上海醫(yī)院麻醉科進修講義.pdf
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心肺腦復(fù)蘇及其某些新進展
第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院麻醉科 鄧小明
心跳驟停后，為使循環(huán)、呼吸、腦等功能恢復(fù)而采取的一系列緊急搶救治療措施稱為心肺腦復(fù)蘇
(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR) 。
心跳驟停一般指各種原因引起的心臟意外地停搏。 該病人面臨著臨床死亡， 是臨床 CPCR 的對象。
心跳停止一般指惡性腫瘤晚期、惡液質(zhì)、不可逆性疾病晚期或高齡衰老等引起的可預(yù)見的心臟停搏。該
病人面臨的是生物死亡，不屬于臨床 CPCR 的對象。
心跳驟停的原因可分為心源性(原發(fā)性)與非心源性(繼發(fā)性)兩大類。原發(fā)性心跳驟停在成人
最常見于冠狀動脈硬化或痙攣引起心肌短暫性缺血而導(dǎo)致的室顫。 麻醉與手術(shù)期間以缺氧及大量失血引
起的繼發(fā)性心跳驟停最為常見。
心跳驟停有三種類型，即①心室顫動；②完全停搏或心室停頓；③心電機械分離。其中以心室顫
動最常見，約占 57～91%。各種類型之間可以相互轉(zhuǎn)換。
心跳驟停不管是哪種類型，其病理生理表現(xiàn)均為有效循環(huán)停止，全身缺血缺氧，因此臨床表現(xiàn)亦
一樣。
臨床上心跳驟停的診斷依據(jù)為：①神志突然喪失，對大聲呼喊等強烈刺激毫無反應(yīng)；②頸總動脈、股動脈等大動脈搏動消失；③呼吸停止或嘆息樣呼吸；④死樣面孔，呈青紫或蒼白色；⑤瞳孔散大，對
光反應(yīng)消失。其中①、②條最為重要，只要神志突然喪失、大動脈搏動消失，心跳驟停的診斷即可成立。
一般地將 CPCR 的過程分為三個階段，即：①基本生命支持或初期復(fù)蘇處理(basic life
support ,BLS) ；②進一步生命支持或二期復(fù)蘇處理(advanced life support, ALS; advanced cardiac life
support, ACLS) ；③后期生命支持或后期復(fù)蘇處理(prolonged life support, PLS) 。
一、基本生命支持
BLS一般指現(xiàn)場徒手實施呼吸支持和循環(huán)支持，包括 ABC 三個步驟，即：
A：Airway Control 維持呼吸道通暢
B：Breathing Support 口對口或口對鼻人工呼吸
C：Circulation support or Cardiac Compression 胸外心臟按壓
(一)維持呼吸道通暢
呼吸道通暢是復(fù)蘇成功的必要條件。采用單手抬頦法或雙手托下頜法使頭后仰、抬起頦部或托起
下頜使下頜骨向前上、張嘴，即可維持呼吸道通暢。如果懷疑頸椎受損者，則嚴禁頭后仰。
如果看見病人誤吸異物，或盡管采取了頭后仰、下頜骨前推、張嘴手法，人工通氣時仍然有阻力，懷疑有氣道異物，則必須清除氣道異物。在現(xiàn)場搶救中，如果頭后仰轉(zhuǎn)向一側(cè)、手指摳等一般措施無效
時可采用改進的 Heimlich 法，即胸腹部推壓法：助手將病人頭抬起，搶救者站在病人背后，一手置上
