侵襲性肺部真菌感染診斷進(jìn)展.pdf
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侵襲性肺部真菌感染診斷進(jìn)展
祁卉卉金先橋
【中圖分類號(hào)]R519 11379【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A 【文章編號(hào)】1001-9057(2008)04-0229-.03
[關(guān)鍵詞] 侵襲性肺部真菌感染/診斷
近年來(lái)，隨著人口老齡化、器官移植免疫抑制劑的
使用，腫瘤放化療，造血千細(xì)胞移植，超廣譜抗生素和
多種抗生素聯(lián)合使用，皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用以及各
種導(dǎo)管介入治療等，侵襲性真菌感染(invasive fungal
infection，IFI)的發(fā)病率逐年上升，其中又以侵襲性肺
部真菌感染(invasive pulmonary fungal infection，口FI)
最常見(jiàn)，大約占50%～60%。更由于肺部真菌感染臨
床表現(xiàn)常無(wú)特異性，早期診斷困難，病情易被原發(fā)病掩
蓋，造成誤診、漏診，而延誤治療；未經(jīng)及時(shí)治療的肺部
真菌感染患者的病死率可高達(dá)30%一80%It]。因此
正確而及時(shí)的判斷肺部真菌感染是當(dāng)前臨床上迫切需
要解決的問(wèn)題。
侵襲性肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)
IPFI的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳
嗽、咳痰、咯血、胸悶、呼吸困難等。其中發(fā)熱最常見(jiàn)，可表現(xiàn)為持續(xù)性高熱或抗生素治療熱退后再發(fā)高熱。
有些還可以表現(xiàn)為體溫過(guò)低。通常可伴有肺部實(shí)變體
征。這些與肺部基礎(chǔ)疾病及肺炎等難以鑒別，不能作
為診斷依據(jù)。但伴有以下情形者我們要考慮真菌感染
可能：①外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)
作者單位：200003上海，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科
·229·
·綜述與講座·
10天；②體溫>38℃或
<36 oC，并伴有以下情況之一。①之前60天內(nèi)出現(xiàn)
過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少(>10天)；②之前30天內(nèi)
曾接受過(guò)或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真
菌感染病史；④有艾滋病史；⑤存在移植物抗宿主病的
癥狀和體征；⑥持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；⑦有慢
性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICU，長(zhǎng)期使用機(jī)
械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜
抗生素治療等。
侵襲性肺部真菌感染的影像學(xué)表現(xiàn)
IPF I肺部影像學(xué)改變通常也無(wú)特異性。但曲霉
易侵犯肺小血管，造成出血性肺梗死，在肺外周近胸膜
處形成肺結(jié)節(jié)或?qū)嵶儾≡�。�?shù)天后病灶周?chē)鲅尸F(xiàn)
暈輪征，10一15天后肺結(jié)節(jié)病灶或肺實(shí)變區(qū)開(kāi)始液
化、壞死，影像學(xué)上表現(xiàn)為空腔陰影或新月征口1。上
述典型的影像學(xué)特征在侵襲性肺曲霉感染早期常出
現(xiàn)，可作為診斷IPn依據(jù)。另外當(dāng)兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣
肺間質(zhì)病變征象時(shí)要考慮肺孢子菌肺炎的可能。
不同疾病及疾病的不同時(shí)期影像學(xué)表現(xiàn)不同。目
前，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者就典型的影像學(xué)改變已達(dá)成共識(shí)，并將其分為以下幾種類型：①肺炎型，顯示中下肺野小
參考文獻(xiàn)
[1]Shehon BK.Opportunistic fhngal infections inthe critically i11.Crit
Care Nuts Clin North Am，2000。12：323-340.
[2]呂瑋，劉正印.肺真菌感染.見(jiàn)：蔡柏薔，李龍蕓主編.協(xié)和呼吸病
學(xué).北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005.672-683.
[3]何禮賢.肺真菌病.見(jiàn)：朱元玨，陳文彬主編.呼吸病學(xué).北京：人民
衛(wèi)生出版社，2004.756-776.
[4]李靜，陳正賢.孢子絲菌病.見(jiàn)：趙蓓蕾，施毅桑紅主編、現(xiàn)代肺部真
菌病學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.128-133.
[5]吳鄂生，印潔.念珠菌病.見(jiàn)：趙蓓蕾，施毅桑紅主編、現(xiàn)代肺部真菌
病學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社.2004.144-149.
