消化常見病3.doc
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參見附件(130kb)。
一 胃食管反流病接診處理指南
I 常用知識
I.1 診斷術語
胃內(nèi)容物(包括十二指腸液)反流入食管產(chǎn)生癥狀或并發(fā)癥時，稱為胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)。酸(堿)反流導致的食管粘膜破損稱為反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)。消化內(nèi)鏡檢查是RE的主要診斷方法。廣義的GERD包括食管粘膜有破損或無破損，因此，可分為內(nèi)鏡陽性GERD和內(nèi)鏡陰性GERD。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管粘膜有破損者為RE。
I.2 診斷標準
有典型的GERD癥狀，如明顯燒心、反酸、胸骨后灼痛等，無報警癥狀者需具備下列RE的證據(jù)。
I.2.1 RE的內(nèi)鏡診斷與分級
分級內(nèi)鏡下表現(xiàn)積分0正常(可有組織學改變)0Ⅰ呈點狀或條狀發(fā)紅、糜爛，無融合現(xiàn)象1Ⅱ有條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合，但非全周性2Ⅲ病變廣泛，發(fā)紅、糜爛融合呈全周性，或潰瘍3I.2.2 RE的病理分級
病變分級輕度中度重度鱗狀上皮增生+++粘膜固有層乳頭延伸+++上皮細胞層內(nèi)炎癥細胞浸潤+++粘膜糜爛-+-潰瘍形成--+Barrett食管改變--+/-I.2.3 基本病理改變
食管鱗狀上皮增生，包括基底細胞增生超過3層和上皮延伸；粘膜固有層乳頭向表面延伸，達上皮層厚度的2/3，淺層毛細血管擴張、充血和(或)出血；上皮層內(nèi)中性粒細胞和淋巴細胞浸潤；粘膜糜爛或潰瘍形成，炎癥細胞浸潤，肉芽組織形成和(或)纖維化；齒狀線RE可有鱗狀上皮細胞假上皮瘤性增生或纖維母細胞和血管內(nèi)皮細胞增生，伴一定程度的細胞異型性，應防止誤診為癌或肉瘤。
I.2.4 GERD及RE的臨床分級
以食管粘膜的內(nèi)鏡下表現(xiàn)作為判斷RE級別的依據(jù)。內(nèi)鏡下食管粘膜0級為正常，Ⅰ級為輕度RE，Ⅱ級為中度RE，Ⅲ級為重度RE；其中0～Ⅰ級為輕度GERD。
I.2.5 GERD的動力診斷依據(jù)
根據(jù)24h食管 pH監(jiān)測的有關參數(shù)測算酸反流計分，>15分為陽性。15～50分為輕度GERD，51～100分為中度GERD，>100分為重度GERD。堿反流可用24h膽汁監(jiān)測儀(Bilitec-2000)測定。
I.2.6 質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗
使用奧美拉唑(商品名：洛賽克)20 mg bid，共7天，如患者癥狀消失或顯著好轉(zhuǎn)，提示為明顯的酸相關性疾病，在除外消化性潰瘍等疾病后，應考慮RE的診斷。
I.3 Barrett食管
食管粘膜受反流物慢性刺激，食管與胃交界處的齒狀線2cm以上的食管粘膜鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所代替。在其上發(fā)生潰瘍時稱Barrett潰瘍。是食管腺癌的主要癌前病變。
I.4 Hp與GERD
HP與GERD的關系尚不肯定。常規(guī)治療療效不好者可根除HP。根除HP與多數(shù)GERD發(fā)生無關，一般不加重已存在的GERD。研究表明，胃竇為主的HP相關性胃炎病人胃酸分泌增加或無變化，但胃體為主的HP相關性胃炎胃酸分泌減少。根除HP后胃酸可恢復正常，胃粘膜炎癥消退。胃體為主的HP相關性胃炎根除HP治療后，發(fā)生GERD的危險性有可能會增加。HP陽性的GERD病人長期服用PPI可能會誘發(fā)或加重胃體胃粘膜萎縮，從而可能增加胃癌發(fā)生的危險性。因而對GERD患者可予根除HP治療。
