肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）.pdf
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中華結(jié)棱和呼吸雜志 2 0 0 1年 5月第 2 4卷第 5期 C l ' f i n J T u b e r c R e ~i r D i s . M a y 2 0 0 1 。V o l 2 4 Ⅳ o . 5
肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南( 草案)
中華醫(yī)學會呼吸病學分會
一
、前 言
肺血栓栓塞癥( p L d m 哪 t h l ' m n b o e m l x ~ s a n ， F I E ) 目前已成
為重要的醫(yī)療保健 問題。據(jù)歐美國家的初步流行病學資料
顯示， 其發(fā)病率高， 病死率亦高， 臨床上藹診與誤診情況嚴
重。我國目前尚無準確的流行病學 資料。過去曾將肺血栓
栓塞癥視為少見疾病， 但據(jù)國內(nèi)部分醫(yī)院的初步統(tǒng)計和依臨
床經(jīng)驗估計， 在我國肺血栓桂塞癥絕非少見病， 而且近年來
其發(fā)病例數(shù)有增加的趨勢。為促進國內(nèi)醫(yī)學界對肺血栓栓
塞癥的規(guī)范診斷與治療， 提高我國對肺血栓栓塞癥的醫(yī)療水
平， 我們在充分參考國外診治經(jīng)驗與研究成果的基礎(chǔ)上. 結(jié)
舍國內(nèi)情況， 制訂本指南( 草案) ：
二 、 名詞 與定義
肺 栓塞( p u l m o a m y e mb o l i s m， F E) 是以各種 栓子阻 塞肺 動
脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜臺征的總稱 ， 包括
肺血栓 栓塞癥 、 脂肪栓塞綜音征 、 羊水栓塞 ， 空氣 栓塞等。
P I E為來 自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分
支所致疾病， 以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要I 瞄床和病理
生理特 征。
P I E為 P E的最常見類型， 占 P E中的絕大多數(shù)， 通常所
稱 F E即指 F I E 。
肺動脈發(fā)生栓塞后， 若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或
中斷而發(fā)生壞死， 稱為肺梗死( p u h 腫岬 i r g a r e f i o n ， P I )
引起 P l E的血栓主要來 源于深靜脈血栓形成 ( d e e 口
Y e n 0 u s t I Ⅱ 啪1 b 0 5 i 呂 ， D V T ) ：P l E常為 D V T的并發(fā)癥。
P I E與 D V T共 屬 于靜 脈血 栓 栓 塞癥 ( v e mI 辟 t h r o ~
b o e m h o l i s a n ， v i E ) ， 為 ⅥE的二種類別。
三、 危險因素
P l E的危險因素同ⅥE ， 包括任何可以導致靜脈血液嫩
滯、 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。易發(fā)生 ⅥE
的危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險因素由
遺傳變異引起， 包括 V因子突變、 蛋白c缺乏、 蛋白S缺乏和
抗凝血酶缺乏等( 表 1 ) ， 常以反復靜脈血栓栓塞為主要臨床
表現(xiàn) 如 加 歲 以下的年輕 患者無 明顯誘因或反 復發(fā) 生
ⅥE， 或呈家族遺傳傾 向， 應(yīng)注意做相關(guān)遺傳學檢查。繼發(fā)
性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生 ⅥE的多種病理生理異
常。包括骨折、 創(chuàng)傷、 手術(shù)、 惡性腫瘤和口服避孕藥等。上述
危險因素可以單獨存在 ， 也可同時存在， 協(xié)同作用。年齡可
通信作者： 王辰， 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院、 北京呼吸疾
病研究 所 . 1 0 0 0 2 0
診 治 方 案
作為獨立的危險因素， 隨著年齡的增長， ⅥE的發(fā)病率逐漸
