總冊7（腫瘤800-829）.doc
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第三十九章 常見惡性腫瘤
第一節(jié) 鼻 咽 癌
【 病史采集 】
1.有無耳鼻癥狀如鼻塞、鼻出血或回縮性血涕、耳鳴及聽力下降等。
2.有無上頸部無痛性進(jìn)行性增大的腫塊。
3.有無頭痛。頭痛部位多位于顳頂部、頂枕部、額部或普遍性頭痛，常呈持續(xù)性鈍痛。
4.有無顱神經(jīng)受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ對神經(jīng)受累多見。
5.詢問與鼻咽癌發(fā)病可能的相關(guān)因素，如遺傳因素、地理環(huán)境與生活習(xí)慣、某些化學(xué)致癌物質(zhì)刺激及某些微量元素攝入不平衡(高鎳飲食)等。
【 物理檢查 】
1.頭頸部檢查：應(yīng)檢查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、軟腭有癌腫向外擴(kuò)展。
2.眼部檢查：是否有視力減退或喪失、突眼、眶內(nèi)腫塊、上瞼下垂伴眼球固定。
3.頸部淋巴結(jié)檢查：是否有單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大。
4.顱神經(jīng)檢查：是否有顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)。
5.全身檢查：有無遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常以骨、肺、肝等部位多見。
【 輔助檢查 】
1.間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢查。
2.鼻咽部活組織檢查。
3.鼻咽及頸部腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查。
4.影像診斷學(xué)檢查，如鼻咽部CT或MRI檢查、鼻咽側(cè)位及顱底片等。
5.EB病毒血清免疫學(xué)檢查，如VCA - IgA和EA - IgA測定。
【 診斷要點(diǎn) 】
1.對有頭痛、耳鼻癥狀和頸淋巴結(jié)腫大等三大癥狀或其中之一者，需作鼻咽部檢查，以排除鼻咽癌。
2.鼻咽部檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物、潰瘍壞死、出血等異常病變。
3.鼻咽部活組織檢查是確診依據(jù)。鼻咽涂片脫落細(xì)胞檢查可作輔助診斷，但不能單獨(dú)作為確診的依據(jù)。
4.鼻咽或頸部腫塊細(xì)針穿刺檢查找到癌細(xì)胞。
5.EB病毒血清免疫學(xué)檢查，對確診有重要的參考價值。
6.影像診斷學(xué)檢查，有助于確定病變范圍。
7.病理學(xué)分類：分為高分化鱗癌、低分化鱗癌(其中包括泡狀核細(xì)胞癌)、未分化癌和其它類型的癌四種類型。
8.臨床分型：
(1)根據(jù)腫瘤生長形態(tài)分為浸潤型、菜花型、結(jié)節(jié)型和潰瘍型。
(2)根據(jù)腫瘤生長特點(diǎn)分為上行型、下行型和混合型。
【 臨床分期 】
采用1992年福州會議推薦的"92分期"
TNM標(biāo)準(zhǔn)：
T1：局限于鼻咽鼻腔內(nèi)。
T2：局部浸潤：鼻腔、口咽、頸突前間隙、軟腭、頸椎前軟組織、頸動脈鞘區(qū)部分侵犯。
T3：頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)、單一前組或后組顱神經(jīng)損害、顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受侵。
T4：前后組顱神經(jīng)同時損害、副鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、直接浸潤第1、2頸椎。
N0：未捫及腫大淋巴結(jié)。
N1：上頸淋巴結(jié)直徑<4cm、活動。
N2：下頸淋巴結(jié)或直徑4～7cm。
N3：鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑>7cm，或固定及皮膚浸潤。
M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
分期：
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱ期：T2N0～1，T0～2N1M0
Ⅲ期：T3N0～2，T0～3N2M0
Ⅳa期：T4N0～3，T0～4N3M0
Ⅳb期：任何T、任何N、M1
【 鑒別診斷 】
鼻咽癌須與下列疾病鑒別：
