心房顫動患者血栓栓塞的預(yù)防.pdf
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參見附件(458kb)。
+抗凝作為一線治療各組死亡率、 卒中發(fā)生率等終
點事件的隨機試驗C A B A N A ( C a t h e t e r A b l a t i o n v s .
A n t i a r - R h 廣h m i c D r u g T h e r a p y f o r A t r i a l
F i b r i l l a t i o n T r i a l ) 正在進行。 試驗將有助于提供關(guān)
于導管消融對心房顫動患者死亡率、 生活質(zhì)量和醫(yī)
療資源占 用等多方面的證據(jù)。
五、 心房顫動導管消融的未來: 新器械新能量的
應(yīng)用
射頻能量是目 前應(yīng)用最廣， 經(jīng)驗最多的消融能
量， 可以形成穩(wěn)定、 有效的損傷， 但是過度加熱可導
致焦癡形成、 碳化和爆裂， 而且心內(nèi)膜損傷易形成
血栓增加了心房顫動消融時腦卒中的風險。 其它的
一些能量例如冷凍、 超聲、 激光等在心房顫動導管
消融中的應(yīng)用正在積極探索之中。
心房顫動導管消融高度依賴術(shù)者的經(jīng)驗， 通過
新器械的應(yīng)用將有望易化操作。 磁導航系統(tǒng)是導管
介入操作領(lǐng)域具有里程碑意義的突破， 它的應(yīng)用將
減少對術(shù)者操作技巧的依賴， 縮短學習曲線。磁導
航導管在磁力線的牽引下可輕易到達心腔內(nèi)的靶
點， 而依靠人手操作、 通過扭矩作用使導管頭端到
達某些位置是非常困難的。 而且磁導航導管的頭端
非常柔軟，既容易與組織緊密貼靠又不易發(fā)生穿
孔。目前使用的導管是與C a r t o - R M 丁 兼容的4 m m
磁性導管， 行左心房線性消融時預(yù)設(shè)溫度6 5 弋， 功
率5 0 W ， 每點放電5 -1 0 S ， 終點為局部雙極電位幅
度降低9 0 % 以上。 P a p p o n e 等報告了4 0 例應(yīng)用磁導
航系統(tǒng)進行心房顫動導管消融的經(jīng)驗，其中3 8例
成功完成操作，縮短心房顫動導管消融的學習曲
線， 但是操作時間延長。磁導航的應(yīng)用不但可以使
電生理醫(yī)生遠離X 線的損害， 而且使遠距離實施手
術(shù)成為可能。在美國心律學會2 0 0 6年會上，P a p p o n e 應(yīng)用磁導航系統(tǒng)在波士頓通過衛(wèi)星為遠
在米蘭的心房顫動患者實施了導管消融。截至
2 0 0 7年7 月， P a p p o n e中心已經(jīng)完成了這類手術(shù)
5 0 0 余例。
機器手控制導管操作系統(tǒng)是另一種機器輔助
設(shè)備， 術(shù)者對操縱桿的控制通過軟件系統(tǒng)處理實現(xiàn)
對導管頭端進行精細而準確的操控。 該系統(tǒng)可以實
現(xiàn)導管的精細標測和穩(wěn)定貼靠， 但是因為消融導管
與心房壁緊密貼靠， 局部壓力較大， 理論上講容易
出現(xiàn)心臟穿孔的并發(fā)癥。 新型機器手控制導管的遠
端安置有壓力感受器， 有助于減少因壓力過大導致
心臟穿孔的風險。
( 收稿: 2 0 0 7 - 1 1 - 0 5 )
黔舉 筍聆筍筍州 華 蜷 子耀聲嘩然 戮 盼 明鄉(xiāng) 孝 份一 尸4 ~妙~ 蟹山聲戶， 樂哪份 爹 嘴 丈 甩 嘟 黔 爪 沙架鴿 扮 階 獄 哪準 籠單 代 ， 即 ，命洲卿洲洲淞 洲 僑廠叩決琳 畢洲仍 少， 誘
心房顫動患者血栓栓塞的預(yù)防 呂 陳君柱~王興祥 卜 楊雨民、 、 、 _、 _、 、 、 、、 、_ 、 、、廠 ‘/ n _、...1舊T O質(zhì)磚票 # R
尹 廠、 、 、 、_ _ 廠 、 、 、 ，藻
黔 資 拿 翼 姿 鑫 。 氰
[ 中圖分類號1 R 5 4 1 . 7 . 5 【 文獻標識碼]A [ 文章編號】1 0 0 2 - 1 0 9 4 ( 2 0 0 8 ) 0 1 - 0 0 0 7 - 0 4
