年-一年。
加拿大Shepherd 等報告了63例SCLC術(shù)后加化療、原發(fā)部位及縱隔照射、預(yù)防性顱照射，5年生存率達(dá)到31%。我國北京孫燕教授、上海廖美琳教授在SCLC的綜合治療方面也取得了相當(dāng)?shù)某晒Α?br/>
另外，較好的支持治療如靜脈高營養(yǎng)、CSF、隔離環(huán)境和造血干細(xì)胞移植，目前已可給予高劑量的化療和放療。明顯提高了化療敏感患者的有效率 ......
肺癌的多學(xué)科治療原則
長海醫(yī)院腫瘤科 姜 斌
肺癌是嚴(yán)重危害人民生命和健康的常見病，目前國內(nèi)外肺癌的發(fā)病率和死亡率還在不斷上升。肺癌在城市占男性惡性腫瘤死亡的38.08%,女性的16%，均居首位。肺癌的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，一般可歸納為原發(fā)腫塊、胸內(nèi)蔓延、遠(yuǎn)處播散及肺癌的肺外表現(xiàn)等癥狀。
中心型和周圍型肺癌的首發(fā)癥狀和X線征可不同，其診斷應(yīng)主要爭取組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實，這涉及到最有效治療的選擇。從治療角度出發(fā)，目前世界上均傾向于將兩類生物學(xué)行為不同的肺癌分為小細(xì)胞肺癌(SCLC)和非小細(xì)胞性肺癌(NSCLC)。但影像學(xué)及臨床表現(xiàn)亦十分重要。
肺癌的治療效果多年來一直沒有顯著提高，總的治愈率僅為10%左右，其原因一方面由于其生物學(xué)特性十分復(fù)雜、惡性程度高且多藥耐藥。另一方面關(guān)鍵還在80%以上的肺癌在確診時已屬晚期，而早期診斷是提高治愈率的有效途徑。
國內(nèi)外有關(guān)研究人員對肺癌的早期診斷、多學(xué)科治療及預(yù)后等進(jìn)行了深入研究，取得了不菲的成績。下面就將最近的部分成果匯報如下：
一、肺癌的早期診斷：
1、定期查體：胸透、胸片仍是目前肺癌早期診斷的最有效的方法�，F(xiàn)在尚無準(zhǔn)確、敏感的腫瘤標(biāo)志物。
2、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究成果讓腫瘤的早期診斷出現(xiàn)了新的轉(zhuǎn)機，利用檢測外周血及痰中癌基因、抑癌基因及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的改變來達(dá)到真正意義上的早期診斷。ras基因家族、erb-B族癌基因；p53抑癌基因；第3、6、9條染色體上的微衛(wèi)星位點。英國的Ahrendt應(yīng)用支氣管肺泡灌洗液(BAL)檢測K-ras基因、突變的p53基因以及15個敏感的微衛(wèi)星位點，結(jié)果明顯提高了肺癌的早期診斷率。
美國的Sozzi等則報道了血漿中檢測微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，結(jié)果43%的臨床Ⅰ期及45%的腫瘤最大直徑小于2cm的患者血漿微衛(wèi)星不穩(wěn)定性陽性，從而極大地提高了NSCLC早期診斷的檢出率�？傊�，目前的檢測方法操作繁瑣、技術(shù)含量高、費用昂貴，難以普及。
二、肺癌的多學(xué)科治療原則：
腫瘤多學(xué)科治療的定義是：根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病理)和發(fā)展趨向，合理地、有計劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和病人的生活質(zhì)量。肺癌的綜合治療優(yōu)于單一治療已為學(xué)術(shù)界公認(rèn)。
(一).小細(xì)胞肺癌的綜合治療
化療和放療目前仍是治療小細(xì)胞肺癌的最主要方法，放化療近期療效都較好，有效率在80%以上。60%左右治療后可達(dá)完全緩解，但遠(yuǎn)期結(jié)果較差，Seifter和Ihde 分析了過去二十年文獻(xiàn)報告中5年生存率，局限期為7%(58/862)，廣泛期為1%(14/1144)。最近的幾組報告有了一定的提高，但差異很大。近年來一個重大的發(fā)展是加入外科治療。
? 小細(xì)胞肺癌(SCLC)的治療特點
? 占肺癌10-25%，平均自然生存期僅3-6個月。
? SCLC的臨床生物學(xué)特點：