1.良性疾病：腺樣體增殖，鼻咽結(jié)核，纖維血管瘤，頸淋巴結(jié)炎。
2.惡性疾病：惡性淋巴瘤，壞死性肉芽腫，顱咽管瘤，脊索瘤，頸部轉(zhuǎn)移瘤。
3.臨床上不能鑒別時，須依靠病理最終明確診斷。
【 治療原則 】
1.鼻咽癌以放療為主：
(1)常規(guī)放療：照射范圍應(yīng)常規(guī)包括鼻咽、顱底和頸部三個區(qū)域，顱底和頸部(-)的也必須預(yù)防照射至50Gy左右。鼻咽常用根治劑量為70Gy/7周， 頸部根治量為60～70Gy/6～7周，預(yù)防量為40～50Gy/4～5周。
(2)連續(xù)分次和分段照射：一般采用連續(xù)照射法，常規(guī)分割劑量為10Gy/5次/1周。年老體弱、一般情況欠佳、有嚴(yán)重合并癥或照射野大、放療反應(yīng)重等，可采取分段照射。
(3)鼻咽癌腔內(nèi)近距離治療適用于：
1)鼻咽表淺腫瘤如T1或T2期病變；
2)外照射后的殘存病灶；
3)放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)的病灶。
2.化療：
(1)適應(yīng)證：
1)晚期患者；
2)經(jīng)大劑量放療后病灶未能完全控制者；
3)放療后輔助化療，防止或消滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。
(2)常用方法：
1)全身化療：CBF(CTX+BLM+5 - FU)
PF(DDP+5 - FU)
TaP (TAX+DDP)
2)顳淺動脈插管化療：適用于早期包括有單個較小的頸深上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，晚期上行型病例，或放療后鼻咽局部殘存或復(fù)發(fā)病例。常選用PYM、CDDP、5 - FU等藥物。
3.手術(shù)治療：
適用于：
(1)對放射線不敏感的病例，如原發(fā)在鼻咽腔的腺癌、腺樣囊腺癌、粘液表皮樣癌或惡性混合瘤患者；
(2)放療后的殘存病灶或復(fù)發(fā)病灶；
(3)放療后殘存的頸部轉(zhuǎn)移病灶。
【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】
療效按WHO制定的實(shí)體瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn)判定。凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。
( 李先明 )
第二節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌
【 病史采集 】
1.注意詢問與肺癌發(fā)生有關(guān)的病史，如長期吸煙、職業(yè)環(huán)境、家族史等。
2.癥狀：包括肺內(nèi)癥狀、肺外癥狀、全身癥狀。注意有無咳嗽、咯血或血痰、胸痛、聲嘶、胸悶、氣急、發(fā)熱、消瘦、關(guān)節(jié)脹痛、皮膚改變、血栓性靜脈炎等。
【 物理檢查 】
1.全身系統(tǒng)檢查。
2.�？茩z查：
(1)視診：有無Horner氏綜合征、上腔靜脈壓迫征、杵狀指(趾)、紫紺、皮膚損害等。
(2)觸診：有無鎖上、腋下淋巴結(jié)腫大，有無肝臟腫大、皮下結(jié)節(jié)，骨骼有無壓痛及叩痛。
(3)聽診：有無聲音嘶啞、肺部羅音、哮鳴音、肺不張及胸腔積液等征。
【 診 斷 】
1.胸部X線檢查：包括胸透、胸部正側(cè)位及體層片。
2.胸部CT檢查：包括CT平掃、增強(qiáng)、CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢等。
3.胸部MRI檢查。
4.痰細(xì)胞學(xué)檢查：無咳嗽咳痰者，可采用霧化引痰法。
5.胸水細(xì)胞學(xué)檢查。
6.纖維支氣管鏡檢查：觀察腫瘤的部位和范圍、活檢或刷檢進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。
7.活體組織檢查：可明確組織學(xué)診斷，包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的活檢、B超或CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢、經(jīng)纖支鏡的活檢、皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的活檢、胸膜活檢及開胸探查、術(shù)中冰凍切片活檢等。
8.B超檢查：有助于遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的了解(腎上腺、肝、脾、腹腔淋巴結(jié)及鎖上淋巴結(jié)等) ......
