高危藥品給予警示 不良事件要求報(bào)告 ——北京協(xié)和醫(yī)院為用藥安全構(gòu)筑多重防線
——北京協(xié)和醫(yī)院為用藥安全構(gòu)筑多重防線
□ 本報(bào)記者 吳若琪 通訊員 段文利
“建設(shè)病人安全文化”是近幾年北京協(xié)和醫(yī)院為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革而提出的全新服務(wù)理念。患者的安全首當(dāng)其沖就是用藥安全，為此該院在全國(guó)率先推行了不良事件和安全隱患主動(dòng)上報(bào)制度，并建立起醫(yī)生工作站高危藥品警示系統(tǒng)。近日，北京協(xié)和醫(yī)院于曉初副院長(zhǎng)告訴記者，用藥安全防線構(gòu)筑以來(lái)，醫(yī)院在防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者用藥安全方面取得了顯著的成績(jī)。今年，在協(xié)和建院90周年之際，醫(yī)院更是將這一安全文化建設(shè)融入到了協(xié)和醫(yī)院辦院新理念(待病人如親人，提高病人滿(mǎn)意度；待同事如家人，增強(qiáng)員工幸福感)當(dāng)中。
高危藥物警示提醒醫(yī)生
由于近年來(lái)與藥物有關(guān)的醫(yī)療差錯(cuò)不斷見(jiàn)諸國(guó)內(nèi)外媒體，北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科李大魁教授在中國(guó)內(nèi)地率先提出“高危藥品”概念——這些藥品出現(xiàn)的差錯(cuò)可能并不多見(jiàn)，但一旦使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害，甚至危及生命。如誤將長(zhǎng)春新堿鞘內(nèi)注射導(dǎo)致患者死亡，誤將無(wú)菌注射用水當(dāng)作生理鹽水靜脈輸入導(dǎo)致患者腎衰竭，大劑量注射環(huán)磷酰胺導(dǎo)致患者死亡等。
, http://www.www.srpcoatings.com
于曉初副院長(zhǎng)介紹說(shuō)，北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科根據(jù)美國(guó)ISMP2008年最新修定的高危藥品目錄，結(jié)合本院實(shí)際用藥品種及分類(lèi)，整理出臺(tái)了自己的高危藥品目錄，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、藥劑科和信息中心三部門(mén)共同承擔(dān)了病房醫(yī)生工作站“高危藥物警示系統(tǒng)”的設(shè)計(jì)。目前已完成的是第一階段“高危藥物單次最大劑量警示系統(tǒng)”，隨后還要從“給藥途徑警示”等角度予以完善。藥劑科同時(shí)定期以《藥品時(shí)訊》的方式在院內(nèi)網(wǎng)上及時(shí)公布醫(yī)院高危藥物相關(guān)情況及國(guó)外相關(guān)信息，以提高全院醫(yī)務(wù)人員安全用藥的警惕性。
該院藥劑科主任梅丹說(shuō)，目前這套高危藥物警示系統(tǒng)是開(kāi)放性的，僅僅是為了給臨床醫(yī)生一個(gè)參考提示，不具有任何強(qiáng)制性。由于臨床情況復(fù)雜多變，系統(tǒng)提出警示并不代表醫(yī)囑有錯(cuò)誤，系統(tǒng)未提出警示也不代表醫(yī)囑一定正確。此外，醫(yī)院工作人員可以根據(jù)自己的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)提出對(duì)警示內(nèi)容的修改建議，通過(guò)院內(nèi)網(wǎng)下載并填寫(xiě)《高危藥物警示系
統(tǒng)修訂申請(qǐng)表》，報(bào)請(qǐng)相關(guān)臨床科室、藥劑科、醫(yī)務(wù)處、信息中心審核，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處組織專(zhuān)家會(huì)商；提出的增設(shè)高危藥品或?qū)未巫畲髣┝康漠愖h等經(jīng)審核同意后由信息中心對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)作出修正。
, 百拇醫(yī)藥
主動(dòng)上報(bào)制度預(yù)防隱患