腹部向上用力，另一手置胸骨向后用力，兩手同時猛烈連續(xù)推壓 3～5 次，迫使肺部排出足夠的空氣，形成人工咳嗽，使氣道內(nèi)的異物排出。對于嬰兒、較小小兒以及孕婦，不宜采用本法，可采用擊背法或
胸部推壓法。搶救者一手與一膝部支撐病兒頦部與頸部，使病兒面部朝下，另一手手掌用適當力量迅速
連續(xù)地擊病兒背部兩肩胛骨之間的區(qū)域， 這是所謂的擊背法。 嬰幼兒采用胸部推壓法時， 將病兒頭低位，如同胸外心臟按壓樣推壓胸部。異物一時無法排出，可于環(huán)甲膜處刺入粗針，用高流量氧吹入。
(二)人工呼吸
口對口或口對鼻人工通氣是現(xiàn)場急救中最有效的人工通氣法。圣經(jīng)中就有記載人工口對口呼吸用
于搶救小兒。Tossach 于1744 年首先報告人工口對口呼吸的醫(yī)學(xué)論文。但是此后，人們主要注意手法實
施呼吸，人工口對口呼吸技術(shù)并末取得任何進展。直至五十年代，人工口對口呼吸技術(shù)得以重新評價，并為人們普遍接受。
平靜呼氣時呼出氣氧濃度為 16%，二氧化碳濃度為 4%；深吸氣后的呼出氣氧濃度可達 18%，二
氧化碳濃度可降至 1%。只要正確實施人工通氣，可使病人動脈氧分壓與二氧化碳分壓接近正常低值。
1.口對口人工呼吸
單手抬頦法口對口人工通氣法：開放氣道后，用一手抬起頦部使下頜前推、開口，另一手置于病
人前額使病人頭后傾，拇指與食指捏閉病人鼻孔或以頰部堵塞病人鼻孔，然后深吸一口氣，用口部包含
病人口部，用力吹入氣體。
雙手托下頜法口對口人工通氣法：用雙手四指分別托起病人左右下頜角并使病人頭后仰、下頜前
推、開口，用雙拇指分別捏閉左右鼻孔，然后深吸一口氣，用口部包含病人口部，用力吹入氣體。
2.口對鼻人工呼吸
對于牙關(guān)緊閉、下頜骨骨折或口腔嚴重撕裂傷等不適于口對口人工呼吸的病人應(yīng)采用口對鼻人工
1呼吸�？趯Ρ侨斯ね鈺r，應(yīng)緊閉病人嘴唇，深吸氣后，口含病人鼻孔，用力吹入氣體。
吹入氣體量為2倍的病人潮氣量或成人可達 800～1000ml。如果吹入氣體量過大、流速過快，則
可使咽部壓大于食管開放壓，空氣進入胃，引起胃擴張，甚至胃內(nèi)容物反流誤吸。目前認為，應(yīng)減慢吹
氣頻率，吹氣時間增至 1.5～2 秒(以往標準為 1.0～1.5 秒) ，使吹入氣流壓力低，不超過食管開放壓，從而降低返流誤吸的機會。
胸廓起伏運動表示吹氣有效。
(三)人工循環(huán)
Boehm于1878年首先描述胸外心臟按壓， 并在以后的10年中成功地搶救了數(shù)例心跳驟停的病人。
但是隨后開胸心臟按壓為搶救心跳驟停的標準方法。直到 1960 年，Kouwenhovn, Jude 和 Knickerbocker
三人共同發(fā)表了有關(guān)胸外心臟按壓的著名論文，人們才普遍接受胸外心臟按壓技術(shù)。與此同時，人工口
對口呼吸技術(shù)的重新評價，所以一般認為 1960 年標志著現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的開端。
1.心前區(qū)叩擊法
搶救者用拳頭的小魚際部位，迅速有力地一次撞擊胸骨中部。室顫之初的 30s 內(nèi)，一次心前區(qū)捶
擊有時能引起自主性心臟收縮。如果叩擊無效，應(yīng)立即進行胸外心臟按壓。嬰幼兒忌用。
2.胸外心臟按壓
