靜脈補(bǔ)鉀溶媒須規(guī)范
□ 張士紅
藥師應(yīng)隨時(shí)關(guān)注醫(yī)囑，不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為患者所接受的醫(yī)療行為都是正確的。對(duì)醫(yī)囑的審核包括給藥劑量、用藥頻次、給藥途徑、溶媒選擇、藥物相互作用、給藥時(shí)間等。筆者所在醫(yī)院臨床藥師雙重審核把關(guān)，規(guī)范了不少臨床長(zhǎng)期使用的不合格醫(yī)囑。其中比較典型的問題之一就是，靜脈補(bǔ)鉀的溶媒普遍不科學(xué)、不合理。
在很多醫(yī)囑中，靜脈補(bǔ)鉀以0.9%氯化鈉注射液為溶媒，這是不規(guī)范的，應(yīng)改為1克氯化鉀用5%葡萄糖液500毫升為溶媒。這是因?yàn)�，機(jī)體內(nèi)總鉀量不足的時(shí)候，從絕對(duì)量上細(xì)胞內(nèi)失鉀量明顯大于細(xì)胞外液失鉀量。葡萄糖有利于鉀離子由細(xì)胞外轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。高濃度糖用于治療高血鉀，所以只能選用等滲糖——5%葡萄糖注射液。不宜選用氯化鈉作為溶媒的原因則是，細(xì)胞外液容積由鈉平衡來調(diào)節(jié)，細(xì)胞內(nèi)液容積由游離水平衡來調(diào)節(jié)，通常體液的滲透壓范圍在280毫滲/公斤~295毫滲/公斤。5%葡萄糖可提供等滲透壓(278毫滲/公斤)，從生理學(xué)上考慮，等同于給予純水或游離水；而生理鹽水(滲透壓為308毫滲/公斤)不含游離水，靜脈輸液后，其鈉鹽全部留在細(xì)胞外液里，并按比例在血漿和間隙液之間進(jìn)行分布。根據(jù)調(diào)節(jié)鉀離子跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的“泵-漏”機(jī)制，靜脈補(bǔ)鉀的同時(shí)滴注鈉鹽和高濃度葡萄糖會(huì)降低鉀的轉(zhuǎn)移，故需糾正低鉀血癥時(shí)應(yīng)以5%葡萄糖溶液稀釋。
有的醫(yī)生會(huì)反問：有些糖尿病患者和手術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)(血糖偏高)的患者不能用葡萄糖如何處理？藥師事先應(yīng)與內(nèi)分泌醫(yī)生探討25克糖(5%葡萄糖500毫升)對(duì)血糖的影響，這其實(shí)相當(dāng)于2個(gè)中等大小蘋果的含糖量緩慢(大約為1.3小時(shí))靜脈給藥。而機(jī)體的一些重要器官、組織細(xì)胞(如中樞神經(jīng)細(xì)胞、紅細(xì)胞等)必須由葡萄糖供能，每日總共需要100克~150克糖，遠(yuǎn)大于一瓶500毫升的5%葡萄糖的糖量。并且，葡萄糖的利用與補(bǔ)鉀速度有關(guān)。一般補(bǔ)鉀速度不超過0.75克/小時(shí)(10毫摩爾/小時(shí))，而機(jī)體利用葡萄糖的能力一般為5毫克/公斤·分。因此，只要輸注葡萄糖的速度不超過機(jī)體利用葡萄糖的速度，對(duì)患者的血糖就不會(huì)產(chǎn)生較大影響。
說明書中未特殊提及手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)的補(bǔ)鉀方式與普通補(bǔ)鉀有實(shí)質(zhì)差別，若醫(yī)生執(zhí)意不放心患者的血糖問題，可以配合使用胰島素(中性胰島素)。比例為每2克~4克葡萄糖對(duì)沖1個(gè)單位胰島素。
對(duì)于類似醫(yī)囑錯(cuò)誤，藥師需注意說服方式，應(yīng)趁熱打鐵，可以在交班會(huì)上強(qiáng)調(diào)；也可以查閱充足的證據(jù)并形成書面文件；還可遵循統(tǒng)一的規(guī)定，與終端住院藥房或輸液配置中心藥師統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，違規(guī)者拒絕發(fā)藥。其中，形成書面文件的方式需要藥師做大量工作，但也最能體現(xiàn)藥師的價(jià)值。
(作者單位：大連市中心醫(yī)院藥劑科), 百拇醫(yī)藥