I.5 療效標準
按內(nèi)鏡復查的積分判斷療效，內(nèi)鏡積分為0分者為痊愈；內(nèi)鏡積分減少2分者為顯效；積分減少1分者為有效；積分無變化或增加1分以上者為無效。
II 醫(yī)囑處理
II.1 器械檢查
II.1.1 胃鏡
重要診斷手段。
II.1.2 其他檢查
X線吞鋇可以發(fā)現(xiàn)是否合并食管裂孔疝、賁門失弛緩癥及食管腫瘤；24h食管pH監(jiān)測可了解胸痛與酸反流的關系，檢查前3日應停用制酸劑和促胃腸動力藥；食管測壓檢查可了解LES功能狀態(tài)，但特異性差。
II.2 一般處理
戒煙酒，低脂、低糖飲食，避免飽食，睡前3小時勿進食。避免誘發(fā)反流和引起食管粘膜損害的藥物，如抗膽堿能藥、苯二氮卓類、NSAIDs、阿片類、三環(huán)類等。改變生活方式和飲食習慣可以單獨作為輕癥患者的治療措施。
II.3 體位療法
餐后保持直立位，避免持重物或彎腰拾物，如必須彎腰時應先曲膝，保持軀干直立，避免向前彎而引起的反流。睡眠時應抬高床頭，上身抬高45度，為防止身體下滑，床尾也可抬高12-25cm。
II.4 藥物治療
PPI口服：如奧美拉唑20mg bid，療程8周，維持量每日10～20mg，至少6個月；H2受體阻制劑(H2RA)：如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；促動力藥：西沙必利10mg tid或qd，并維持治療。
根據(jù)臨床分級，輕度GERD及RE可單獨選用PPI、促動力藥或H2RA；中度GERD及RE宜采用PPI或H2RA和促動力藥聯(lián)用；重度GERD及RE宜加大PPI口服劑量，或PPI與促動力藥聯(lián)用。
III 病歷書寫要點
III.1 臨床表現(xiàn)特點
反流癥狀：反酸、反食、噯氣，餐后、特別是飽餐后、平臥或軀體前屈時易出現(xiàn)，口腔有酸苦味，反酸伴燒心為典型癥狀；反流物刺激食管癥狀：燒心可似心絞痛。吞咽痛或吞咽困難非進行性加重，食管動力異常時進流質(zhì)食物也會出現(xiàn)；食管外表現(xiàn)：咳嗽、哮喘，無季節(jié)性，常有陣發(fā)性，夜間咳嗽及氣喘。咽喉炎。吸入性肺炎；并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄及Barrett食管。
III.2 擬診討論策略
與心絞痛、哮喘及咽喉炎等鑒別；對有無報警癥狀進行分析。
IV 長期維持與外科治療
IV.1 長期維持
GERD慢性且易復發(fā)，不維持治療1年復發(fā)率可高達96%�？刹捎们笆鲋委熕幬锇肓烤S持、間斷服藥、周末服藥或癥狀自我控制療法。
IV.2 手術治療
二 內(nèi)科治療無效者可考慮手術抗反流：食管炎伴嚴重食管裂孔疝；伴發(fā)嚴重的食管外并發(fā)癥，如吸入性肺炎、反復發(fā)作且難以控制的哮喘、喉炎或咽炎；嚴重復發(fā)性GERD伴發(fā)重度食管炎，有反復出血、潰瘍不愈合、食管狹窄、出血或穿孔；Barrett食管疑有惡變傾向慢性胃炎接診處理指南
I 常用知識
I.1 有關Hp的觀點
HP是慢性胃炎和消化性潰瘍的重要致病因子，并與胃癌的發(fā)生有關，是胃粘膜相關淋巴組織(MALT)淋巴瘤重要的致病因素。HP與NSAID是消化性潰瘍發(fā)生的兩個重要獨立危險因素，單純根除HP本身不足以預防NSAID潰瘍，初次使用NSAID前根除HP可降低NSAID潰瘍的發(fā)生率，使用NSAID過程中根除HP不能加速NSAID潰瘍的愈合。
I.2 病理診斷標準和分類
I.2.1 活檢取材
用于研究時胃竇2塊取自距幽門2～3 cm處的大彎和小彎；胃體2塊取自距賁門8cm處的大彎和小彎(約距胃角近側(cè)4cm)；胃角1塊。對可能或肯定存在的病灶要另取標本。標本要足夠大，達到粘膜肌層；用于臨床時取胃竇小彎1塊(和大彎1塊)及胃體小彎1塊；不同部位的標本須分開裝瓶；須向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見和簡要病史 ......