六十年代，人們認為胸外心臟按壓的機制是由于心室位于胸骨與胸椎之間，間斷地受下陷胸骨壓
迫與舒張，產(chǎn)生血液射出與回流而形成人工循環(huán)，即所謂的心泵機制。七十年代后期以來，人們逐漸認
識到胸泵機制在胸外心臟按壓中起主要作用。胸泵機制認為，胸外按壓時，胸內(nèi)壓增高，此壓力傳遞至
胸內(nèi)的心臟和血管，再傳至胸外的各動脈，推動血液前進；按壓解除時，胸內(nèi)壓降低，低于大氣壓，靜
脈系統(tǒng)的血液回流入心臟。目前研究提示，胸外心臟按壓導(dǎo)致人工循環(huán)的動力 80%來自胸泵機制，20%
來自心泵機制。
胸外心臟按壓時，病人仰臥于硬板上，急救者位于病人一側(cè)，以一手掌根部置于胸骨下 1/3 處，另一手掌重疊或交叉重疊于該手背上。亦可將兩手手指交叉。兩手的手指均應(yīng)翹起，不接觸病人胸壁。
肘關(guān)節(jié)伸直，借雙臂和體量的力量垂直向下壓 4～5cm。按壓后立即放松，使胸骨自行彈回，但手掌仍
與病人胸壁保持接觸。
現(xiàn)主張用較快的心臟按壓頻率，即每分鐘 80～100 次，按壓與放松的時間比為 1:1，腦與心臟的
灌注較好。
胸外心臟按壓應(yīng)與人工呼吸同時進行。兩人實施搶救時，每 5 次胸外心臟按壓進行 1 次人工呼吸
(5:1)；一人實施搶救時，按 15:2 交替進行，即先心臟按壓 15 次，然后人工通氣 2 次。
新生兒胸外心臟按壓時，搶救者兩拇指放在胸骨中部，其余四指放在背后支持，加壓深度為 1～
2cm。嬰兒胸外心臟按壓時，搶救者兩個手指指尖部放在胸骨中部，加壓深度為 1.5～2.5cm。小兒胸外
心臟按壓時， 搶救者用一手的手根部放在病兒的胸骨中部 ......
第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院麻醉科 鄧小明
心跳驟停后，為使循環(huán)、呼吸、腦等功能恢復(fù)而采取的一系列緊急搶救治療措施稱為心肺腦復(fù)蘇
(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR) 。
心跳驟停一般指各種原因引起的心臟意外地停搏。 該病人面臨著臨床死亡， 是臨床 CPCR 的對象。
心跳停止一般指惡性腫瘤晚期、惡液質(zhì)、不可逆性疾病晚期或高齡衰老等引起的可預(yù)見的心臟停搏。該
病人面臨的是生物死亡，不屬于臨床 CPCR 的對象。
心跳驟停的原因可分為心源性(原發(fā)性)與非心源性(繼發(fā)性)兩大類。原發(fā)性心跳驟停在成人
最常見于冠狀動脈硬化或痙攣引起心肌短暫性缺血而導(dǎo)致的室顫。 麻醉與手術(shù)期間以缺氧及大量失血引
起的繼發(fā)性心跳驟停最為常見。
心跳驟停有三種類型，即①心室顫動；②完全停搏或心室停頓；③心電機械分離。其中以心室顫
動最常見，約占 57～91%。各種類型之間可以相互轉(zhuǎn)換。
心跳驟停不管是哪種類型，其病理生理表現(xiàn)均為有效循環(huán)停止，全身缺血缺氧，因此臨床表現(xiàn)亦
一樣。
臨床上心跳驟停的診斷依據(jù)為：①神志突然喪失，對大聲呼喊等強烈刺激毫無反應(yīng)；②頸總動脈、股動脈等大動脈搏動消失；③呼吸停止或嘆息樣呼吸；④死樣面孔，呈青紫或蒼白色；⑤瞳孔散大，對
