肌酸激酶升高患者調(diào)脂用藥分析
□ 邵 兵
問題：
一男性53歲患者，臨床診斷為2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、血脂異常、雙下肢動脈硬化�；颊咴孕蟹醚的z囊3個月(1次2粒，1天3次)，入院前5個月因血脂檢查正常停藥。入院后，化驗檢查發(fā)現(xiàn)患者血脂異常并有肌酸激酶(CK)升高。
臨床醫(yī)生請臨床藥師協(xié)助解決患者調(diào)脂用藥的兩個問題：針對患者入院時CK升高，并伴腹部肌肉陣發(fā)性痙攣，活動后加重，是否與患者服用血脂康膠囊產(chǎn)生的不良反應(yīng)有關(guān)？針對患者目前血脂及CK情況，給予辛伐他汀20毫克，每日口服1次，是否合理？
分析：
1.每粒血脂康膠囊中含有他汀同系物起調(diào)脂作用，以化學藥物洛伐他汀為質(zhì)控標準，相當于每粒膠囊中洛伐他汀含量為2.5毫克。但血脂康膠囊中不僅含有他汀類藥物，還含有多種其他有效調(diào)脂成分，不等同于洛伐他汀。據(jù)報道，血脂康膠囊常規(guī)劑量(1次2粒，一日兩次)降低血清總膽固醇(TC)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的作用與阿托伐他汀5~10毫克/天、辛伐他汀10~20毫克/天、普伐他汀20毫克/天、氟伐他汀20~40毫克/天相似。國家食品藥品監(jiān)督管理局公布的藥品說明書中給出的血脂康膠囊不良反應(yīng)有：偶可引起血清氨基轉(zhuǎn)移酶和肌酸磷酸激酶可逆性升高；罕見乏力、口干、頭暈、頭痛、肌痛、皮疹、膽囊疼痛、浮腫、結(jié)膜充血和泌尿道刺激癥狀。
, http://www.www.srpcoatings.com
文獻報道，他汀類降脂藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)時間為36小時~24個月不等，大部分發(fā)生于3個月以后，出現(xiàn)肌肉疼痛和CK升高的發(fā)生率低于0.5%。該患者停用血脂康后約5個月左右(入院時)發(fā)現(xiàn)CK為515國際單位/升，高出正常值2.5倍，在他汀類調(diào)脂藥物不良反應(yīng)發(fā)生的時間范圍內(nèi)；且由于患者在服藥期間存在服用劑量不合理(超劑量)，在排除其他疾病(如肌肉萎縮、心肌梗死等)引起的CK升高情況下，應(yīng)高度懷疑是血脂康膠囊引起。
2.入院后，發(fā)現(xiàn)患者血脂偏高(TC 6.3毫摩爾/升，LDL-C 4毫摩爾/升)，加上其本身患有糖尿病，已有雙下肢動脈粥樣硬化，屬心血管疾病發(fā)生高危人群，因此，醫(yī)生給予辛伐他汀20毫克口服治療。
但是，他汀類藥物應(yīng)用對于患者同樣存在發(fā)生肌病的風險。值得注意的是，國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應(yīng)信息通報(第34期)——《警惕辛伐他汀與胺碘酮聯(lián)合使用或高劑量使用增加橫紋肌溶解發(fā)生風險》中指出：他汀的劑量越高，發(fā)生肌病的風險越大；當辛伐他汀(尤其是高劑量，最高批準劑量80毫克)與某些藥物合并使用時，肌病風險也可能升高。最嚴重的肌病稱為橫紋肌溶解癥，患者除肌肉損害外，還可能出現(xiàn)嚴重腎損害，甚至發(fā)展成為腎衰竭并導致死亡。肌病、橫紋肌溶解癥和CK升高等不良反應(yīng)已列入辛伐他汀和其他“他汀類”藥品的說明書中；說明書“注意事項”第5條也明確指出：“所有病人在開始辛伐他汀治療或增加辛伐他汀劑量時，醫(yī)務(wù)人員要告知病人肌病的危險。若有任何不能解釋的肌病、觸痛或乏力時，要及時報告。如果診斷或可疑為肌病，要立即終止辛伐他汀治療。存在這些癥狀，和/或CK水平大于正常上限的10倍提示為肌病。”在“中國成人血脂異常防治指南”中也同樣指出：如果患者有肌肉不適和(或)無力，且連續(xù)檢測CK有進行性升高，應(yīng)慎重考慮減少他汀類藥物的劑量或暫停藥物；一旦患者有肌肉痛感或壓痛，CK高于正常值上限10倍，應(yīng)停止他汀類藥物治療。
, 百拇醫(yī)藥
建議：
因此，在患者CK已升高并伴有腹部肌肉痙攣的情況下，醫(yī)生應(yīng)充分權(quán)衡辛伐他汀使用的利弊，是否有CK繼續(xù)升高和肌肉活動異常的風險。雖然患者在應(yīng)用辛伐他汀的同時CK復查已有明顯下降，肌肉痙攣現(xiàn)象有所緩解，但是患者仍存在發(fā)生肌病的風險，不能排除患者CK再次升高的可能性。一旦患者發(fā)生肌病，不但加重患者原有病情，還會給其帶來更多痛苦，所以可以考慮暫時停用降脂藥物的治療，并繼續(xù)觀察患者CK的變化。在停藥期間可以建議患者注意飲食、適度運動，通過改善生活方式控制血脂，待所有相關(guān)危險因素消失后再考慮規(guī)律服用降脂藥物，定期觀察CK的變化情況和復查肝功、血脂。
(作者單位：哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院藥學部), 百拇醫(yī)藥
問題：