心房顫動是最常見的心律失常， 是缺血性腦卒
中( 下稱腦卒中) 的一個重要的獨立危險因素。在美
國約有2 5 0 萬人患有心房顫動。一級預(yù)防臨床試驗
中心房顫動患者腦卒中發(fā)生率與F r a m i n g h a m 心臟
研究對于腦卒中危險的評價一致， 不行抗栓治療的
患者腦卒中的年發(fā)生率為4 . 5 % 。心房顫動使所有年
齡組患者腦卒中發(fā)生率增加4 -5 倍。
心房顫動患者的腦卒中多由心源性栓子所致，作者單位: 3 1 0 0 0 3 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科
通 訊作者: 陳 君柱， E - m a i l : c h e n j u n z h u @ s o h u . c o m
應(yīng)用抗凝藥物和抗血小板藥物預(yù)防心房顫動腦卒中
的發(fā)生旨 在抑制患者心源性栓子的形成。
一、有關(guān)抗凝和抗血小板藥物在心房顫動患者
中的臨床試驗
比較口服維生素K 拮抗劑V K A與不采用抗栓治
療的隨機試驗的結(jié)果顯示:對照組腦卒中年平均發(fā)
生率為4 . 5 % ， 而華法林組為1 . 4 % ; 華法林可以使腦
卒中發(fā)生的相對危險度 ( R R )降低6 8 % ( 9 5 % C l 為
5 0 % 一 7 9 % ) ; 絕對風險的下降意味每1 0 0 0 例接受華
法林治療患者中每年可減少3 1次腦卒中事件 ( 或
治療1 年預(yù)防1例腦卒中需要治療3 2 例) ; 抗凝治
萬方數(shù)據(jù)療可有效預(yù)防各種程度腦卒中發(fā)生;使所有原因?qū)?br/>
致的死亡率下降3 3 % ( 9 5 % C l 為9 % 一5 1 % ) ，使腦卒
中、體循環(huán)栓塞及死亡的復(fù)合終點事件降低4 8 %
( 9 5 % C 1 為3 4 % - 6 0 % ) 。總之， 已有證據(jù)能有力地證
明心房顫動患者進行抗凝治療是有效的。在這些研
究中， 抗凝治療同時是安全的， 特別凝血酶原國際標
準化比率( I N R ) 靶目 標鑒3 . 0 時。 與對照組相比， 華法
林組患者的主要出 血事件沒有明顯增加。匯總分析
結(jié)果報告對照組每年主要出血事件發(fā)生率為1 . 0 % ,華法林組為1 . 3 % 。其中， 顱內(nèi)出血年發(fā)生率在對照
組為0 . 1 % ， 華法林組為0 . 3 % .
心房顫動患者使用和不使用阿司匹林比較研究
的發(fā)現(xiàn)，支持阿司匹林有效的證據(jù)遠遠不如支持華
法林的證據(jù)。5 個試驗比較了阿司匹林與對照組的
治療效果。 A F A S A K - 1 , S P A F - I 和E A 盯 3 個試驗的匯
總數(shù)據(jù)顯示:與安慰劑組比較，阿斯匹林組R R R 為
2 1 % , 9 5 % C I 為0 - 3 8 % ， 接近統(tǒng)計學意義的上限。另
有兩個薈萃分析比較心房顫動患者使用阿司匹林與
對照組治療效果。第1 個分析發(fā)現(xiàn)阿司匹林降低腦
卒中風險2 2 % ( 9 5 % C I 為2 % - 3 8 % ) ;第2 個分析顯
示阿司匹林作用的不一致性， R R R為2 4 % ( 9 5 % C I 為
- 3 3 % 一 + 6 6 % ) 0 6 個試驗直接比較了口 服V K A治療與
阿司匹林治療情況。總的來說，這些試驗結(jié)果顯示
V K A治療降低腦卒中危險的效果顯著高于阿司匹
林。薈萃分析的結(jié)果顯示:與阿司匹林對比，使用
V K A治療降低所有腦卒中事件的R R R 值為4 6 % ( 9 5 %
C I 為2 9 % - 5 7 % ) ，降低缺血性腦卒中事件的R R R 值
為5 2 % ( 9 5 % C I 為3 % - 6 3 % ) ; 同時主要出血事件增加
1 . 7 倍( 9 5 % C I 1 . 2 1 ~ 2 . 4 1 ) ......