一 胃食管反流病接診處理指南
I 常用知識
I.1 診斷術語
胃內(nèi)容物(包括十二指腸液)反流入食管產(chǎn)生癥狀或并發(fā)癥時，稱為胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)。酸(堿)反流導致的食管粘膜破損稱為反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)。消化內(nèi)鏡檢查是RE的主要診斷方法。廣義的GERD包括食管粘膜有破損或無破損，因此，可分為內(nèi)鏡陽性GERD和內(nèi)鏡陰性GERD。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管粘膜有破損者為RE。
I.2 診斷標準
有典型的GERD癥狀，如明顯燒心、反酸、胸骨后灼痛等，無報警癥狀者需具備下列RE的證據(jù)。
I.2.1 RE的內(nèi)鏡診斷與分級
分級內(nèi)鏡下表現(xiàn)積分0正常(可有組織學改變)0Ⅰ呈點狀或條狀發(fā)紅、糜爛，無融合現(xiàn)象1Ⅱ有條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合，但非全周性2Ⅲ病變廣泛，發(fā)紅、糜爛融合呈全周性，或潰瘍3I.2.2 RE的病理分級
病變分級輕度中度重度鱗狀上皮增生+++粘膜固有層乳頭延伸+++上皮細胞層內(nèi)炎癥細胞浸潤+++粘膜糜爛-+-潰瘍形成--+Barrett食管改變--+/-I.2.3 基本病理改變
食管鱗狀上皮增生，包括基底細胞增生超過3層和上皮延伸；粘膜固有層乳頭向表面延伸，達上皮層厚度的2/3，淺層毛細血管擴張、充血和(或)出血；上皮層內(nèi)中性粒細胞和淋巴細胞浸潤；粘膜糜爛或潰瘍形成，炎癥細胞浸潤，肉芽組織形成和(或)纖維化；齒狀線RE可有鱗狀上皮細胞假上皮瘤性增生或纖維母細胞和血管內(nèi)皮細胞增生，伴一定程度的細胞異型性，應防止誤診為癌或肉瘤。
I.2.4 GERD及RE的臨床分級
以食管粘膜的內(nèi)鏡下表現(xiàn)作為判斷RE級別的依據(jù)。內(nèi)鏡下食管粘膜0級為正常，Ⅰ級為輕度RE，Ⅱ級為中度RE，Ⅲ級為重度RE；其中0～Ⅰ級為輕度GERD。
I.2.5 GERD的動力診斷依據(jù)
根據(jù)24h食管 pH監(jiān)測的有關參數(shù)測算酸反流計分，>15分為陽性。15～50分為輕度GERD，51～100分為中度GERD，>100分為重度GERD。堿反流可用24h膽汁監(jiān)測儀(Bilitec-2000)測定。
I.2.6 質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗
使用奧美拉唑(商品名：洛賽克)20 mg bid，共7天，如患者癥狀消失或顯著好轉(zhuǎn)，提示為明顯的酸相關性疾病，在除外消化性潰瘍等疾病后，應考慮RE的診斷。
I.3 Barrett食管
食管粘膜受反流物慢性刺激，食管與胃交界處的齒狀線2cm以上的食管粘膜鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所代替。在其上發(fā)生潰瘍時稱Barrett潰瘍。是食管腺癌的主要癌前病變。
I.4 Hp與GERD
HP與GERD的關系尚不肯定。常規(guī)治療療效不好者可根除HP。根除HP與多數(shù)GERD發(fā)生無關，一般不加重已存在的GERD。研究表明，胃竇為主的HP相關性胃炎病人胃酸分泌增加或無變化，但胃體為主的HP相關性胃炎胃酸分泌減少。根除HP后胃酸可恢復正常，胃粘膜炎癥消退。胃體為主的HP相關性胃炎根除HP治療后，發(fā)生GERD的危險性有可能會增加。HP陽性的GERD病人長期服用PPI可能會誘發(fā)或加重胃體胃粘膜萎縮，從而可能增加胃癌發(fā)生的危險性。因而對GERD患者可予根除HP治療。
I.5 療效標準
按內(nèi)鏡復查的積分判斷療效，內(nèi)鏡積分為0分者為痊愈；內(nèi)鏡積分減少2分者為顯效；積分減少1分者為有效；積分無變化或增加1分以上者為無效。