第三十九章 常見惡性腫瘤
第一節(jié) 鼻 咽 癌
【 病史采集 】
1.有無耳鼻癥狀如鼻塞、鼻出血或回縮性血涕、耳鳴及聽力下降等。
2.有無上頸部無痛性進(jìn)行性增大的腫塊。
3.有無頭痛。頭痛部位多位于顳頂部、頂枕部、額部或普遍性頭痛，常呈持續(xù)性鈍痛。
4.有無顱神經(jīng)受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ對神經(jīng)受累多見。
5.詢問與鼻咽癌發(fā)病可能的相關(guān)因素，如遺傳因素、地理環(huán)境與生活習(xí)慣、某些化學(xué)致癌物質(zhì)刺激及某些微量元素攝入不平衡(高鎳飲食)等。
【 物理檢查 】
1.頭頸部檢查：應(yīng)檢查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、軟腭有癌腫向外擴(kuò)展。
2.眼部檢查：是否有視力減退或喪失、突眼、眶內(nèi)腫塊、上瞼下垂伴眼球固定。
3.頸部淋巴結(jié)檢查：是否有單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大。
4.顱神經(jīng)檢查：是否有顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)。
5.全身檢查：有無遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常以骨、肺、肝等部位多見。
【 輔助檢查 】
1.間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢查。
2.鼻咽部活組織檢查。
3.鼻咽及頸部腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查。
4.影像診斷學(xué)檢查，如鼻咽部CT或MRI檢查、鼻咽側(cè)位及顱底片等。
5.EB病毒血清免疫學(xué)檢查，如VCA - IgA和EA - IgA測定。
【 診斷要點(diǎn) 】
1.對有頭痛、耳鼻癥狀和頸淋巴結(jié)腫大等三大癥狀或其中之一者，需作鼻咽部檢查，以排除鼻咽癌。
2.鼻咽部檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物、潰瘍壞死、出血等異常病變。
3.鼻咽部活組織檢查是確診依據(jù)。鼻咽涂片脫落細(xì)胞檢查可作輔助診斷，但不能單獨(dú)作為確診的依據(jù)。
4.鼻咽或頸部腫塊細(xì)針穿刺檢查找到癌細(xì)胞。
5.EB病毒血清免疫學(xué)檢查，對確診有重要的參考價值。
6.影像診斷學(xué)檢查，有助于確定病變范圍。
7.病理學(xué)分類：分為高分化鱗癌、低分化鱗癌(其中包括泡狀核細(xì)胞癌)、未分化癌和其它類型的癌四種類型。
8.臨床分型：
(1)根據(jù)腫瘤生長形態(tài)分為浸潤型、菜花型、結(jié)節(jié)型和潰瘍型。
(2)根據(jù)腫瘤生長特點(diǎn)分為上行型、下行型和混合型。
【 臨床分期 】
采用1992年福州會議推薦的"92分期"
TNM標(biāo)準(zhǔn)：
T1：局限于鼻咽鼻腔內(nèi)。
T2：局部浸潤：鼻腔、口咽、頸突前間隙、軟腭、頸椎前軟組織、頸動脈鞘區(qū)部分侵犯。
T3：頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)、單一前組或后組顱神經(jīng)損害、顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受侵。
T4：前后組顱神經(jīng)同時損害、副鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、直接浸潤第1、2頸椎。
N0：未捫及腫大淋巴結(jié)。
N1：上頸淋巴結(jié)直徑<4cm、活動。
N2：下頸淋巴結(jié)或直徑4～7cm。
N3：鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑>7cm，或固定及皮膚浸潤。
M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
分期：
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱ期：T2N0～1，T0～2N1M0
Ⅲ期：T3N0～2，T0～3N2M0
Ⅳa期：T4N0～3，T0～4N3M0
Ⅳb期：任何T、任何N、M1
【 鑒別診斷 】
鼻咽癌須與下列疾病鑒別：
1.良性疾病：腺樣體增殖，鼻咽結(jié)核，纖維血管瘤，頸淋巴結(jié)炎。
2.惡性疾病：惡性淋巴瘤，壞死性肉芽腫，顱咽管瘤，脊索瘤，頸部轉(zhuǎn)移瘤。
