幾種臨床有爭(zhēng)議用藥辨析
□王樹平
醫(yī)學(xué)是一門發(fā)展極快的應(yīng)用科學(xué)，許多臨床用藥會(huì)隨著醫(yī)療實(shí)踐的積累而修正。比如，一些新藥在使用不久會(huì)因?yàn)閲?yán)重不良反應(yīng)被淘汰，而一些老藥會(huì)因發(fā)現(xiàn)有新的適應(yīng)證或新的使用方法而復(fù)生。在臨床用藥實(shí)踐中，常常會(huì)出現(xiàn)教科書、指南、藥品說明書之間的不同用藥方法，由此引起用藥爭(zhēng)議。這些爭(zhēng)議有的可能達(dá)成共識(shí)，有的可能暫無(wú)定論，或者回避不提。作為藥學(xué)專業(yè)人員，應(yīng)該關(guān)注這些用藥爭(zhēng)議，用藥學(xué)理論和臨床思維加以辨析，以利于指導(dǎo)臨床合理用藥。
例1.氨茶堿注射液溶媒是選擇葡萄糖注射液還是氯化鈉注射液？
爭(zhēng)議：《新編藥物學(xué)》16版及其藥品說明書中都記載氨茶堿用葡萄糖注射液做溶媒，但是高等教育出版社的《臨床藥理學(xué)》上說葡萄糖與氨茶堿有配伍禁忌。另外，有人認(rèn)為：氨茶堿注射液呈堿性，pH值接近9.6，而葡萄糖注射液(GS)的pH值為3.2～5.5，兩者配伍使用會(huì)存在酸堿反應(yīng)。使用葡萄糖注射液對(duì)糖尿病患者也不利。
, 百拇醫(yī)藥
辨析：氨茶堿是茶堿和乙二胺的復(fù)合物，兩者之間的結(jié)合力非常松散，其中茶堿約含77%～83%，其藥理作用主要來自茶堿。因茶堿不易溶于水，加入乙二胺以增加茶堿的水溶性。乙二胺的堿性強(qiáng)，使氨茶堿注射液的pH值呈堿性，但其與5%或10%葡萄糖注射液配伍在一定時(shí)間內(nèi)是穩(wěn)定的。必須說明的是，配制輸液時(shí)應(yīng)注意配制方法：氨茶堿宜緩慢注入到5%葡萄糖注射液中，并不時(shí)振搖，以免由于pH值從高降低變化太大而使茶堿析出。再者，雖然氨茶堿用氯化鈉注射液作溶媒，穩(wěn)定性相對(duì)較高，但堿性大對(duì)靜脈血管有刺激作用。至于糖尿病合并哮喘患者使用葡萄糖注射液作為氨茶堿溶媒使用時(shí)，可同時(shí)通過皮下使用胰島素抵抗，使用劑量按4克葡萄糖用1個(gè)單位胰島素。因此，氨茶堿注射液溶媒選擇葡萄糖注射液或是氯化鈉注射液均可。
例2.硫酸沙丁胺醇可以用于孕婦嗎？
爭(zhēng)議：沙丁胺醇用于先兆流產(chǎn)非常普遍，在《新編藥物學(xué)》、《婦產(chǎn)科疾病診療學(xué)》等專業(yè)書籍中，硫酸沙丁胺醇的臨床適應(yīng)證項(xiàng)下均有預(yù)防妊娠早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩等。但藥品說明書上卻注明：禁忌用于妊娠3個(gè)月內(nèi)的孕婦。
, 百拇醫(yī)藥
辨析：硫酸沙丁胺醇是選擇性β2受體激動(dòng)劑，可降低子宮平滑肌對(duì)刺激的應(yīng)激性，抑制子宮收縮，改善胎兒供氧。但另一方面，沙丁胺醇可使胎兒產(chǎn)生輕度心動(dòng)過速或心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。歐洲藥品管理局藥物警戒工作組(PhVWP)認(rèn)為，從生物學(xué)上來說，所有短效β受體激動(dòng)劑均有可能會(huì)增加心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，PhVWP決定，在所有短效β受體激動(dòng)劑的產(chǎn)品信息中添加和沙丁胺醇類似的禁忌證，以說明和心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)警告。