[6]陳瓊.曲霉病.見(jiàn)：趙蓓蕾，施毅桑紅主編、現(xiàn)代肺部真菌病學(xué).北
京：人民軍醫(yī)出版社，2004.150-163.
[7]Chen KY。Ko SC，Hsueh PR，et a1.Pulmonary如ngal infection：Empha-
sis on Microbiological Spectra，Patient Outcome，and Pro卵ostie Fac·
tots.Ch∞t，2001。120：177-184.
[8]杜斌，張海濤，陳德昌，等.3447例尸檢病例的深部真菌感染分析.
中華醫(yī)學(xué)雜志，1996，76：352.354.
[9]曾木英，紀(jì)小龍，譚漢君.75例深部真菌感染尸體解剖及臨床分析.
北京醫(yī)學(xué)，1994，16：47-48.
[10]高德偉，張曉軍，曾木蘭，等.38例老年人肺部真菌感染臨床病理
分析.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1998，23：473-474.
[11]郝飛，閻衡，葉慶佾.中華皮膚科雜志，2003，36：441442.
[12]曹彬，蔡柏薔，王輝，等.肺部真菌感染152例病原譜再評(píng)價(jià).中華
結(jié)核和呼吸雜志。2007，30：279483.
[13]施毅.肺隱球菌病的診斷與治療.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30：
806.
[14]施毅.肺接合菌病的診斷與治療.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30：
809_811.
[15]程德云，王慧.放線菌病.見(jiàn)：趙蓓蕾，施毅桑紅主編、現(xiàn)代肺部真
菌病學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.231-238.
[16]何禮賢.肺孢子菌肺炎的診斷與治療.中華結(jié)核和呼吸雜志。2007，30：802-805.
(收稿日期：2008-3-28)
(本文編輯：李慶憲)
萬(wàn)方數(shù)據(jù)·230·
片或大片狀陰影，可累及多個(gè)肺段或肺葉，少數(shù)者呈節(jié)
段性改變。此種多見(jiàn)于白色念珠菌和曲霉菌感染。②
腫塊型，顯示炎性腫塊、呈孤立病灶、類似腫瘤。炎性
腫塊由纖維包膜包裹，密度均勻，多見(jiàn)于隱球菌、組織
胞漿菌等感染。③曲霉菌球，由曲霉菌絲和纖維黏液
混合而成，寄生在肺空洞內(nèi)或囊狀擴(kuò)張的支氣管內(nèi)，呈
圓形、橢圓形，曲霉菌球與囊腔之間形成半月形或新月
形的透亮區(qū)，這是曲霉菌感染的典型影像學(xué)表現(xiàn)。④
胸膜炎，指病灶靠近胸膜或經(jīng)血行播散侵犯胸膜所致，有胸腔積液和(或)胸膜增厚等表現(xiàn)，主要為白色念珠
菌，其次為熱帶念珠菌感染。⑤粟粒型，x線或CT
(MRI)顯示粟粒樣改變，以中下肺為主，大小不等，多
見(jiàn)于組織胞漿菌、隱球菌和念珠菌等感染。
侵襲性肺部真菌感染的微生物學(xué)檢查
1.組織病理學(xué)檢查：活檢組織標(biāo)本做病理學(xué)檢查
是診斷肺部真菌感染的重要方法及確診依據(jù)。通過(guò)纖
維支氣管鏡肺活檢，經(jīng)皮肺穿刺活檢或開(kāi)胸肺活檢獲
取標(biāo)本，做病理檢查，有真菌侵襲和相應(yīng)炎癥反應(yīng)與肺
部損害的證據(jù)以及組織標(biāo)本真菌培養(yǎng)陽(yáng)性即可確定真
菌感染的診斷。肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方
法可檢出不同病原體，霉菌感染者可檢出菌絲或球形
體，酵母菌感染者可檢出酵母菌細(xì)胞和(或)假菌絲，肺孢子菌感染者可發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)
小體。
但是，組織病理學(xué)檢查亦有一定的局限性。首先，取材多為創(chuàng)傷性操作，重癥患者難以耐受。其次，病理
結(jié)果受制于取材的準(zhǔn)確性。再次，診斷過(guò)程耗時(shí)久不
利于早期診斷。最后，培養(yǎng)結(jié)果的陽(yáng)性率低。因此，現(xiàn)
在多提倡結(jié)合分子技術(shù)，其中原位雜交技術(shù)以其迅速、敏感、相對(duì)特異的優(yōu)點(diǎn)，為真菌病原體在組織中的鑒
定、診斷提供了新的手段。
2.涂片和培養(yǎng)鑒定：臨床實(shí)際工作中 ......
