過度輸液問題根在哪兒
□ 王樹平
感冒，輸液；拉肚子，輸液；咳嗽，輸液；牙痛，輸液……時下，無論是大醫(yī)院或社區(qū)診所，醫(yī)生對患者采取的主要治療措施多數(shù)選擇輸液，輸液已經成為臨床主要的用藥途徑。據權威人士透露，2010年全年中國人用了104億瓶輸液，相當于13億人每人輸了8瓶液，遠遠高于國際上人均2.5~3.3瓶的水平。
臨床上，有人將多種因素引起的過度運用超出疾病診療根本需求的診療手段的過程，稱為過度醫(yī)療。其基本特征有：診療手段使用超出疾病診療的根本需求，不符合疾病規(guī)律和特點；采用非“金標準”的診療手段；費用的超出與疾病對基本診療需求無關的過度消費；超出當時個人、社會經濟承受能力和社會發(fā)展水平。再加上與國際輸液使用平均水平的比較，在我國輸液“過度”是毋庸置疑的。
為什么在我國的臨床用藥中，普遍存在輸液“過度”呢？杏林園中一棵樹枯萎了，那是這棵樹的個體有病，如果一園子的樹都枯萎了，則應該是土壤和環(huán)境問題。筆者認為，我國“過度”輸液現(xiàn)象的產生大致有如下原因：
, 百拇醫(yī)藥
在前幾年市場經濟的大潮沖擊下，由于國家對醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理和財政體制處于轉型階段，國家對醫(yī)療事業(yè)投入不足，補償機制又不到位，醫(yī)院走向市場化道路。于是“醫(yī)院需要賺錢養(yǎng)活自己，賺錢就要擴大規(guī)模，擴大規(guī)模要有資金，資金要靠貸款，還貸款就必須賺錢”。而醫(yī)院賺錢的辦法就是要賣藥，多賣藥，這中間就包括了輸液。換言之，是體制、機制把醫(yī)院推入了“過度”輸液的歧途。
我曾經問過一位基層醫(yī)療機構的大夫：一般感冒需要輸液嗎？答曰：輸。又問：為什么呢？答曰：癥狀改善快。又問：用口服藥不行嗎？答曰：現(xiàn)在的人時間多寶貴啊，吃口服藥需要耗幾天才能好，這樣還有誰找你看病啊。這確實是大實話，市場化因素導致醫(yī)療機構之間爭奪患者的競爭愈演愈烈，選擇輸液用藥能快速改善患者癥狀，也是醫(yī)療市場競爭的一個手段。另外，醫(yī)生是人，不是神，在市場經濟大潮的沖擊下，在勞務收入與醫(yī)療創(chuàng)收掛鉤的情況下，“大處方”、“過度”輸液也就有了由頭。
如果單單把“過度”輸液的原因歸結為醫(yī)院“利欲熏心”，顯然有失公允。在很多患者眼里，輸液成了好得快的代名詞，很多時候患者會主動提出要輸液。前幾天，遇到一個家長帶孩子來醫(yī)院看病，說孩子這幾天咽喉不適伴咳嗽，馬上要期末考試了，希望能通過輸液快點好。于是接診醫(yī)生就按照家長的意思開了輸液。在當前醫(yī)患關系中，信任危機已成社會病。患者擔心醫(yī)生不負責任，醫(yī)生害怕患者“找麻煩”。很多醫(yī)生出于自我保護的心理，盡可能把病情說得嚴重一些，把檢查開得全一些，把藥用得多一些，以便在“舉證倒置”時處于主動。在這種醫(yī)患雙方都帶著“自我防范”的氛圍下，輸液怎能不“過度”？
, 百拇醫(yī)藥
一方面醫(yī)院臨床路徑還處在倡導期，大多數(shù)醫(yī)院還缺乏合理的臨床流程和診療常規(guī)來規(guī)范醫(yī)療活動；另一方面，疾病治療效果存在不確定性，不僅僅受醫(yī)生行為和用藥合理性的影響，也取決于其他一些不可控的因素。因此，即使出現(xiàn)“過度”輸液問題，也很難界定。我國醫(yī)療保險制度還不健全，第三方制約機制還沒有真正建立，醫(yī)療保險制度中缺乏對就醫(yī)行為的合理性審查，政府和社會缺乏對醫(yī)院醫(yī)療服務收入合理性的監(jiān)管、審查機制，醫(yī)保部門對醫(yī)療服務的提供者和需求者的制約機制也不完善。所以，“過度”輸液室因為沒有“度”的限制，才出現(xiàn)了“過”。
當然，任何規(guī)則的制定與堅守，有賴于人的道德與品性。我們不能指望人人自律，所以才需要制度約束�？墒欠催^來，制度的實施需要所有參與者恪盡職守。白求恩曾經說過：“讓我們把盈利、私人經濟利益從醫(yī)療事業(yè)中清除出去，使我們的職業(yè)因清除了貪得無厭的個人主義而變得純潔起來。讓我們把建筑在同胞們苦難之上的致富之道，看作是一種恥辱�！泵鎸u次展開的對公立醫(yī)院的改革、對種種利益關系的調整，我們醫(yī)務工作者們格外需要像白求恩那樣，崇尚榮譽和道德，才能守住醫(yī)療的“度”。
(作者單位：湖北省黃岡市中心醫(yī)院藥劑科), 百拇醫(yī)藥