增高( 表 2 ) 。
表 1 ⅥE的原發(fā)危險因素’
抗凝血酶缺乏
先天性異 常纖維 蛋白原 血癥
血栓謂節(jié) 因子( 毗b 0 瑚d 山 1 ) 異常
高同型半胱氨 酸血癥
抗 心脂抗體綜臺征( a Ⅱ l 0 1 j p i l l 1 I y s s y n d r o me )
纖溶酶原激括物抑制因子過量
凝_ 噍酶原 2 0 2 1 0 A基因變異
Ⅱ因子缺乏
V因子 L e 2 d ~ 突變( 活性蛋白 c抵抗 )
纖溶酶原不 良血癥
蛋 白 S缺乏
蛋 白 C缺乏
注 ： ’ 括 號內(nèi)數(shù)字 為該人群 中發(fā)生 Ⅷ 的百分率( 下同)
臨床上對于存在危險因素、 特別是同時存在多種危險因
素的病例， 應(yīng)加強預防和及時識別 D V T和 P I E的意識。對
ⅥE患者， 應(yīng)注意其中部分人存在隱藏的危險因素， 如惡性
腫瘤等。即使積極地應(yīng)用較完備的技術(shù)手段尋找危險因素，臨床上仍有相當比例的病例不能明確危險因素。
四、 病理 與病理生理
引起 P I E的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、 上腔靜脈徑
路或右心腔 ， 其中大部分來源于下肢深靜脈， 特別是從胭靜
脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈( 約占 5 0 % ～9 0 %) 。
來源于盆腔靜脈叢的血栓似較前有增多趨勢。頸內(nèi)和鎖骨
下靜脈內(nèi)插八和鷺置導管和靜脈內(nèi)化療使來源于上腔靜脈
徑路的血栓亦較以前增多。右心腔來源的血栓所占比例較
小。血栓栓塞既可以是單一部位的， 又可以是多部位的。病
理檢查發(fā)現(xiàn)， 多部位或雙側(cè)性 的血栓栓塞更為常見。一般認
為栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。發(fā)生肺血栓栓塞后有可
能在栓塞局部繼發(fā)血栓形成， 參與發(fā)病過程。
栓子阻塞肺動脈及其分支達一定程度后， 通過機械阻塞
作用， 加之神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動脈收縮， 導致
肺循環(huán)阻力增加， 肺動脈高壓 ； 右室后負荷增高， 右室壁張力
增高， 右室擴大， 可引起右心功能不全； 右心擴大致室間隔左
移， 使左室功能受損， 導致心輸出量下降， 進而可弓 l 起體循環(huán)
低血壓或休克； 主動脈內(nèi)低血壓和右房壓升高， 使冠狀動脈
灌注壓下降， 心肌血流減少， 特別是右心室內(nèi)膜下心肌處于
低灌注狀態(tài) 。
維普資訊 http://www.cqvip.com 中華結(jié)棱 和呼吸雜志 2 0 0 1 年 5月第 卷第 5期 C h i n J T u b e ~ R e s o i r D i s ， 2 0 0 1 ，" C o l 2 4 ，N o 5
襄 2 VI E的繼發(fā)危鹼因素
創(chuàng)傷/ 骨折 血小板異常
髖部骨折 ( 5 0 % 一 7 5 %) 克羅恩病 ( C r o h n 9 d i n )
脊髓損傷 ( 5 0 % 一1 0 0 %) 充血性心力衰竭 ( )1 2 %)
外科手術(shù)后 急性心肌梗死( 5 % 一3 5 %)
疝修補術(shù) ( 5 %) 惡性腫瘤
腹部太手術(shù) ( 1 5 % ～3 0 %) 腫瘤靜脈 內(nèi)化疔
冠狀動脈搭橋木( 3 % 一9 %) 肥胖
腦卒中{ 3 0 % 一6 0 %) 因各種原 因的制動/ 長期 臥床
腎病綜合征 長途航空或乘車旅行
中心靜脈插管 口服避孕藥
慢性靜脈功能不壘 真性紅細胞增多癥
吸煙 巨璋蛋 白血癥
妊娠胛 耨期 植人人工假體
血液牯滯度增高 高齡
桂塞部位肺血流減少 ， 肺泡死腔量 增大 ； 肺 內(nèi)血流 重新
分布， 通氣血流 比例失調(diào)； 右房壓升高可引起未閆 j 臺的卵圊
孔開放， 產(chǎn)生心 內(nèi)右向左分流； 神經(jīng)體液因素引起支氣管痙
攣； 桂塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少 ； 毛細血管通透性
增高， 間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血； 肺泡萎陷， 呼吸面積減
��； 肺順應(yīng)性下降 ......
肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南( 草案)
中華醫(yī)學會呼吸病學分會
一
、前 言
肺血栓栓塞癥( p L d m 哪 t h l ' m n b o e m l x ~ s a n ， F I E ) 目前已成
為重要的醫(yī)療保健 問題。據(jù)歐美國家的初步流行病學資料
顯示， 其發(fā)病率高， 病死率亦高， 臨床上藹診與誤診情況嚴
重。我國目前尚無準確的流行病學 資料。過去曾將肺血栓
栓塞癥視為少見疾病， 但據(jù)國內(nèi)部分醫(yī)院的初步統(tǒng)計和依臨
床經(jīng)驗估計， 在我國肺血栓桂塞癥絕非少見病， 而且近年來
其發(fā)病例數(shù)有增加的趨勢。為促進國內(nèi)醫(yī)學界對肺血栓栓
塞癥的規(guī)范診斷與治療， 提高我國對肺血栓栓塞癥的醫(yī)療水
平， 我們在充分參考國外診治經(jīng)驗與研究成果的基礎(chǔ)上. 結(jié)
舍國內(nèi)情況， 制訂本指南( 草案) ：
二 、 名詞 與定義
肺 栓塞( p u l m o a m y e mb o l i s m， F E) 是以各種 栓子阻 塞肺 動
脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜臺征的總稱 ， 包括
肺血栓 栓塞癥 、 脂肪栓塞綜音征 、 羊水栓塞 ， 空氣 栓塞等。
P I E為來 自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分
支所致疾病， 以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要I 瞄床和病理
生理特 征。
P I E為 P E的最常見類型， 占 P E中的絕大多數(shù)， 通常所
稱 F E即指 F I E 。
肺動脈發(fā)生栓塞后， 若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或
中斷而發(fā)生壞死， 稱為肺梗死( p u h 腫岬 i r g a r e f i o n ， P I )
引起 P l E的血栓主要來 源于深靜脈血栓形成 ( d e e 口
Y e n 0 u s t I Ⅱ 啪1 b 0 5 i 呂 ， D V T ) ：P l E常為 D V T的并發(fā)癥。
P I E與 D V T共 屬 于靜 脈血 栓 栓 塞癥 ( v e mI 辟 t h r o ~
b o e m h o l i s a n ， v i E ) ， 為 ⅥE的二種類別。
三、 危險因素
P l E的危險因素同ⅥE ， 包括任何可以導致靜脈血液嫩
滯、 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。易發(fā)生 ⅥE
的危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險因素由
遺傳變異引起， 包括 V因子突變、 蛋白c缺乏、 蛋白S缺乏和
抗凝血酶缺乏等( 表 1 ) ， 常以反復靜脈血栓栓塞為主要臨床
表現(xiàn) 如 加 歲 以下的年輕 患者無 明顯誘因或反 復發(fā) 生
ⅥE， 或呈家族遺傳傾 向， 應(yīng)注意做相關(guān)遺傳學檢查。繼發(fā)
性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生 ⅥE的多種病理生理異
常。包括骨折、 創(chuàng)傷、 手術(shù)、 惡性腫瘤和口服避孕藥等。上述
危險因素可以單獨存在 ， 也可同時存在， 協(xié)同作用。年齡可
通信作者： 王辰， 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院、 北京呼吸疾
病研究 所 . 1 0 0 0 2 0
診 治 方 案
作為獨立的危險因素， 隨著年齡的增長， ⅥE的發(fā)病率逐漸
增高( 表 2 ) 。
表 1 ⅥE的原發(fā)危險因素’
抗凝血酶缺乏
先天性異 常纖維 蛋白原 血癥
血栓謂節(jié) 因子( 毗b 0 瑚d 山 1 ) 異常
高同型半胱氨 酸血癥
抗 心脂抗體綜臺征( a Ⅱ l 0 1 j p i l l 1 I y s s y n d r o me )