讓醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告自己的差錯(cuò)失誤，這是聽(tīng)起來(lái)很難的一件事。可是在北京協(xié)和醫(yī)院這一現(xiàn)象并不少見(jiàn)。醫(yī)院醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦公室負(fù)責(zé)人王怡介紹說(shuō)，該院自從2009年出臺(tái)了《不良事件和患者安全隱患報(bào)告管理規(guī)定》，對(duì)可能因診療行為造成患者明顯損傷后果的不良事件在規(guī)定時(shí)限內(nèi)實(shí)行強(qiáng)制報(bào)告制度，對(duì)可能轉(zhuǎn)化為不良事件的安全隱患實(shí)行自愿報(bào)告制度以來(lái)，收到來(lái)自全院報(bào)告的不良事件達(dá)1200多件，其中包括嚴(yán)重過(guò)敏事件、用藥安全事件等，組織專(zhuān)家論證會(huì)60余次，作出系統(tǒng)改進(jìn)60起。所收集到的隱患信息只作系統(tǒng)流程改進(jìn)用，不僅不作為對(duì)醫(yī)療過(guò)失差錯(cuò)當(dāng)事人處罰的依據(jù)，還對(duì)積極上報(bào)醫(yī)療隱患的科室和個(gè)人在績(jī)效考核中給予獎(jiǎng)勵(lì)。
“這其中涉及用藥安全的事件就占了很大部分�！蓖踱嬖V記者，醫(yī)院2010年全年共報(bào)告了不良事件和安全隱患共426例，其中與用藥有關(guān)的有206例，而這當(dāng)中又以未發(fā)生嚴(yán)重不良后果的“安全隱患”報(bào)告為主。
王怡強(qiáng)調(diào)說(shuō)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告用藥安全的隱患，目的就是為了防患于未然。她舉例說(shuō)，該院藥師曾在發(fā)藥的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，很多藥廠為了提高品牌知名度，將同一品牌的不同種類(lèi)藥品的外包裝做得十分相似，使得藥品發(fā)放到患者手中的這個(gè)環(huán)境很容易出現(xiàn)差錯(cuò)。經(jīng)過(guò)藥師主動(dòng)上報(bào)后，醫(yī)院與藥劑科很快提出了解決辦法。除了將相似(包括形似、音似)藥品做成展板，向醫(yī)生、護(hù)士和藥師進(jìn)行宣教外，藥劑科還將這些藥品的包裝做了特殊標(biāo)志，從根源上減少了發(fā)錯(cuò)藥的可能。
正如北京協(xié)和醫(yī)院院長(zhǎng)趙玉沛所說(shuō)：“當(dāng)站在患者的角度審視我們的工作時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，狠抓病人安全，提升醫(yī)院的服務(wù)效率和水平是醫(yī)院永恒的主題和追求，只有這樣做才是真正把‘待病人如親人，提高病人滿(mǎn)意度’落到了實(shí)處�！�, 百拇醫(yī)藥
□ 本報(bào)記者 吳若琪 通訊員 段文利
“建設(shè)病人安全文化”是近幾年北京協(xié)和醫(yī)院為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革而提出的全新服務(wù)理念。患者的安全首當(dāng)其沖就是用藥安全，為此該院在全國(guó)率先推行了不良事件和安全隱患主動(dòng)上報(bào)制度，并建立起醫(yī)生工作站高危藥品警示系統(tǒng)。近日，北京協(xié)和醫(yī)院于曉初副院長(zhǎng)告訴記者，用藥安全防線構(gòu)筑以來(lái)，醫(yī)院在防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者用藥安全方面取得了顯著的成績(jī)。今年，在協(xié)和建院90周年之際，醫(yī)院更是將這一安全文化建設(shè)融入到了協(xié)和醫(yī)院辦院新理念(待病人如親人，提高病人滿(mǎn)意度；待同事如家人，增強(qiáng)員工幸福感)當(dāng)中。
高危藥物警示提醒醫(yī)生
由于近年來(lái)與藥物有關(guān)的醫(yī)療差錯(cuò)不斷見(jiàn)諸國(guó)內(nèi)外媒體，北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科李大魁教授在中國(guó)內(nèi)地率先提出“高危藥品”概念——這些藥品出現(xiàn)的差錯(cuò)可能并不多見(jiàn)，但一旦使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害，甚至危及生命。如誤將長(zhǎng)春新堿鞘內(nèi)注射導(dǎo)致患者死亡，誤將無(wú)菌注射用水當(dāng)作生理鹽水靜脈輸入導(dǎo)致患者腎衰竭，大劑量注射環(huán)磷酰胺導(dǎo)致患者死亡等。
, http://www.www.srpcoatings.com
于曉初副院長(zhǎng)介紹說(shuō)，北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科根據(jù)美國(guó)ISMP2008年最新修定的高危藥品目錄，結(jié)合本院實(shí)際用藥品種及分類(lèi)，整理出臺(tái)了自己的高危藥品目錄，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、藥劑科和信息中心三部門(mén)共同承擔(dān)了病房醫(yī)生工作站“高危藥物警示系統(tǒng)”的設(shè)計(jì)。目前已完成的是第一階段“高危藥物單次最大劑量警示系統(tǒng)”，隨后還要從“給藥途徑警示”等角度予以完善。藥劑科同時(shí)定期以《藥品時(shí)訊》的方式在院內(nèi)網(wǎng)上及時(shí)公布醫(yī)院高危藥物相關(guān)情況及國(guó)外相關(guān)信息，以提高全院醫(yī)務(wù)人員安全用藥的警惕性。
