急性腹痛、急性胸痛.ppt
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急性腹痛
北大醫(yī)院急診科
急性腹痛早識別早診斷的意義
* 患者最常見的主訴
* 醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)
* 處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛
* 起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，�？稍斐蓯汗�
* 盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。
急性腹痛常規(guī)的診斷流程
* 迅速、細致的詢問病史、詳細的體格檢查(重視病人的生命體征BP、HR)
* 選擇作一些輔助檢查
* 綜合全面的材料分析
* 動態(tài)觀察病情變化，及時撲捉新的信息
何謂腹痛綜合全面的分析
起病情況
* 有無先驅(qū)癥狀
* 內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛
* 外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱
腹痛部位
* 腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位
* 有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛
* 闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛
* 網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周
* 膽道病變----右肩背部放射
* 胰腺炎----左腰部放射
* 腎絞痛-會陰放射
腹痛的性質(zhì)
* 腹膜炎呈持續(xù)性銳痛
* 空腔臟器梗阻或擴張為陣發(fā)性絞痛
* 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強烈的絞痛或持續(xù)性痛
* 血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)
* 中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位
腹痛的特點
* 持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血
* 陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣
* 持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重-炎癥和梗阻并存
* 初期呈進行性加重多為急性炎癥
誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素
* 急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時加劇
* 鉛絞痛時患者喜按
* 膽絞痛時因脂肪餐誘發(fā)
* 急性胃擴張常有爆食史
* 暴力作用常是肝脾破裂
腹痛時的體位
* 輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾病；拒按多為肝、膽系疾病。
* 活動疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。
* 前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。
伴隨情況
* 惡心、嘔吐-反射性-內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔
胃腸道通過障礙-嘔吐---較晚較重---腸梗阻
* 腹痛后停止排便排氣-機械腸梗阻
* 腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾
* 腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成)
伴隨情況
* 小兒果醬樣便-腸套疊
* 絞痛伴有尿頻尿及尿痛-泌尿系感染或結(jié)石
* 伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全-胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞
* 伴寒戰(zhàn)高熱-急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等
* 伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等
伴隨情況
* 伴休克-急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等
* 伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。②膿性腹水：化膿性腹膜炎
即往史
應(yīng)重點詢問既往有否引起急性腹痛
病史，有無類似發(fā)作史；手術(shù)史、月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸
史等。
做好診斷、鑒別診斷
* 判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)-腹型過敏性自癜、糖尿病酮癥酸中毒等
* 判斷原發(fā)病在腹腔或腹外-腹外可有急性腹痛-肺炎、胸膜炎、心絞痛
* 原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按
做好診斷、鑒別診斷
* 外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點及，腹膜刺激征，拒按
內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點
* 內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點 ①腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。③發(fā)病短期內(nèi)血象正�；蛏愿�，無中毒血象。④急 診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。
內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點
* 外科疾病所致急性腹痛的特點 ①腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。③可有腹膜刺激征 (腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯) 及肝濁音界縮小或消失。④可有內(nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細速、血壓下降等。⑤急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴張、梯形液氣平面等。⑥發(fā)病短期內(nèi)白細胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進行性貧血等。
臨床常見的急腹癥的特點
* 闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細胞高、核左移，需動態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。
肺炎、胸膜炎
* 呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼吸時加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣
急性膽囊炎、膽石癥
* 中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸
* 單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解
急性胰腺炎
* 暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴重強直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性(出血壞死)
胃、十二指腸穿孔
* 中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失
* 分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期
異位妊娠破裂
* 見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音失血性休克征
心絞痛、心肌梗死
* 不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗，和腹部按壓無關(guān)，ECG和心肌酶可幫助診斷
主動脈夾層
* 主動脈夾層：中年以上的高血壓動脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者
糖尿病酮中毒與外科急腹癥鑒別
* 糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，外科多突然發(fā)生 ......
急性腹痛
北大醫(yī)院急診科
急性腹痛早識別早診斷的意義
* 患者最常見的主訴
* 醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)
* 處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛
* 起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，�？稍斐蓯汗�
* 盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。
急性腹痛常規(guī)的診斷流程
* 迅速、細致的詢問病史、詳細的體格檢查(重視病人的生命體征BP、HR)
* 選擇作一些輔助檢查
* 綜合全面的材料分析
* 動態(tài)觀察病情變化，及時撲捉新的信息
何謂腹痛綜合全面的分析
起病情況
* 有無先驅(qū)癥狀
* 內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛
* 外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱
腹痛部位
* 腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位
* 有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛
* 闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛
* 網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周
* 膽道病變----右肩背部放射
* 胰腺炎----左腰部放射
* 腎絞痛-會陰放射
腹痛的性質(zhì)
* 腹膜炎呈持續(xù)性銳痛
* 空腔臟器梗阻或擴張為陣發(fā)性絞痛
* 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強烈的絞痛或持續(xù)性痛
* 血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)
* 中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位
腹痛的特點
* 持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血
* 陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣
* 持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重-炎癥和梗阻并存
* 初期呈進行性加重多為急性炎癥
誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素
* 急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時加劇
* 鉛絞痛時患者喜按
* 膽絞痛時因脂肪餐誘發(fā)
* 急性胃擴張常有爆食史
* 暴力作用常是肝脾破裂
腹痛時的體位
* 輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾病；拒按多為肝、膽系疾病。
* 活動疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。
* 前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。
伴隨情況
* 惡心、嘔吐-反射性-內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔
胃腸道通過障礙-嘔吐---較晚較重---腸梗阻
* 腹痛后停止排便排氣-機械腸梗阻
* 腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾
* 腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成)
伴隨情況
* 小兒果醬樣便-腸套疊
* 絞痛伴有尿頻尿及尿痛-泌尿系感染或結(jié)石
* 伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全-胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞
* 伴寒戰(zhàn)高熱-急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等
* 伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等
伴隨情況
* 伴休克-急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等
* 伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。②膿性腹水：化膿性腹膜炎
即往史
應(yīng)重點詢問既往有否引起急性腹痛
病史，有無類似發(fā)作史；手術(shù)史、月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸
史等。
做好診斷、鑒別診斷
* 判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)-腹型過敏性自癜、糖尿病酮癥酸中毒等
* 判斷原發(fā)病在腹腔或腹外-腹外可有急性腹痛-肺炎、胸膜炎、心絞痛
* 原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按
做好診斷、鑒別診斷
* 外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點及，腹膜刺激征，拒按
內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點
* 內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點 ①腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。③發(fā)病短期內(nèi)血象正�；蛏愿�，無中毒血象。④急 診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。
內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點
* 外科疾病所致急性腹痛的特點 ①腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。③可有腹膜刺激征 (腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯) 及肝濁音界縮小或消失。④可有內(nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細速、血壓下降等。⑤急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴張、梯形液氣平面等。⑥發(fā)病短期內(nèi)白細胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進行性貧血等。
臨床常見的急腹癥的特點
* 闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細胞高、核左移，需動態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。
肺炎、胸膜炎
* 呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼吸時加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣
急性膽囊炎、膽石癥
* 中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸
* 單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解
急性胰腺炎
* 暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴重強直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性(出血壞死)
胃、十二指腸穿孔
* 中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失
* 分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期
異位妊娠破裂
* 見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音失血性休克征
心絞痛、心肌梗死
* 不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗，和腹部按壓無關(guān)，ECG和心肌酶可幫助診斷
主動脈夾層
* 主動脈夾層：中年以上的高血壓動脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者
糖尿病酮中毒與外科急腹癥鑒別
* 糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，外科多突然發(fā)生 ......
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