光反應(yīng)消失。其中①、②條最為重要，只要神志突然喪失、大動脈搏動消失，心跳驟停的診斷即可成立。
一般地將 CPCR 的過程分為三個階段，即：①基本生命支持或初期復(fù)蘇處理(basic life
support ,BLS) ；②進一步生命支持或二期復(fù)蘇處理(advanced life support, ALS; advanced cardiac life
support, ACLS) ；③后期生命支持或后期復(fù)蘇處理(prolonged life support, PLS) 。
一、基本生命支持
BLS一般指現(xiàn)場徒手實施呼吸支持和循環(huán)支持，包括 ABC 三個步驟，即：
A：Airway Control 維持呼吸道通暢
B：Breathing Support 口對口或口對鼻人工呼吸
C：Circulation support or Cardiac Compression 胸外心臟按壓
(一)維持呼吸道通暢
呼吸道通暢是復(fù)蘇成功的必要條件。采用單手抬頦法或雙手托下頜法使頭后仰、抬起頦部或托起
下頜使下頜骨向前上、張嘴，即可維持呼吸道通暢。如果懷疑頸椎受損者，則嚴禁頭后仰。
如果看見病人誤吸異物，或盡管采取了頭后仰、下頜骨前推、張嘴手法，人工通氣時仍然有阻力，懷疑有氣道異物，則必須清除氣道異物。在現(xiàn)場搶救中，如果頭后仰轉(zhuǎn)向一側(cè)、手指摳等一般措施無效
時可采用改進的 Heimlich 法，即胸腹部推壓法：助手將病人頭抬起，搶救者站在病人背后，一手置上
腹部向上用力，另一手置胸骨向后用力，兩手同時猛烈連續(xù)推壓 3～5 次，迫使肺部排出足夠的空氣，形成人工咳嗽，使氣道內(nèi)的異物排出。對于嬰兒、較小小兒以及孕婦，不宜采用本法，可采用擊背法或
胸部推壓法。搶救者一手與一膝部支撐病兒頦部與頸部，使病兒面部朝下，另一手手掌用適當力量迅速
連續(xù)地擊病兒背部兩肩胛骨之間的區(qū)域， 這是所謂的擊背法。 嬰幼兒采用胸部推壓法時， 將病兒頭低位，如同胸外心臟按壓樣推壓胸部。異物一時無法排出，可于環(huán)甲膜處刺入粗針，用高流量氧吹入。
(二)人工呼吸
口對口或口對鼻人工通氣是現(xiàn)場急救中最有效的人工通氣法。圣經(jīng)中就有記載人工口對口呼吸用
于搶救小兒。Tossach 于1744 年首先報告人工口對口呼吸的醫(yī)學(xué)論文。但是此后，人們主要注意手法實
施呼吸，人工口對口呼吸技術(shù)并末取得任何進展。直至五十年代，人工口對口呼吸技術(shù)得以重新評價，并為人們普遍接受。
平靜呼氣時呼出氣氧濃度為 16%，二氧化碳濃度為 4%；深吸氣后的呼出氣氧濃度可達 18%，二
氧化碳濃度可降至 1%。只要正確實施人工通氣，可使病人動脈氧分壓與二氧化碳分壓接近正常低值。
1.口對口人工呼吸
單手抬頦法口對口人工通氣法：開放氣道后，用一手抬起頦部使下頜前推、開口，另一手置于病
人前額使病人頭后傾，拇指與食指捏閉病人鼻孔或以頰部堵塞病人鼻孔，然后深吸一口氣，用口部包含
病人口部，用力吹入氣體。
雙手托下頜法口對口人工通氣法：用雙手四指分別托起病人左右下頜角并使病人頭后仰、下頜前
推、開口，用雙拇指分別捏閉左右鼻孔，然后深吸一口氣，用口部包含病人口部，用力吹入氣體。
2.口對鼻人工呼吸
對于牙關(guān)緊閉、下頜骨骨折或口腔嚴重撕裂傷等不適于口對口人工呼吸的病人應(yīng)采用口對鼻人工