點事件的隨機試驗C A B A N A ( C a t h e t e r A b l a t i o n v s .
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F i b r i l l a t i o n T r i a l ) 正在進行。 試驗將有助于提供關(guān)
于導管消融對心房顫動患者死亡率、 生活質(zhì)量和醫(yī)
療資源占 用等多方面的證據(jù)。
五、 心房顫動導管消融的未來: 新器械新能量的
應(yīng)用
射頻能量是目 前應(yīng)用最廣， 經(jīng)驗最多的消融能
量， 可以形成穩(wěn)定、 有效的損傷， 但是過度加熱可導
致焦癡形成、 碳化和爆裂， 而且心內(nèi)膜損傷易形成
血栓增加了心房顫動消融時腦卒中的風險。 其它的
一些能量例如冷凍、 超聲、 激光等在心房顫動導管
消融中的應(yīng)用正在積極探索之中。
心房顫動導管消融高度依賴術(shù)者的經(jīng)驗， 通過
新器械的應(yīng)用將有望易化操作。 磁導航系統(tǒng)是導管
介入操作領(lǐng)域具有里程碑意義的突破， 它的應(yīng)用將
減少對術(shù)者操作技巧的依賴， 縮短學習曲線。磁導
航導管在磁力線的牽引下可輕易到達心腔內(nèi)的靶
點， 而依靠人手操作、 通過扭矩作用使導管頭端到
達某些位置是非常困難的。 而且磁導航導管的頭端
非常柔軟，既容易與組織緊密貼靠又不易發(fā)生穿
孔。目前使用的導管是與C a r t o - R M 丁 兼容的4 m m
磁性導管， 行左心房線性消融時預(yù)設(shè)溫度6 5 弋， 功
率5 0 W ， 每點放電5 -1 0 S ， 終點為局部雙極電位幅
度降低9 0 % 以上。 P a p p o n e 等報告了4 0 例應(yīng)用磁導
航系統(tǒng)進行心房顫動導管消融的經(jīng)驗，其中3 8例
成功完成操作，縮短心房顫動導管消融的學習曲
線， 但是操作時間延長。磁導航的應(yīng)用不但可以使
電生理醫(yī)生遠離X 線的損害， 而且使遠距離實施手
術(shù)成為可能。在美國心律學會2 0 0 6年會上，P a p p o n e 應(yīng)用磁導航系統(tǒng)在波士頓通過衛(wèi)星為遠
在米蘭的心房顫動患者實施了導管消融。截至
2 0 0 7年7 月， P a p p o n e中心已經(jīng)完成了這類手術(shù)
5 0 0 余例。
機器手控制導管操作系統(tǒng)是另一種機器輔助
設(shè)備， 術(shù)者對操縱桿的控制通過軟件系統(tǒng)處理實現(xiàn)
對導管頭端進行精細而準確的操控。 該系統(tǒng)可以實
現(xiàn)導管的精細標測和穩(wěn)定貼靠， 但是因為消融導管
與心房壁緊密貼靠， 局部壓力較大， 理論上講容易
出現(xiàn)心臟穿孔的并發(fā)癥。 新型機器手控制導管的遠
端安置有壓力感受器， 有助于減少因壓力過大導致
心臟穿孔的風險。
( 收稿: 2 0 0 7 - 1 1 - 0 5 )
黔舉 筍聆筍筍州 華 蜷 子耀聲嘩然 戮 盼 明鄉(xiāng) 孝 份一 尸4 ~妙~ 蟹山聲戶， 樂哪份 爹 嘴 丈 甩 嘟 黔 爪 沙架鴿 扮 階 獄 哪準 籠單 代 ， 即 ，命洲卿洲洲淞 洲 僑廠叩決琳 畢洲仍 少， 誘
心房顫動患者血栓栓塞的預(yù)防 呂 陳君柱~王興祥 卜 楊雨民、 、 、 _、 _、 、 、 、、 、_ 、 、、廠 ‘/ n _、...1舊T O質(zhì)磚票 # R
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心房顫動是最常見的心律失常， 是缺血性腦卒
中( 下稱腦卒中) 的一個重要的獨立危險因素。在美
國約有2 5 0 萬人患有心房顫動。一級預(yù)防臨床試驗