纖溶酶原激括物抑制因子過量
凝_ 噍酶原 2 0 2 1 0 A基因變異
Ⅱ因子缺乏
V因子 L e 2 d ~ 突變( 活性蛋白 c抵抗 )
纖溶酶原不 良血癥
蛋 白 S缺乏
蛋 白 C缺乏
注 ： ’ 括 號內(nèi)數(shù)字 為該人群 中發(fā)生 Ⅷ 的百分率( 下同)
臨床上對于存在危險因素、 特別是同時存在多種危險因
素的病例， 應(yīng)加強預防和及時識別 D V T和 P I E的意識。對
ⅥE患者， 應(yīng)注意其中部分人存在隱藏的危險因素， 如惡性
腫瘤等。即使積極地應(yīng)用較完備的技術(shù)手段尋找危險因素，臨床上仍有相當比例的病例不能明確危險因素。
四、 病理 與病理生理
引起 P I E的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、 上腔靜脈徑
路或右心腔 ， 其中大部分來源于下肢深靜脈， 特別是從胭靜
脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈( 約占 5 0 % ～9 0 %) 。
來源于盆腔靜脈叢的血栓似較前有增多趨勢。頸內(nèi)和鎖骨
下靜脈內(nèi)插八和鷺置導管和靜脈內(nèi)化療使來源于上腔靜脈
徑路的血栓亦較以前增多。右心腔來源的血栓所占比例較
小。血栓栓塞既可以是單一部位的， 又可以是多部位的。病
理檢查發(fā)現(xiàn)， 多部位或雙側(cè)性 的血栓栓塞更為常見。一般認
為栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。發(fā)生肺血栓栓塞后有可
能在栓塞局部繼發(fā)血栓形成， 參與發(fā)病過程。
栓子阻塞肺動脈及其分支達一定程度后， 通過機械阻塞
作用， 加之神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動脈收縮， 導致
肺循環(huán)阻力增加， 肺動脈高壓 ； 右室后負荷增高， 右室壁張力
增高， 右室擴大， 可引起右心功能不全； 右心擴大致室間隔左
移， 使左室功能受損， 導致心輸出量下降， 進而可弓 l 起體循環(huán)
低血壓或休克； 主動脈內(nèi)低血壓和右房壓升高， 使冠狀動脈
灌注壓下降， 心肌血流減少， 特別是右心室內(nèi)膜下心肌處于
低灌注狀態(tài) 。
維普資訊 http://www.cqvip.com 中華結(jié)棱 和呼吸雜志 2 0 0 1 年 5月第 卷第 5期 C h i n J T u b e ~ R e s o i r D i s ， 2 0 0 1 ，" C o l 2 4 ，N o 5
襄 2 VI E的繼發(fā)危鹼因素
創(chuàng)傷/ 骨折 血小板異常
髖部骨折 ( 5 0 % 一 7 5 %) 克羅恩病 ( C r o h n 9 d i n )
脊髓損傷 ( 5 0 % 一1 0 0 %) 充血性心力衰竭 ( )1 2 %)
外科手術(shù)后 急性心肌梗死( 5 % 一3 5 %)
疝修補術(shù) ( 5 %) 惡性腫瘤
腹部太手術(shù) ( 1 5 % ～3 0 %) 腫瘤靜脈 內(nèi)化疔
冠狀動脈搭橋木( 3 % 一9 %) 肥胖
腦卒中{ 3 0 % 一6 0 %) 因各種原 因的制動/ 長期 臥床
腎病綜合征 長途航空或乘車旅行
中心靜脈插管 口服避孕藥
慢性靜脈功能不壘 真性紅細胞增多癥
吸煙 巨璋蛋 白血癥
妊娠胛 耨期 植人人工假體
血液牯滯度增高 高齡
桂塞部位肺血流減少 ， 肺泡死腔量 增大 ； 肺 內(nèi)血流 重新
分布， 通氣血流 比例失調(diào)； 右房壓升高可引起未閆 j 臺的卵圊
孔開放， 產(chǎn)生心 內(nèi)右向左分流； 神經(jīng)體液因素引起支氣管痙
攣； 桂塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少 ； 毛細血管通透性
增高， 間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血； 肺泡萎陷， 呼吸面積減
��； 肺順應(yīng)性下降 ......
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