該院藥劑科主任梅丹說(shuō)，目前這套高危藥物警示系統(tǒng)是開(kāi)放性的，僅僅是為了給臨床醫(yī)生一個(gè)參考提示，不具有任何強(qiáng)制性。由于臨床情況復(fù)雜多變，系統(tǒng)提出警示并不代表醫(yī)囑有錯(cuò)誤，系統(tǒng)未提出警示也不代表醫(yī)囑一定正確。此外，醫(yī)院工作人員可以根據(jù)自己的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)提出對(duì)警示內(nèi)容的修改建議，通過(guò)院內(nèi)網(wǎng)下載并填寫(xiě)《高危藥物警示系
統(tǒng)修訂申請(qǐng)表》，報(bào)請(qǐng)相關(guān)臨床科室、藥劑科、醫(yī)務(wù)處、信息中心審核，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處組織專(zhuān)家會(huì)商；提出的增設(shè)高危藥品或?qū)未巫畲髣┝康漠愖h等經(jīng)審核同意后由信息中心對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)作出修正。
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主動(dòng)上報(bào)制度預(yù)防隱患
讓醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告自己的差錯(cuò)失誤，這是聽(tīng)起來(lái)很難的一件事。可是在北京協(xié)和醫(yī)院這一現(xiàn)象并不少見(jiàn)。醫(yī)院醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦公室負(fù)責(zé)人王怡介紹說(shuō)，該院自從2009年出臺(tái)了《不良事件和患者安全隱患報(bào)告管理規(guī)定》，對(duì)可能因診療行為造成患者明顯損傷后果的不良事件在規(guī)定時(shí)限內(nèi)實(shí)行強(qiáng)制報(bào)告制度，對(duì)可能轉(zhuǎn)化為不良事件的安全隱患實(shí)行自愿報(bào)告制度以來(lái)，收到來(lái)自全院報(bào)告的不良事件達(dá)1200多件，其中包括嚴(yán)重過(guò)敏事件、用藥安全事件等，組織專(zhuān)家論證會(huì)60余次，作出系統(tǒng)改進(jìn)60起。所收集到的隱患信息只作系統(tǒng)流程改進(jìn)用，不僅不作為對(duì)醫(yī)療過(guò)失差錯(cuò)當(dāng)事人處罰的依據(jù)，還對(duì)積極上報(bào)醫(yī)療隱患的科室和個(gè)人在績(jī)效考核中給予獎(jiǎng)勵(lì)。
“這其中涉及用藥安全的事件就占了很大部分�！蓖踱嬖V記者，醫(yī)院2010年全年共報(bào)告了不良事件和安全隱患共426例，其中與用藥有關(guān)的有206例，而這當(dāng)中又以未發(fā)生嚴(yán)重不良后果的“安全隱患”報(bào)告為主。
王怡強(qiáng)調(diào)說(shuō)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告用藥安全的隱患，目的就是為了防患于未然。她舉例說(shuō)，該院藥師曾在發(fā)藥的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，很多藥廠為了提高品牌知名度，將同一品牌的不同種類(lèi)藥品的外包裝做得十分相似，使得藥品發(fā)放到患者手中的這個(gè)環(huán)境很容易出現(xiàn)差錯(cuò)。經(jīng)過(guò)藥師主動(dòng)上報(bào)后，醫(yī)院與藥劑科很快提出了解決辦法。除了將相似(包括形似、音似)藥品做成展板，向醫(yī)生、護(hù)士和藥師進(jìn)行宣教外，藥劑科還將這些藥品的包裝做了特殊標(biāo)志，從根源上減少了發(fā)錯(cuò)藥的可能。
正如北京協(xié)和醫(yī)院院長(zhǎng)趙玉沛所說(shuō)：“當(dāng)站在患者的角度審視我們的工作時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，狠抓病人安全，提升醫(yī)院的服務(wù)效率和水平是醫(yī)院永恒的主題和追求，只有這樣做才是真正把‘待病人如親人，提高病人滿(mǎn)意度’落到了實(shí)處�！�, 百拇醫(yī)藥
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