中心房顫動患者腦卒中發(fā)生率與F r a m i n g h a m 心臟
研究對于腦卒中危險的評價一致， 不行抗栓治療的
患者腦卒中的年發(fā)生率為4 . 5 % 。心房顫動使所有年
齡組患者腦卒中發(fā)生率增加4 -5 倍。
心房顫動患者的腦卒中多由心源性栓子所致，作者單位: 3 1 0 0 0 3 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科
通 訊作者: 陳 君柱， E - m a i l : c h e n j u n z h u @ s o h u . c o m
應(yīng)用抗凝藥物和抗血小板藥物預(yù)防心房顫動腦卒中
的發(fā)生旨 在抑制患者心源性栓子的形成。
一、有關(guān)抗凝和抗血小板藥物在心房顫動患者
中的臨床試驗
比較口服維生素K 拮抗劑V K A與不采用抗栓治
療的隨機試驗的結(jié)果顯示:對照組腦卒中年平均發(fā)
生率為4 . 5 % ， 而華法林組為1 . 4 % ; 華法林可以使腦
卒中發(fā)生的相對危險度 ( R R )降低6 8 % ( 9 5 % C l 為
5 0 % 一 7 9 % ) ; 絕對風險的下降意味每1 0 0 0 例接受華
法林治療患者中每年可減少3 1次腦卒中事件 ( 或
治療1 年預(yù)防1例腦卒中需要治療3 2 例) ; 抗凝治
萬方數(shù)據(jù)療可有效預(yù)防各種程度腦卒中發(fā)生;使所有原因?qū)?br/>
致的死亡率下降3 3 % ( 9 5 % C l 為9 % 一5 1 % ) ，使腦卒
中、體循環(huán)栓塞及死亡的復(fù)合終點事件降低4 8 %
( 9 5 % C 1 為3 4 % - 6 0 % ) 。總之， 已有證據(jù)能有力地證
明心房顫動患者進行抗凝治療是有效的。在這些研
究中， 抗凝治療同時是安全的， 特別凝血酶原國際標
準化比率( I N R ) 靶目 標鑒3 . 0 時。 與對照組相比， 華法
林組患者的主要出 血事件沒有明顯增加。匯總分析
結(jié)果報告對照組每年主要出血事件發(fā)生率為1 . 0 % ,華法林組為1 . 3 % 。其中， 顱內(nèi)出血年發(fā)生率在對照
組為0 . 1 % ， 華法林組為0 . 3 % .
心房顫動患者使用和不使用阿司匹林比較研究
的發(fā)現(xiàn)，支持阿司匹林有效的證據(jù)遠遠不如支持華
法林的證據(jù)。5 個試驗比較了阿司匹林與對照組的
治療效果。 A F A S A K - 1 , S P A F - I 和E A 盯 3 個試驗的匯
總數(shù)據(jù)顯示:與安慰劑組比較，阿斯匹林組R R R 為
2 1 % , 9 5 % C I 為0 - 3 8 % ， 接近統(tǒng)計學意義的上限。另
有兩個薈萃分析比較心房顫動患者使用阿司匹林與
對照組治療效果。第1 個分析發(fā)現(xiàn)阿司匹林降低腦
卒中風險2 2 % ( 9 5 % C I 為2 % - 3 8 % ) ;第2 個分析顯
示阿司匹林作用的不一致性， R R R為2 4 % ( 9 5 % C I 為
- 3 3 % 一 + 6 6 % ) 0 6 個試驗直接比較了口 服V K A治療與
阿司匹林治療情況。總的來說，這些試驗結(jié)果顯示
V K A治療降低腦卒中危險的效果顯著高于阿司匹
林。薈萃分析的結(jié)果顯示:與阿司匹林對比，使用
V K A治療降低所有腦卒中事件的R R R 值為4 6 % ( 9 5 %
C I 為2 9 % - 5 7 % ) ，降低缺血性腦卒中事件的R R R 值
為5 2 % ( 9 5 % C I 為3 % - 6 3 % ) ; 同時主要出血事件增加
1 . 7 倍( 9 5 % C I 1 . 2 1 ~ 2 . 4 1 ) ......
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