藥歷書寫避免千篇一律
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□ 李崢嶸
筆者在衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)中和隨后幾年的臨床藥物治療實踐中，以及與其他臨床藥師的討論交流中發(fā)現(xiàn)，每個培訓(xùn)基地的藥歷格式都不盡相同，藥歷如何規(guī)范書寫，如何成為有實際價值的臨床資料一直是臨床藥師比較關(guān)心的問題。下面筆者就談?wù)剛�人對書寫藥歷的一點體會。
認(rèn)清書寫藥歷的目的
衛(wèi)生部并沒有統(tǒng)一規(guī)定藥歷的書寫格式；而培訓(xùn)本身就是全國各培訓(xùn)基地在試點、摸索一套成熟的臨床藥師培訓(xùn)模式的過程，每個培訓(xùn)基地都有自己的特色；且每個專業(yè)也都有自己的學(xué)科特點，這些都決定了藥歷不可能有一個固定的模式。其實，藥歷的格式只是表面，認(rèn)清書寫藥歷的目的，真正發(fā)揮藥歷的作用才是最重要的。
如同病歷是醫(yī)師了解患者既往病史和治療過程的寶貴依據(jù)一樣，藥歷是臨床藥師的必備資料，是以藥物治療為中心的技術(shù)檔案，是為患者進(jìn)行個體化藥物治療的重要依據(jù)。有了藥歷，臨床藥師就能夠更為便捷地了解患者的病史、治療措施、藥物過敏史和藥物治療史，積極主動地協(xié)助醫(yī)師，合理有效地治療患者。
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在臨床藥師的培訓(xùn)當(dāng)中，這個時期藥師所寫藥歷屬于教學(xué)藥歷，是指導(dǎo)臨床藥師從藥學(xué)思維向臨床思維轉(zhuǎn)化的一個重要手段。教學(xué)藥歷往往是對每次患者病情變化、醫(yī)囑變動后的一種事后的分析，是讓藥師自己體會帶教老師對患者病情變化的掌握和用藥的精妙，是學(xué)習(xí)的手段和工具。
當(dāng)藥師經(jīng)過培訓(xùn)，回到自己的工作崗位之后，作為工作中重要的記錄和資料，書寫藥歷仍然是臨床藥師必不可少的工作。這時候的藥歷書寫就要隨時保持和患者治療的一致，在對藥物治療的分析過程中，藥師要提出自己的治療意見或建議，當(dāng)然這些意見或建議是建立在對患者病情的準(zhǔn)確掌握上。此時藥歷是藥物治療的檔案和依據(jù)。
要先“臨摹”后“創(chuàng)作”
如何規(guī)范書寫藥歷，可能是每位剛參加培訓(xùn)的臨床藥師都會思考的問題。筆者感覺，藥歷的書寫與書法的學(xué)習(xí)頗有幾分相似之處，即“先臨摹后創(chuàng)作，先繼承后創(chuàng)新”。愛好書法的人都知道，臨摹重在技術(shù)訓(xùn)練，創(chuàng)作重在藝術(shù)體悟。沒有扎實、刻苦的臨摹，創(chuàng)作只是一句空話；但沒有創(chuàng)作的追求，臨摹也就失去了動力和意義。只有臨摹和創(chuàng)作相結(jié)合，既注重技法練習(xí)，又注意藝術(shù)體悟，才能百尺竿頭更上一層。
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藥師在學(xué)習(xí)寫藥歷的時候也可以先從“臨摹”別人開始。藥歷“臨摹”的對象有兩個：醫(yī)生的病歷和其他藥師的藥歷。當(dāng)藥師初到臨床面對一個患者的時候，不知道該怎么接診，怎么問病史、既往史、用藥史等，當(dāng)然就更不知道藥歷該寫哪些內(nèi)容。這時候，藥師可以和醫(yī)生一起去接診患者，看他們怎么問，問了哪些內(nèi)容；回來以后再看他們怎么寫病歷，包括醫(yī)生從患者那里獲得了哪些有用的信息、查體的陽性體征、門診檢查的結(jié)果；還有每次查房的病程記錄，患者癥狀體征及檢查結(jié)果的變化也很重要。同樣，借鑒臨摹別人的藥歷也是一種行之有效的方法。畢竟培訓(xùn)過的臨床藥師都寫過幾十份，甚至上百份藥歷，可以借鑒他們書寫的格式、藥歷書寫的重點、體現(xiàn)的方向等等，他們成功的經(jīng)驗可以讓年輕藥師在學(xué)習(xí)中少走很多彎路。
經(jīng)過臨摹、借鑒學(xué)習(xí)，藥師就可以初步掌握本專業(yè)藥歷的要點，對藥歷的書寫也有了大概的認(rèn)識和印象，包括格式、內(nèi)容等。當(dāng)然這個過程不宜過長，每一個病種不宜超過兩份藥歷。因為，臨摹的時間越長，依賴性就越強(qiáng)，就越難走出臨摹的圈子，也就沒有了自己的東西，書寫藥歷也就失去了意義。