有人認(rèn)為：只有經(jīng)醫(yī)生診斷，認(rèn)為用此藥對(duì)孕婦的益處高于對(duì)胎兒可能引致的危險(xiǎn)時(shí)，根據(jù)“權(quán)衡利弊”的原則，方可考慮使用此藥，且必須告知患者并取得同意。但值得注意的是，在臨床中因用藥而引發(fā)的醫(yī)療糾紛中，在醫(yī)學(xué)教科書、藥典用藥須知、藥品說明書不一致的情況下，司法鑒定一般都以藥品說明書為鑒定依據(jù)。如果孕婦因哮喘或先兆流產(chǎn)需要使用β受體激動(dòng)劑，改用特布他林片可能更好，該藥已被美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)可用于先兆流產(chǎn)。
, http://www.www.srpcoatings.com
例3.甲氧氯普胺(胃復(fù)安)與阿托品可以聯(lián)用嗎？
爭(zhēng)議：甲氧氯普胺與阿托品都是消化系統(tǒng)的常用藥物，它們作用的對(duì)象都是胃腸道平滑肌。甲氧氯普胺對(duì)胃腸平滑肌起興奮作用，而阿托品則起松弛作用，從藥理上看，兩藥聯(lián)用會(huì)產(chǎn)生拮抗。但是，臨床消化科醫(yī)師經(jīng)常將兩藥聯(lián)合使用。這是為什么呢？
辨析：甲氧氯普胺為胃腸促動(dòng)力藥，能興奮胃腸平滑肌，使胃腸運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)，促進(jìn)食管和胃的收縮，加速胃排空，提高食物通過率，防止胃腸道內(nèi)容物的反流，因此可單獨(dú)用于反流性食管炎、食欲不振、噯氣、胃部脹滿及頑固性胃氣脹的治療。此時(shí)不宜聯(lián)合使用阿托品，否則會(huì)使作用減弱。
阿托品的作用是松弛胃腸平滑肌，抑制其蠕動(dòng)，使胃排空減慢，解除胃腸肌痙攣，并能減少胃酸的分泌，因而可單獨(dú)用于十二指腸球部潰瘍、急性胰腺炎等。而甲氧氯普胺能加速胃竇部排空，此時(shí)如果兩藥聯(lián)用，無(wú)疑會(huì)產(chǎn)生拮抗。
, 百拇醫(yī)藥
但是，甲氧氯普胺聯(lián)合阿托品治療膽絞痛、頑固性嘔吐時(shí)，卻是可行的。這是因?yàn)椋喊⑼衅纺芙獬交’d攣，常用于膽絞痛；甲氧氯普胺除了興奮胃腸平滑肌外，還能抑制延髓的催吐化學(xué)感受區(qū)，有止吐的作用，并松弛膽管括約肌，調(diào)整膽管運(yùn)動(dòng)和膽汁分泌。另外它還有鎮(zhèn)靜作用。因此，在治療膽絞痛時(shí)，兩藥聯(lián)用都能松弛膽管括約肌，合用能提高療效。
例4.強(qiáng)心苷和鈣劑是否絕對(duì)禁用？
爭(zhēng)議：從藥理學(xué)上講，鈣劑對(duì)洋地黃的毒性有協(xié)同作用,所以應(yīng)用強(qiáng)心苷期間忌用鈣劑。但是臨床有時(shí)也會(huì)采用洋地黃聯(lián)用鈣劑治療心衰，這是為何？
辨析：在心肌興奮-收縮耦聯(lián)過程中, 鈣離子起著關(guān)鍵性作用，強(qiáng)心苷的正性肌力作用是依賴于鈣離子的。細(xì)胞外液缺鈣時(shí)心肌收縮無(wú)力，可減弱強(qiáng)心苷的作用，中度高血鈣對(duì)心肌興奮性有微弱影響，重度高血鈣才增加心肌興奮性，引起心律失常。當(dāng)心衰患者伴有明顯低鈣時(shí)，心肌收縮力及強(qiáng)心苷的作用可能減弱，此時(shí)加用鈣劑是有益的。因此，對(duì)伴有低鈣的心衰患者，兩者合用完全必要。不過，為了減輕洋地黃的毒性，可以采取不同給藥途徑或間隔給藥，并注意血藥濃度監(jiān)測(cè)和個(gè)體化給藥。
(作者為湖北省黃岡市中心醫(yī)院藥師)