感冒，輸液；拉肚子，輸液；咳嗽，輸液；牙痛，輸液……時下，無論是大醫(yī)院或社區(qū)診所，醫(yī)生對患者采取的主要治療措施多數(shù)選擇輸液，輸液已經成為臨床主要的用藥途徑。據權威人士透露，2010年全年中國人用了104億瓶輸液，相當于13億人每人輸了8瓶液，遠遠高于國際上人均2.5~3.3瓶的水平。
臨床上，有人將多種因素引起的過度運用超出疾病診療根本需求的診療手段的過程，稱為過度醫(yī)療。其基本特征有：診療手段使用超出疾病診療的根本需求，不符合疾病規(guī)律和特點；采用非“金標準”的診療手段；費用的超出與疾病對基本診療需求無關的過度消費；超出當時個人、社會經濟承受能力和社會發(fā)展水平。再加上與國際輸液使用平均水平的比較，在我國輸液“過度”是毋庸置疑的。
為什么在我國的臨床用藥中，普遍存在輸液“過度”呢？杏林園中一棵樹枯萎了，那是這棵樹的個體有病，如果一園子的樹都枯萎了，則應該是土壤和環(huán)境問題。筆者認為，我國“過度”輸液現(xiàn)象的產生大致有如下原因：
, 百拇醫(yī)藥
在前幾年市場經濟的大潮沖擊下，由于國家對醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理和財政體制處于轉型階段，國家對醫(yī)療事業(yè)投入不足，補償機制又不到位，醫(yī)院走向市場化道路。于是“醫(yī)院需要賺錢養(yǎng)活自己，賺錢就要擴大規(guī)模，擴大規(guī)模要有資金，資金要靠貸款，還貸款就必須賺錢”。而醫(yī)院賺錢的辦法就是要賣藥，多賣藥，這中間就包括了輸液。換言之，是體制、機制把醫(yī)院推入了“過度”輸液的歧途。
我曾經問過一位基層醫(yī)療機構的大夫：一般感冒需要輸液嗎？答曰：輸。又問：為什么呢？答曰：癥狀改善快。又問：用口服藥不行嗎？答曰：現(xiàn)在的人時間多寶貴啊，吃口服藥需要耗幾天才能好，這樣還有誰找你看病啊。這確實是大實話，市場化因素導致醫(yī)療機構之間爭奪患者的競爭愈演愈烈，選擇輸液用藥能快速改善患者癥狀，也是醫(yī)療市場競爭的一個手段。另外，醫(yī)生是人，不是神，在市場經濟大潮的沖擊下，在勞務收入與醫(yī)療創(chuàng)收掛鉤的情況下，“大處方”、“過度”輸液也就有了由頭。
如果單單把“過度”輸液的原因歸結為醫(yī)院“利欲熏心”，顯然有失公允。在很多患者眼里，輸液成了好得快的代名詞，很多時候患者會主動提出要輸液。前幾天，遇到一個家長帶孩子來醫(yī)院看病，說孩子這幾天咽喉不適伴咳嗽，馬上要期末考試了，希望能通過輸液快點好。于是接診醫(yī)生就按照家長的意思開了輸液。在當前醫(yī)患關系中，信任危機已成社會病。患者擔心醫(yī)生不負責任，醫(yī)生害怕患者“找麻煩”。很多醫(yī)生出于自我保護的心理，盡可能把病情說得嚴重一些，把檢查開得全一些，把藥用得多一些，以便在“舉證倒置”時處于主動。在這種醫(yī)患雙方都帶著“自我防范”的氛圍下，輸液怎能不“過度”？
, 百拇醫(yī)藥
一方面醫(yī)院臨床路徑還處在倡導期，大多數(shù)醫(yī)院還缺乏合理的臨床流程和診療常規(guī)來規(guī)范醫(yī)療活動；另一方面，疾病治療效果存在不確定性，不僅僅受醫(yī)生行為和用藥合理性的影響，也取決于其他一些不可控的因素。因此，即使出現(xiàn)“過度”輸液問題，也很難界定。我國醫(yī)療保險制度還不健全，第三方制約機制還沒有真正建立，醫(yī)療保險制度中缺乏對就醫(yī)行為的合理性審查，政府和社會缺乏對醫(yī)院醫(yī)療服務收入合理性的監(jiān)管、審查機制，醫(yī)保部門對醫(yī)療服務的提供者和需求者的制約機制也不完善。所以，“過度”輸液室因為沒有“度”的限制，才出現(xiàn)了“過”。
當然，任何規(guī)則的制定與堅守，有賴于人的道德與品性。我們不能指望人人自律，所以才需要制度約束�？墒欠催^來，制度的實施需要所有參與者恪盡職守。白求恩曾經說過：“讓我們把盈利、私人經濟利益從醫(yī)療事業(yè)中清除出去，使我們的職業(yè)因清除了貪得無厭的個人主義而變得純潔起來。讓我們把建筑在同胞們苦難之上的致富之道，看作是一種恥辱�！泵鎸u次展開的對公立醫(yī)院的改革、對種種利益關系的調整，我們醫(yī)務工作者們格外需要像白求恩那樣，崇尚榮譽和道德，才能守住醫(yī)療的“度”。
(作者單位：湖北省黃岡市中心醫(yī)院藥劑科), 百拇醫(yī)藥