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這就到了書法學(xué)習(xí)中的“創(chuàng)作”階段。在接下來的時間里，藥師要盡量自己獨立詢問病史，完成每次查房患者病情和藥物治療的分析。之后再和醫(yī)生在病歷上的分析相對照，從中發(fā)現(xiàn)自己的問題，哪些和醫(yī)生是一致的，哪些有偏差，甚至相悖。帶著這些問題自己再去查書、找資料或者查房的時候請教帶教老師，通過自己的努力做到有針對性地尋找不足點，做到了有的放矢。
其實，完成一份漂亮的教學(xué)藥歷還只是基礎(chǔ)，藥歷的重要作用是培養(yǎng)藥師的臨床思維，提醒藥師用臨床的思路分析同種疾病不同患者的不同治療措施，同種藥物對不同患者的不同效果。
內(nèi)容需關(guān)注幾個重點
藥物分析要有針對性
一份完整的藥歷中，對醫(yī)囑的用藥分析是一個很重要的內(nèi)容。藥物的作用是多方面的，但在某一個具體患者的病情治療上，往往是針對性地使用其中的一種或者幾種作用，藥師在用藥分析的時候就要有針對性。以β受體阻滯劑為例，高血壓患者是利用其降壓的作用；心絞痛患者是利用其減慢心室率、降低心肌耗氧的作用；而慢性心力衰竭患者則是利用其降低交感神經(jīng)活性，防止心肌β1受體暴露于兒茶酚胺下，使β1受體密度恢復(fù)正常，而改善心肌收縮力。
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很多藥師在書寫藥歷的初期，往往在藥物分析時喜歡將所分析藥物的所有作用都寫下來，沒有突出重點和分析的切入點。誠然，這樣可以體現(xiàn)對知識掌握的全面，但是從另一方面恰恰說明，藥師沒有掌握患者的病情和藥物治療的要點。如果只是籠統(tǒng)地分析藥物的全部作用，而不能將藥物的治療作用與患者病情有機(jī)結(jié)合起來，那也就失去了藥歷的真正意義。
藥歷前后要有比照
在關(guān)注一個患者病情的過程中，隨著治療措施的完善，患者病情會有不同程度的好轉(zhuǎn)，而這樣的好轉(zhuǎn)一般都會有一些新東西表現(xiàn)出來，如新的癥狀、新的化驗結(jié)果等。這些都是藥物治療效果的體現(xiàn)和藥物監(jiān)護(hù)的要點，在藥歷的記錄過程中，都要有體現(xiàn)。
像服用他汀類藥物后，患者血脂降低了多少，是否達(dá)標(biāo)，有沒有對肝腎功能的影響；服用β受體阻滯劑后，患者心率降低多少，有沒有出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，劑量有沒有根據(jù)病情的變化做相應(yīng)調(diào)整等，這些用藥前后的比照在書寫藥歷中都應(yīng)體現(xiàn)。藥物劑量的改變以及停用或加用某種藥物，其原因和監(jiān)護(hù)結(jié)果都要在藥物分析中體現(xiàn)出來，而不能每天像記流水賬一樣只是簡單地記錄醫(yī)囑的變化。
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對藥物治療進(jìn)行總結(jié)
一份完整的藥歷最后要有對患者藥物治療的總結(jié)，除對患者本次住院藥物治療的總體概括外，應(yīng)著重分析在治療過程中起到關(guān)鍵作用的治療措施；另對于本次治療中可能存在的問題也要重點分析，提出自己的意見或者建議。如果藥師對藥物治療還有疑問，可以和臨床醫(yī)生共同探討。當(dāng)然可先以請教的方式，然后再說出自己的觀點，觀點的對錯并不是最重要的。
在臨床藥學(xué)服務(wù)實踐中，建立規(guī)范化藥歷具有重要的意義：通過規(guī)范書寫藥歷，臨床藥師可了解所關(guān)注患者的發(fā)病和藥物治療的整個過程，并從中發(fā)現(xiàn)藥物治療過程中潛在的問題，從而為臨床治療團(tuán)隊提供正確合理的藥物治療意見，制訂合理有效的用藥方案，促進(jìn)臨床合理用藥。同時還可以為患者提供正確有效的藥物咨詢服務(wù)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，真正實踐藥學(xué)部門以患者為中心的服務(wù)模式。
(作者單位：山東省臨沂市人民醫(yī)院藥學(xué)部), 百拇醫(yī)藥
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