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醫(yī)學(xué)是一門發(fā)展極快的應(yīng)用科學(xué)，許多臨床用藥會(huì)隨著醫(yī)療實(shí)踐的積累而修正。比如，一些新藥在使用不久會(huì)因?yàn)閲?yán)重不良反應(yīng)被淘汰，而一些老藥會(huì)因發(fā)現(xiàn)有新的適應(yīng)證或新的使用方法而復(fù)生。在臨床用藥實(shí)踐中，常常會(huì)出現(xiàn)教科書、指南、藥品說明書之間的不同用藥方法，由此引起用藥爭(zhēng)議。這些爭(zhēng)議有的可能達(dá)成共識(shí)，有的可能暫無(wú)定論，或者回避不提。作為藥學(xué)專業(yè)人員，應(yīng)該關(guān)注這些用藥爭(zhēng)議，用藥學(xué)理論和臨床思維加以辨析，以利于指導(dǎo)臨床合理用藥。
例1.氨茶堿注射液溶媒是選擇葡萄糖注射液還是氯化鈉注射液？
爭(zhēng)議：《新編藥物學(xué)》16版及其藥品說明書中都記載氨茶堿用葡萄糖注射液做溶媒，但是高等教育出版社的《臨床藥理學(xué)》上說葡萄糖與氨茶堿有配伍禁忌。另外，有人認(rèn)為：氨茶堿注射液呈堿性，pH值接近9.6，而葡萄糖注射液(GS)的pH值為3.2～5.5，兩者配伍使用會(huì)存在酸堿反應(yīng)。使用葡萄糖注射液對(duì)糖尿病患者也不利。
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辨析：氨茶堿是茶堿和乙二胺的復(fù)合物，兩者之間的結(jié)合力非常松散，其中茶堿約含77%～83%，其藥理作用主要來自茶堿。因茶堿不易溶于水，加入乙二胺以增加茶堿的水溶性。乙二胺的堿性強(qiáng)，使氨茶堿注射液的pH值呈堿性，但其與5%或10%葡萄糖注射液配伍在一定時(shí)間內(nèi)是穩(wěn)定的。必須說明的是，配制輸液時(shí)應(yīng)注意配制方法：氨茶堿宜緩慢注入到5%葡萄糖注射液中，并不時(shí)振搖，以免由于pH值從高降低變化太大而使茶堿析出。再者，雖然氨茶堿用氯化鈉注射液作溶媒，穩(wěn)定性相對(duì)較高，但堿性大對(duì)靜脈血管有刺激作用。至于糖尿病合并哮喘患者使用葡萄糖注射液作為氨茶堿溶媒使用時(shí)，可同時(shí)通過皮下使用胰島素抵抗，使用劑量按4克葡萄糖用1個(gè)單位胰島素。因此，氨茶堿注射液溶媒選擇葡萄糖注射液或是氯化鈉注射液均可。
例2.硫酸沙丁胺醇可以用于孕婦嗎？
爭(zhēng)議：沙丁胺醇用于先兆流產(chǎn)非常普遍，在《新編藥物學(xué)》、《婦產(chǎn)科疾病診療學(xué)》等專業(yè)書籍中，硫酸沙丁胺醇的臨床適應(yīng)證項(xiàng)下均有預(yù)防妊娠早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩等。但藥品說明書上卻注明：禁忌用于妊娠3個(gè)月內(nèi)的孕婦。
, 百拇醫(yī)藥
辨析：硫酸沙丁胺醇是選擇性β2受體激動(dòng)劑，可降低子宮平滑肌對(duì)刺激的應(yīng)激性，抑制子宮收縮，改善胎兒供氧。但另一方面，沙丁胺醇可使胎兒產(chǎn)生輕度心動(dòng)過速或心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。歐洲藥品管理局藥物警戒工作組(PhVWP)認(rèn)為，從生物學(xué)上來說，所有短效β受體激動(dòng)劑均有可能會(huì)增加心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，PhVWP決定，在所有短效β受體激動(dòng)劑的產(chǎn)品信息中添加和沙丁胺醇類似的禁忌證，以說明和心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)警告。