3.臨床上不能鑒別時，須依靠病理最終明確診斷。
【 治療原則 】
1.鼻咽癌以放療為主：
(1)常規(guī)放療：照射范圍應(yīng)常規(guī)包括鼻咽、顱底和頸部三個區(qū)域，顱底和頸部(-)的也必須預(yù)防照射至50Gy左右。鼻咽常用根治劑量為70Gy/7周， 頸部根治量為60～70Gy/6～7周，預(yù)防量為40～50Gy/4～5周。
(2)連續(xù)分次和分段照射：一般采用連續(xù)照射法，常規(guī)分割劑量為10Gy/5次/1周。年老體弱、一般情況欠佳、有嚴(yán)重合并癥或照射野大、放療反應(yīng)重等，可采取分段照射。
(3)鼻咽癌腔內(nèi)近距離治療適用于：
1)鼻咽表淺腫瘤如T1或T2期病變；
2)外照射后的殘存病灶；
3)放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)的病灶。
2.化療：
(1)適應(yīng)證：
1)晚期患者；
2)經(jīng)大劑量放療后病灶未能完全控制者；
3)放療后輔助化療，防止或消滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。
(2)常用方法：
1)全身化療：CBF(CTX+BLM+5 - FU)
PF(DDP+5 - FU)
TaP (TAX+DDP)
2)顳淺動脈插管化療：適用于早期包括有單個較小的頸深上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，晚期上行型病例，或放療后鼻咽局部殘存或復(fù)發(fā)病例。常選用PYM、CDDP、5 - FU等藥物。
3.手術(shù)治療：
適用于：
(1)對放射線不敏感的病例，如原發(fā)在鼻咽腔的腺癌、腺樣囊腺癌、粘液表皮樣癌或惡性混合瘤患者；
(2)放療后的殘存病灶或復(fù)發(fā)病灶；
(3)放療后殘存的頸部轉(zhuǎn)移病灶。
【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】
療效按WHO制定的實(shí)體瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn)判定。凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。
( 李先明 )
第二節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌
【 病史采集 】
1.注意詢問與肺癌發(fā)生有關(guān)的病史，如長期吸煙、職業(yè)環(huán)境、家族史等。
2.癥狀：包括肺內(nèi)癥狀、肺外癥狀、全身癥狀。注意有無咳嗽、咯血或血痰、胸痛、聲嘶、胸悶、氣急、發(fā)熱、消瘦、關(guān)節(jié)脹痛、皮膚改變、血栓性靜脈炎等。
【 物理檢查 】
1.全身系統(tǒng)檢查。
2.�？茩z查：
(1)視診：有無Horner氏綜合征、上腔靜脈壓迫征、杵狀指(趾)、紫紺、皮膚損害等。
(2)觸診：有無鎖上、腋下淋巴結(jié)腫大，有無肝臟腫大、皮下結(jié)節(jié)，骨骼有無壓痛及叩痛。
(3)聽診：有無聲音嘶啞、肺部羅音、哮鳴音、肺不張及胸腔積液等征。
【 診 斷 】
1.胸部X線檢查：包括胸透、胸部正側(cè)位及體層片。
2.胸部CT檢查：包括CT平掃、增強(qiáng)、CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢等。
3.胸部MRI檢查。
4.痰細(xì)胞學(xué)檢查：無咳嗽咳痰者，可采用霧化引痰法。
5.胸水細(xì)胞學(xué)檢查。
6.纖維支氣管鏡檢查：觀察腫瘤的部位和范圍、活檢或刷檢進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。
7.活體組織檢查：可明確組織學(xué)診斷，包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的活檢、B超或CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢、經(jīng)纖支鏡的活檢、皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的活檢、胸膜活檢及開胸探查、術(shù)中冰凍切片活檢等。
8.B超檢查：有助于遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的了解(腎上腺、肝、脾、腹腔淋巴結(jié)及鎖上淋巴結(jié)等) ......
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