祁卉卉金先橋
【中圖分類號(hào)]R519 11379【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A 【文章編號(hào)】1001-9057(2008)04-0229-.03
[關(guān)鍵詞] 侵襲性肺部真菌感染/診斷
近年來(lái)，隨著人口老齡化、器官移植免疫抑制劑的
使用，腫瘤放化療，造血千細(xì)胞移植，超廣譜抗生素和
多種抗生素聯(lián)合使用，皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用以及各
種導(dǎo)管介入治療等，侵襲性真菌感染(invasive fungal
infection，IFI)的發(fā)病率逐年上升，其中又以侵襲性肺
部真菌感染(invasive pulmonary fungal infection，口FI)
最常見(jiàn)，大約占50%～60%。更由于肺部真菌感染臨
床表現(xiàn)常無(wú)特異性，早期診斷困難，病情易被原發(fā)病掩
蓋，造成誤診、漏診，而延誤治療；未經(jīng)及時(shí)治療的肺部
真菌感染患者的病死率可高達(dá)30%一80%It]。因此
正確而及時(shí)的判斷肺部真菌感染是當(dāng)前臨床上迫切需
要解決的問(wèn)題。
侵襲性肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)
IPFI的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳
嗽、咳痰、咯血、胸悶、呼吸困難等。其中發(fā)熱最常見(jiàn)，可表現(xiàn)為持續(xù)性高熱或抗生素治療熱退后再發(fā)高熱。
有些還可以表現(xiàn)為體溫過(guò)低。通常可伴有肺部實(shí)變體
征。這些與肺部基礎(chǔ)疾病及肺炎等難以鑒別，不能作
為診斷依據(jù)。但伴有以下情形者我們要考慮真菌感染
可能：①外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)
作者單位：200003上海，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科
·229·
·綜述與講座·
<36 oC，并伴有以下情況之一。①之前60天內(nèi)出現(xiàn)
過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少(>10天)；②之前30天內(nèi)
曾接受過(guò)或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真
菌感染病史；④有艾滋病史；⑤存在移植物抗宿主病的
癥狀和體征；⑥持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；⑦有慢
性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICU，長(zhǎng)期使用機(jī)
械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜
抗生素治療等。
侵襲性肺部真菌感染的影像學(xué)表現(xiàn)
IPF I肺部影像學(xué)改變通常也無(wú)特異性。但曲霉
易侵犯肺小血管，造成出血性肺梗死，在肺外周近胸膜
處形成肺結(jié)節(jié)或?qū)嵶儾≡�。�?shù)天后病灶周?chē)鲅尸F(xiàn)
暈輪征，10一15天后肺結(jié)節(jié)病灶或肺實(shí)變區(qū)開(kāi)始液
化、壞死，影像學(xué)上表現(xiàn)為空腔陰影或新月征口1。上
述典型的影像學(xué)特征在侵襲性肺曲霉感染早期常出
現(xiàn)，可作為診斷IPn依據(jù)。另外當(dāng)兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣
肺間質(zhì)病變征象時(shí)要考慮肺孢子菌肺炎的可能。
不同疾病及疾病的不同時(shí)期影像學(xué)表現(xiàn)不同。目
前，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者就典型的影像學(xué)改變已達(dá)成共識(shí)，并將其分為以下幾種類型：①肺炎型，顯示中下肺野小
參考文獻(xiàn)
[1]Shehon BK.Opportunistic fhngal infections inthe critically i11.Crit
Care Nuts Clin North Am，2000。12：323-340.
[2]呂瑋，劉正印.肺真菌感染.見(jiàn)：蔡柏薔，李龍蕓主編.協(xié)和呼吸病
學(xué).北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005.672-683.
[3]何禮賢.肺真菌病.見(jiàn)：朱元玨，陳文彬主編.呼吸病學(xué).北京：人民
衛(wèi)生出版社，2004.756-776.
[4]李靜，陳正賢.孢子絲菌病.見(jiàn)：趙蓓蕾，施毅桑紅主編、現(xiàn)代肺部真
菌病學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.128-133.
[5]吳鄂生，印潔.念珠菌病.見(jiàn)：趙蓓蕾，施毅桑紅主編、現(xiàn)代肺部真菌
病學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社.2004.144-149.
[6]陳瓊.曲霉病.見(jiàn)：趙蓓蕾，施毅桑紅主編、現(xiàn)代肺部真菌病學(xué).北
京：人民軍醫(yī)出版社，2004.150-163.