一男性53歲患者，臨床診斷為2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、血脂異常、雙下肢動脈硬化�；颊咴孕蟹醚的z囊3個月(1次2粒，1天3次)，入院前5個月因血脂檢查正常停藥。入院后，化驗檢查發(fā)現(xiàn)患者血脂異常并有肌酸激酶(CK)升高。
臨床醫(yī)生請臨床藥師協(xié)助解決患者調(diào)脂用藥的兩個問題：針對患者入院時CK升高，并伴腹部肌肉陣發(fā)性痙攣，活動后加重，是否與患者服用血脂康膠囊產(chǎn)生的不良反應(yīng)有關(guān)？針對患者目前血脂及CK情況，給予辛伐他汀20毫克，每日口服1次，是否合理？
分析：
1.每粒血脂康膠囊中含有他汀同系物起調(diào)脂作用，以化學藥物洛伐他汀為質(zhì)控標準，相當于每粒膠囊中洛伐他汀含量為2.5毫克。但血脂康膠囊中不僅含有他汀類藥物，還含有多種其他有效調(diào)脂成分，不等同于洛伐他汀。據(jù)報道，血脂康膠囊常規(guī)劑量(1次2粒，一日兩次)降低血清總膽固醇(TC)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的作用與阿托伐他汀5~10毫克/天、辛伐他汀10~20毫克/天、普伐他汀20毫克/天、氟伐他汀20~40毫克/天相似。國家食品藥品監(jiān)督管理局公布的藥品說明書中給出的血脂康膠囊不良反應(yīng)有：偶可引起血清氨基轉(zhuǎn)移酶和肌酸磷酸激酶可逆性升高；罕見乏力、口干、頭暈、頭痛、肌痛、皮疹、膽囊疼痛、浮腫、結(jié)膜充血和泌尿道刺激癥狀。
, http://www.www.srpcoatings.com
文獻報道，他汀類降脂藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)時間為36小時~24個月不等，大部分發(fā)生于3個月以后，出現(xiàn)肌肉疼痛和CK升高的發(fā)生率低于0.5%。該患者停用血脂康后約5個月左右(入院時)發(fā)現(xiàn)CK為515國際單位/升，高出正常值2.5倍，在他汀類調(diào)脂藥物不良反應(yīng)發(fā)生的時間范圍內(nèi)；且由于患者在服藥期間存在服用劑量不合理(超劑量)，在排除其他疾病(如肌肉萎縮、心肌梗死等)引起的CK升高情況下，應(yīng)高度懷疑是血脂康膠囊引起。
2.入院后，發(fā)現(xiàn)患者血脂偏高(TC 6.3毫摩爾/升，LDL-C 4毫摩爾/升)，加上其本身患有糖尿病，已有雙下肢動脈粥樣硬化，屬心血管疾病發(fā)生高危人群，因此，醫(yī)生給予辛伐他汀20毫克口服治療。
但是，他汀類藥物應(yīng)用對于患者同樣存在發(fā)生肌病的風險。值得注意的是，國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應(yīng)信息通報(第34期)——《警惕辛伐他汀與胺碘酮聯(lián)合使用或高劑量使用增加橫紋肌溶解發(fā)生風險》中指出：他汀的劑量越高，發(fā)生肌病的風險越大；當辛伐他汀(尤其是高劑量，最高批準劑量80毫克)與某些藥物合并使用時，肌病風險也可能升高。最嚴重的肌病稱為橫紋肌溶解癥，患者除肌肉損害外，還可能出現(xiàn)嚴重腎損害，甚至發(fā)展成為腎衰竭并導致死亡。肌病、橫紋肌溶解癥和CK升高等不良反應(yīng)已列入辛伐他汀和其他“他汀類”藥品的說明書中；說明書“注意事項”第5條也明確指出：“所有病人在開始辛伐他汀治療或增加辛伐他汀劑量時，醫(yī)務(wù)人員要告知病人肌病的危險。若有任何不能解釋的肌病、觸痛或乏力時，要及時報告。如果診斷或可疑為肌病，要立即終止辛伐他汀治療。存在這些癥狀，和/或CK水平大于正常上限的10倍提示為肌病。”在“中國成人血脂異常防治指南”中也同樣指出：如果患者有肌肉不適和(或)無力，且連續(xù)檢測CK有進行性升高，應(yīng)慎重考慮減少他汀類藥物的劑量或暫停藥物；一旦患者有肌肉痛感或壓痛，CK高于正常值上限10倍，應(yīng)停止他汀類藥物治療。
, 百拇醫(yī)藥
建議：
因此，在患者CK已升高并伴有腹部肌肉痙攣的情況下，醫(yī)生應(yīng)充分權(quán)衡辛伐他汀使用的利弊，是否有CK繼續(xù)升高和肌肉活動異常的風險。雖然患者在應(yīng)用辛伐他汀的同時CK復查已有明顯下降，肌肉痙攣現(xiàn)象有所緩解，但是患者仍存在發(fā)生肌病的風險，不能排除患者CK再次升高的可能性。一旦患者發(fā)生肌病，不但加重患者原有病情，還會給其帶來更多痛苦，所以可以考慮暫時停用降脂藥物的治療，并繼續(xù)觀察患者CK的變化。在停藥期間可以建議患者注意飲食、適度運動，通過改善生活方式控制血脂，待所有相關(guān)危險因素消失后再考慮規(guī)律服用降脂藥物，定期觀察CK的變化情況和復查肝功、血脂。
(作者單位：哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院藥學部), 百拇醫(yī)藥
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/201108/2510/3117.htm