藥師應(yīng)隨時(shí)關(guān)注醫(yī)囑，不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為患者所接受的醫(yī)療行為都是正確的。對(duì)醫(yī)囑的審核包括給藥劑量、用藥頻次、給藥途徑、溶媒選擇、藥物相互作用、給藥時(shí)間等。筆者所在醫(yī)院臨床藥師雙重審核把關(guān)，規(guī)范了不少臨床長(zhǎng)期使用的不合格醫(yī)囑。其中比較典型的問題之一就是，靜脈補(bǔ)鉀的溶媒普遍不科學(xué)、不合理。
在很多醫(yī)囑中，靜脈補(bǔ)鉀以0.9%氯化鈉注射液為溶媒，這是不規(guī)范的，應(yīng)改為1克氯化鉀用5%葡萄糖液500毫升為溶媒。這是因?yàn)�，機(jī)體內(nèi)總鉀量不足的時(shí)候，從絕對(duì)量上細(xì)胞內(nèi)失鉀量明顯大于細(xì)胞外液失鉀量。葡萄糖有利于鉀離子由細(xì)胞外轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。高濃度糖用于治療高血鉀，所以只能選用等滲糖——5%葡萄糖注射液。不宜選用氯化鈉作為溶媒的原因則是，細(xì)胞外液容積由鈉平衡來調(diào)節(jié)，細(xì)胞內(nèi)液容積由游離水平衡來調(diào)節(jié)，通常體液的滲透壓范圍在280毫滲/公斤~295毫滲/公斤。5%葡萄糖可提供等滲透壓(278毫滲/公斤)，從生理學(xué)上考慮，等同于給予純水或游離水；而生理鹽水(滲透壓為308毫滲/公斤)不含游離水，靜脈輸液后，其鈉鹽全部留在細(xì)胞外液里，并按比例在血漿和間隙液之間進(jìn)行分布。根據(jù)調(diào)節(jié)鉀離子跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的“泵-漏”機(jī)制，靜脈補(bǔ)鉀的同時(shí)滴注鈉鹽和高濃度葡萄糖會(huì)降低鉀的轉(zhuǎn)移，故需糾正低鉀血癥時(shí)應(yīng)以5%葡萄糖溶液稀釋。
有的醫(yī)生會(huì)反問：有些糖尿病患者和手術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)(血糖偏高)的患者不能用葡萄糖如何處理？藥師事先應(yīng)與內(nèi)分泌醫(yī)生探討25克糖(5%葡萄糖500毫升)對(duì)血糖的影響，這其實(shí)相當(dāng)于2個(gè)中等大小蘋果的含糖量緩慢(大約為1.3小時(shí))靜脈給藥。而機(jī)體的一些重要器官、組織細(xì)胞(如中樞神經(jīng)細(xì)胞、紅細(xì)胞等)必須由葡萄糖供能，每日總共需要100克~150克糖，遠(yuǎn)大于一瓶500毫升的5%葡萄糖的糖量。并且，葡萄糖的利用與補(bǔ)鉀速度有關(guān)。一般補(bǔ)鉀速度不超過0.75克/小時(shí)(10毫摩爾/小時(shí))，而機(jī)體利用葡萄糖的能力一般為5毫克/公斤·分。因此，只要輸注葡萄糖的速度不超過機(jī)體利用葡萄糖的速度，對(duì)患者的血糖就不會(huì)產(chǎn)生較大影響。
說明書中未特殊提及手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)的補(bǔ)鉀方式與普通補(bǔ)鉀有實(shí)質(zhì)差別，若醫(yī)生執(zhí)意不放心患者的血糖問題，可以配合使用胰島素(中性胰島素)。比例為每2克~4克葡萄糖對(duì)沖1個(gè)單位胰島素。
對(duì)于類似醫(yī)囑錯(cuò)誤，藥師需注意說服方式，應(yīng)趁熱打鐵，可以在交班會(huì)上強(qiáng)調(diào)；也可以查閱充足的證據(jù)并形成書面文件；還可遵循統(tǒng)一的規(guī)定，與終端住院藥房或輸液配置中心藥師統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，違規(guī)者拒絕發(fā)藥。其中，形成書面文件的方式需要藥師做大量工作，但也最能體現(xiàn)藥師的價(jià)值。
(作者單位：大連市中心醫(yī)院藥劑科), 百拇醫(yī)藥
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/201105/1207/4133.htm