有人認(rèn)為：只有經(jīng)醫(yī)生診斷，認(rèn)為用此藥對(duì)孕婦的益處高于對(duì)胎兒可能引致的危險(xiǎn)時(shí)，根據(jù)“權(quán)衡利弊”的原則，方可考慮使用此藥，且必須告知患者并取得同意。但值得注意的是，在臨床中因用藥而引發(fā)的醫(yī)療糾紛中，在醫(yī)學(xué)教科書、藥典用藥須知、藥品說明書不一致的情況下，司法鑒定一般都以藥品說明書為鑒定依據(jù)。如果孕婦因哮喘或先兆流產(chǎn)需要使用β受體激動(dòng)劑，改用特布他林片可能更好，該藥已被美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)可用于先兆流產(chǎn)。
, http://www.www.srpcoatings.com
例3.甲氧氯普胺(胃復(fù)安)與阿托品可以聯(lián)用嗎？
爭(zhēng)議：甲氧氯普胺與阿托品都是消化系統(tǒng)的常用藥物，它們作用的對(duì)象都是胃腸道平滑肌。甲氧氯普胺對(duì)胃腸平滑肌起興奮作用，而阿托品則起松弛作用，從藥理上看，兩藥聯(lián)用會(huì)產(chǎn)生拮抗。但是，臨床消化科醫(yī)師經(jīng)常將兩藥聯(lián)合使用。這是為什么呢？
辨析：甲氧氯普胺為胃腸促動(dòng)力藥，能興奮胃腸平滑肌，使胃腸運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)，促進(jìn)食管和胃的收縮，加速胃排空，提高食物通過率，防止胃腸道內(nèi)容物的反流，因此可單獨(dú)用于反流性食管炎、食欲不振、噯氣、胃部脹滿及頑固性胃氣脹的治療。此時(shí)不宜聯(lián)合使用阿托品，否則會(huì)使作用減弱。
阿托品的作用是松弛胃腸平滑肌，抑制其蠕動(dòng)，使胃排空減慢，解除胃腸肌痙攣，并能減少胃酸的分泌，因而可單獨(dú)用于十二指腸球部潰瘍、急性胰腺炎等。而甲氧氯普胺能加速胃竇部排空，此時(shí)如果兩藥聯(lián)用，無(wú)疑會(huì)產(chǎn)生拮抗。
, 百拇醫(yī)藥
但是，甲氧氯普胺聯(lián)合阿托品治療膽絞痛、頑固性嘔吐時(shí)，卻是可行的。這是因?yàn)椋喊⑼衅纺芙獬交’d攣，常用于膽絞痛；甲氧氯普胺除了興奮胃腸平滑肌外，還能抑制延髓的催吐化學(xué)感受區(qū)，有止吐的作用，并松弛膽管括約肌，調(diào)整膽管運(yùn)動(dòng)和膽汁分泌。另外它還有鎮(zhèn)靜作用。因此，在治療膽絞痛時(shí)，兩藥聯(lián)用都能松弛膽管括約肌，合用能提高療效。
例4.強(qiáng)心苷和鈣劑是否絕對(duì)禁用？
爭(zhēng)議：從藥理學(xué)上講，鈣劑對(duì)洋地黃的毒性有協(xié)同作用,所以應(yīng)用強(qiáng)心苷期間忌用鈣劑。但是臨床有時(shí)也會(huì)采用洋地黃聯(lián)用鈣劑治療心衰，這是為何？
辨析：在心肌興奮-收縮耦聯(lián)過程中, 鈣離子起著關(guān)鍵性作用，強(qiáng)心苷的正性肌力作用是依賴于鈣離子的。細(xì)胞外液缺鈣時(shí)心肌收縮無(wú)力，可減弱強(qiáng)心苷的作用，中度高血鈣對(duì)心肌興奮性有微弱影響，重度高血鈣才增加心肌興奮性，引起心律失常。當(dāng)心衰患者伴有明顯低鈣時(shí)，心肌收縮力及強(qiáng)心苷的作用可能減弱，此時(shí)加用鈣劑是有益的。因此，對(duì)伴有低鈣的心衰患者，兩者合用完全必要。不過，為了減輕洋地黃的毒性，可以采取不同給藥途徑或間隔給藥，并注意血藥濃度監(jiān)測(cè)和個(gè)體化給藥。
(作者為湖北省黃岡市中心醫(yī)院藥師)
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