? 1.惡性度高-治療要及時+強有力，? 2.臨床分期極為重要-常規(guī)檢查+骨髓穿刺or活檢，orECT，? 3.倍增時間短(TD)75.9天，>90%已有外侵+遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移，
? 4.對化療高敏感：CR30-40%，RR60-90%，以全身化療為主，劑量足+強，高劑量化療+干細(xì)胞移植。
? 5.是一種典型的全身性疾病-是以多學(xué)科治療的典型，但25-50%的SCLC化療有效后，仍有局部復(fù)發(fā)。
? 6.SCLC亞型和預(yù)后有關(guān)：
? 純SCLC-化療敏感
? SCLC+大細(xì)胞or鱗癌-化療不敏感
? SCLC+腺癌-化療不敏感
? 7.存在異質(zhì)性-對復(fù)發(fā)者更重要：
? 純SCLC其中35%治療有效后復(fù)發(fā)，變?yōu)镹SCLC或混合型，有耐藥性。
? 8.SCLC以化療為主多學(xué)科治療，化療：劑量足+強+及時。
? 化療
? SCLC目前化療特點
? 1.2-3個藥物聯(lián)合化療，? 2.化療藥物同時應(yīng)用，優(yōu)于序貫應(yīng)用，? 3.劑量足，? 4.強化劑量優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量，? 5.周期性交替方案優(yōu)于單一方案(可使耐藥性減低)
? 6.短間歇，序貫性強。
? 化療適應(yīng)征：各期SCLC
? 1.Ⅰ期-可先手術(shù)再化療，? 2.Ⅱ、Ⅲa期-化療+手術(shù)+化療及放療，? 3.手術(shù)或放療后必須加用化療，包括Ⅰ期
? 4. Ⅲb、Ⅳ期-原則上化療為主，? 5.治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移-再化療。
? 有效化療藥物
? 烷化劑，阿霉素類，鬼臼類等
? 新藥：紫杉醇，喜樹堿類，鍵擇，異長春花堿。
? 有效的聯(lián)合方案
? CAO，IAO，IVP，IAC，ICE，CE，TP，TEP，NIP，VP16(p.o)，CMC+VP16。
? 外周血干細(xì)胞支持下高劑量化療。
? 放療
? 1.胸部放療
? 先化后放
? 時序安排-序貫，交替和同步
? 2.腦預(yù)防性照射(PCI)
? SCLC伴腦M占25-37%，存活2年以上SCLC腦M達(dá)80%,Bunn報道583例SCLC無PCI，腦M占22%；355例SCLC有PCI，腦M占8%，但兩組生存率相仿。
? 目前傾向：原發(fā)灶CR+完成多學(xué)科治療后給予PCI。
? 手術(shù)治療
? 60-70年代-認(rèn)為是不適合手術(shù)治療的腫瘤。
? 70年代后-多學(xué)科治療
? 總5年生存率24-52%
? Ⅰ期五年生存率53.4%
? Ⅱ期五年生存率31.4%
? Ⅲ期五年生存率28.4%
? 手術(shù)治療切除了原發(fā)灶殘存的耐藥細(xì)胞及存在的NSCLC成分，是根治的必要途徑。
? 生物治療(BRM)
? 無病期可行BRM，干擾素
? 生存率以干擾素組優(yōu)于對照組
? 干擾素還可以對化放療起增敏作用，發(fā)現(xiàn)CR者以干擾素組為多。劑量100萬u-300萬u/次，T.I.w or B.I.w 肌注
? 一般在腫瘤早期，小腫瘤，CR后使用干擾素，可延長無病生存期。
? 多學(xué)科治療
? 以TNM分期-制定化療方案-輔以手術(shù)、放療，化療次數(shù)>4個周期為佳。
? Ⅰ-手-化+IFNα
? Ⅱ-手-化(國際)；
? 化-手-化(國內(nèi))
? Ⅲa-化-手+放-化
? Ⅲb-化-放+化
? Ⅳ-化-姑息性放療+對癥、支持
? 治療結(jié)束無復(fù)發(fā)給予IFNα半年-一年。
加拿大Shepherd 等報告了63例SCLC術(shù)后加化療、原發(fā)部位及縱隔照射、預(yù)防性顱照射，5年生存率達(dá)到31%。我國北京孫燕教授、上海廖美琳教授在SCLC的綜合治療方面也取得了相當(dāng)?shù)某晒Α?br/>
另外，較好的支持治療如靜脈高營養(yǎng)、CSF、隔離環(huán)境和造血干細(xì)胞移植，目前已可給予高劑量的化療和放療。明顯提高了化療敏感患者的有效率 ......
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