[7]Chen KY。Ko SC，Hsueh PR，et a1.Pulmonary如ngal infection：Empha-
sis on Microbiological Spectra，Patient Outcome，and Pro卵ostie Fac·
tots.Ch∞t，2001。120：177-184.
[8]杜斌，張海濤，陳德昌，等.3447例尸檢病例的深部真菌感染分析.
中華醫(yī)學(xué)雜志，1996，76：352.354.
[9]曾木英，紀(jì)小龍，譚漢君.75例深部真菌感染尸體解剖及臨床分析.
北京醫(yī)學(xué)，1994，16：47-48.
[10]高德偉，張曉軍，曾木蘭，等.38例老年人肺部真菌感染臨床病理
分析.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1998，23：473-474.
[11]郝飛，閻衡，葉慶佾.中華皮膚科雜志，2003，36：441442.
[12]曹彬，蔡柏薔，王輝，等.肺部真菌感染152例病原譜再評(píng)價(jià).中華
結(jié)核和呼吸雜志。2007，30：279483.
[13]施毅.肺隱球菌病的診斷與治療.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30：
806.
[14]施毅.肺接合菌病的診斷與治療.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30：
809_811.
[15]程德云，王慧.放線菌病.見(jiàn)：趙蓓蕾，施毅桑紅主編、現(xiàn)代肺部真
菌病學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.231-238.
[16]何禮賢.肺孢子菌肺炎的診斷與治療.中華結(jié)核和呼吸雜志。2007，30：802-805.
(收稿日期：2008-3-28)
(本文編輯：李慶憲)
萬(wàn)方數(shù)據(jù)·230·
片或大片狀陰影，可累及多個(gè)肺段或肺葉，少數(shù)者呈節(jié)
段性改變。此種多見(jiàn)于白色念珠菌和曲霉菌感染。②
腫塊型，顯示炎性腫塊、呈孤立病灶、類似腫瘤。炎性
腫塊由纖維包膜包裹，密度均勻，多見(jiàn)于隱球菌、組織
胞漿菌等感染。③曲霉菌球，由曲霉菌絲和纖維黏液
混合而成，寄生在肺空洞內(nèi)或囊狀擴(kuò)張的支氣管內(nèi)，呈
圓形、橢圓形，曲霉菌球與囊腔之間形成半月形或新月
形的透亮區(qū)，這是曲霉菌感染的典型影像學(xué)表現(xiàn)。④
胸膜炎，指病灶靠近胸膜或經(jīng)血行播散侵犯胸膜所致，有胸腔積液和(或)胸膜增厚等表現(xiàn)，主要為白色念珠
菌，其次為熱帶念珠菌感染。⑤粟粒型，x線或CT
(MRI)顯示粟粒樣改變，以中下肺為主，大小不等，多
見(jiàn)于組織胞漿菌、隱球菌和念珠菌等感染。
侵襲性肺部真菌感染的微生物學(xué)檢查
1.組織病理學(xué)檢查：活檢組織標(biāo)本做病理學(xué)檢查
是診斷肺部真菌感染的重要方法及確診依據(jù)。通過(guò)纖
維支氣管鏡肺活檢，經(jīng)皮肺穿刺活檢或開(kāi)胸肺活檢獲
取標(biāo)本，做病理檢查，有真菌侵襲和相應(yīng)炎癥反應(yīng)與肺
部損害的證據(jù)以及組織標(biāo)本真菌培養(yǎng)陽(yáng)性即可確定真
菌感染的診斷。肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方
法可檢出不同病原體，霉菌感染者可檢出菌絲或球形
體，酵母菌感染者可檢出酵母菌細(xì)胞和(或)假菌絲，肺孢子菌感染者可發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)
小體。
但是，組織病理學(xué)檢查亦有一定的局限性。首先，取材多為創(chuàng)傷性操作，重癥患者難以耐受。其次，病理
結(jié)果受制于取材的準(zhǔn)確性。再次，診斷過(guò)程耗時(shí)久不
利于早期診斷。最后，培養(yǎng)結(jié)果的陽(yáng)性率低。因此，現(xiàn)
在多提倡結(jié)合分子技術(shù)，其中原位雜交技術(shù)以其迅速、敏感、相對(duì)特異的優(yōu)點(diǎn)，為真菌病原體在組織中的鑒
定、診斷提供了新的手段。
2.涂片和培養(yǎng)鑒定：臨床實(shí)際工作中 ......
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