1呼吸�？趯Ρ侨斯ね鈺r，應(yīng)緊閉病人嘴唇，深吸氣后，口含病人鼻孔，用力吹入氣體。
吹入氣體量為2倍的病人潮氣量或成人可達 800～1000ml。如果吹入氣體量過大、流速過快，則
可使咽部壓大于食管開放壓，空氣進入胃，引起胃擴張，甚至胃內(nèi)容物反流誤吸。目前認為，應(yīng)減慢吹
氣頻率，吹氣時間增至 1.5～2 秒(以往標準為 1.0～1.5 秒) ，使吹入氣流壓力低，不超過食管開放壓，從而降低返流誤吸的機會。
胸廓起伏運動表示吹氣有效。
(三)人工循環(huán)
Boehm于1878年首先描述胸外心臟按壓， 并在以后的10年中成功地搶救了數(shù)例心跳驟停的病人。
但是隨后開胸心臟按壓為搶救心跳驟停的標準方法。直到 1960 年，Kouwenhovn, Jude 和 Knickerbocker
三人共同發(fā)表了有關(guān)胸外心臟按壓的著名論文，人們才普遍接受胸外心臟按壓技術(shù)。與此同時，人工口
對口呼吸技術(shù)的重新評價，所以一般認為 1960 年標志著現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的開端。
1.心前區(qū)叩擊法
搶救者用拳頭的小魚際部位，迅速有力地一次撞擊胸骨中部。室顫之初的 30s 內(nèi)，一次心前區(qū)捶
擊有時能引起自主性心臟收縮。如果叩擊無效，應(yīng)立即進行胸外心臟按壓。嬰幼兒忌用。
2.胸外心臟按壓
六十年代，人們認為胸外心臟按壓的機制是由于心室位于胸骨與胸椎之間，間斷地受下陷胸骨壓
迫與舒張，產(chǎn)生血液射出與回流而形成人工循環(huán)，即所謂的心泵機制。七十年代后期以來，人們逐漸認
識到胸泵機制在胸外心臟按壓中起主要作用。胸泵機制認為，胸外按壓時，胸內(nèi)壓增高，此壓力傳遞至
胸內(nèi)的心臟和血管，再傳至胸外的各動脈，推動血液前進；按壓解除時，胸內(nèi)壓降低，低于大氣壓，靜
脈系統(tǒng)的血液回流入心臟。目前研究提示，胸外心臟按壓導(dǎo)致人工循環(huán)的動力 80%來自胸泵機制，20%
來自心泵機制。
胸外心臟按壓時，病人仰臥于硬板上，急救者位于病人一側(cè)，以一手掌根部置于胸骨下 1/3 處，另一手掌重疊或交叉重疊于該手背上。亦可將兩手手指交叉。兩手的手指均應(yīng)翹起，不接觸病人胸壁。
肘關(guān)節(jié)伸直，借雙臂和體量的力量垂直向下壓 4～5cm。按壓后立即放松，使胸骨自行彈回，但手掌仍
與病人胸壁保持接觸。
現(xiàn)主張用較快的心臟按壓頻率，即每分鐘 80～100 次，按壓與放松的時間比為 1:1，腦與心臟的
灌注較好。
胸外心臟按壓應(yīng)與人工呼吸同時進行。兩人實施搶救時，每 5 次胸外心臟按壓進行 1 次人工呼吸
(5:1)；一人實施搶救時，按 15:2 交替進行，即先心臟按壓 15 次，然后人工通氣 2 次。
新生兒胸外心臟按壓時，搶救者兩拇指放在胸骨中部，其余四指放在背后支持，加壓深度為 1～
2cm。嬰兒胸外心臟按壓時，搶救者兩個手指指尖部放在胸骨中部，加壓深度為 1.5～2.5cm。小兒胸外
心臟按壓時， 搶救者用一手的手根部放在病兒的胸骨中部 ......
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