II 醫(yī)囑處理
II.1 器械檢查
II.1.1 胃鏡
重要診斷手段。
II.1.2 其他檢查
X線吞鋇可以發(fā)現(xiàn)是否合并食管裂孔疝、賁門失弛緩癥及食管腫瘤；24h食管pH監(jiān)測可了解胸痛與酸反流的關系，檢查前3日應停用制酸劑和促胃腸動力藥；食管測壓檢查可了解LES功能狀態(tài)，但特異性差。
II.2 一般處理
戒煙酒，低脂、低糖飲食，避免飽食，睡前3小時勿進食。避免誘發(fā)反流和引起食管粘膜損害的藥物，如抗膽堿能藥、苯二氮卓類、NSAIDs、阿片類、三環(huán)類等。改變生活方式和飲食習慣可以單獨作為輕癥患者的治療措施。
II.3 體位療法
餐后保持直立位，避免持重物或彎腰拾物，如必須彎腰時應先曲膝，保持軀干直立，避免向前彎而引起的反流。睡眠時應抬高床頭，上身抬高45度，為防止身體下滑，床尾也可抬高12-25cm。
II.4 藥物治療
PPI口服：如奧美拉唑20mg bid，療程8周，維持量每日10～20mg，至少6個月；H2受體阻制劑(H2RA)：如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；促動力藥：西沙必利10mg tid或qd，并維持治療。
根據(jù)臨床分級，輕度GERD及RE可單獨選用PPI、促動力藥或H2RA；中度GERD及RE宜采用PPI或H2RA和促動力藥聯(lián)用；重度GERD及RE宜加大PPI口服劑量，或PPI與促動力藥聯(lián)用。
III 病歷書寫要點
III.1 臨床表現(xiàn)特點
反流癥狀：反酸、反食、噯氣，餐后、特別是飽餐后、平臥或軀體前屈時易出現(xiàn)，口腔有酸苦味，反酸伴燒心為典型癥狀；反流物刺激食管癥狀：燒心可似心絞痛。吞咽痛或吞咽困難非進行性加重，食管動力異常時進流質(zhì)食物也會出現(xiàn)；食管外表現(xiàn)：咳嗽、哮喘，無季節(jié)性，常有陣發(fā)性，夜間咳嗽及氣喘。咽喉炎。吸入性肺炎；并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄及Barrett食管。
III.2 擬診討論策略
與心絞痛、哮喘及咽喉炎等鑒別；對有無報警癥狀進行分析。
IV 長期維持與外科治療
IV.1 長期維持
GERD慢性且易復發(fā)，不維持治療1年復發(fā)率可高達96%�？刹捎们笆鲋委熕幬锇肓烤S持、間斷服藥、周末服藥或癥狀自我控制療法。
IV.2 手術治療
二 內(nèi)科治療無效者可考慮手術抗反流：食管炎伴嚴重食管裂孔疝；伴發(fā)嚴重的食管外并發(fā)癥，如吸入性肺炎、反復發(fā)作且難以控制的哮喘、喉炎或咽炎；嚴重復發(fā)性GERD伴發(fā)重度食管炎，有反復出血、潰瘍不愈合、食管狹窄、出血或穿孔；Barrett食管疑有惡變傾向慢性胃炎接診處理指南
I 常用知識
I.1 有關Hp的觀點
HP是慢性胃炎和消化性潰瘍的重要致病因子，并與胃癌的發(fā)生有關，是胃粘膜相關淋巴組織(MALT)淋巴瘤重要的致病因素。HP與NSAID是消化性潰瘍發(fā)生的兩個重要獨立危險因素，單純根除HP本身不足以預防NSAID潰瘍，初次使用NSAID前根除HP可降低NSAID潰瘍的發(fā)生率，使用NSAID過程中根除HP不能加速NSAID潰瘍的愈合。
I.2 病理診斷標準和分類
I.2.1 活檢取材
用于研究時胃竇2塊取自距幽門2～3 cm處的大彎和小彎；胃體2塊取自距賁門8cm處的大彎和小彎(約距胃角近側(cè)4cm)；胃角1塊。對可能或肯定存在的病灶要另取標本。標本要足夠大，達到粘膜肌層；用于臨床時取胃竇小彎1塊(和大彎1塊)及胃體小彎1塊；不同部位的標本須分開裝瓶；須向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見和簡要病史 ......
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