識(shí)別率低 治療率低 達(dá)標(biāo)率低 心源性卒中3大難題待解
心源性卒中是缺血性卒中的重要類型之一，與其他卒中相比，它造成的危害更嚴(yán)重，患者死亡率更高，但由于臨床醫(yī)師的認(rèn)識(shí)和檢查不徹底等因素影響，臨床診斷率較低。10月29日是世界卒中日，北京天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍教授在接受采訪時(shí)表示，我國(guó)心源性卒中的預(yù)防面臨識(shí)別率低、治療率低和達(dá)標(biāo)率低三大難題，需要臨床醫(yī)生和患者提高認(rèn)識(shí)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予重視以及使用更方便的藥物，共同努力，才能更好地解決這些難題。
一半以上患者被漏診
在所有卒中中，心源性卒中所占的比例在各國(guó)并不一致，理論上應(yīng)該占20%左右，而我國(guó)的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前它只占整個(gè)出院卒中患者的7%左右。王擁軍說，這個(gè)數(shù)據(jù)并不能反映真實(shí)情況，因?yàn)榘研脑葱宰渲邢嚓P(guān)病因分析清楚需要很復(fù)雜的檢查，而我國(guó)目前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有這樣一套完整的評(píng)估方法。因此，從這個(gè)數(shù)據(jù)可以看出，心源性卒中在我國(guó)的識(shí)別率很低，大約有13%的患者，即一半以上的患者實(shí)際上是沒被診斷出來。
, http://www.www.srpcoatings.com
王擁軍說，對(duì)于懷疑具有導(dǎo)致心源性卒中的危險(xiǎn)因素，在臨床上一般可以做兩類檢查，一類是心臟節(jié)律檢查，即長(zhǎng)程心電圖；另一類是心臟的結(jié)構(gòu)性檢查，即超聲心動(dòng)圖。而我國(guó)目前這兩個(gè)檢查都并不普及。對(duì)于心電圖檢查，目前大多數(shù)醫(yī)院只是做常規(guī)的12導(dǎo)心電圖，記錄幾分鐘時(shí)間的心電情況，這樣會(huì)漏掉很多陣發(fā)性房顫的患者，而引起卒中的房顫更多的是陣發(fā)的，而不是持續(xù)性的；我國(guó)現(xiàn)在大多數(shù)超聲檢查是經(jīng)胸，而不是經(jīng)食道檢查，這對(duì)于很多心臟的結(jié)構(gòu)性病變是看不清楚的，比如像左心房的附壁血栓和黏液瘤，有時(shí)經(jīng)胸超聲檢查并不能檢查出來。
這些原因?qū)е潞芏嘈脑葱宰渲谢颊弑宦┰\，王擁軍呼吁在臨床方面，要多給醫(yī)生提供一些可以方便操作的心源性卒中識(shí)別的程序和方法。
治療率低與經(jīng)濟(jì)原因無關(guān)
很多導(dǎo)致心源性卒中的危險(xiǎn)因素盡管在早期就被發(fā)現(xiàn)，但是用藥治療的比例很低。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在住院的卒中患者中，診斷為心源性卒中的患者使用抗凝劑的比例大概是20%，這還是住院患者的使用數(shù)據(jù)，出院后或者門診就醫(yī)的患者，這一數(shù)字肯定更低。而在美國(guó)，這一數(shù)據(jù)是98%。
, 百拇醫(yī)藥
目前對(duì)于心源性卒中的預(yù)防，國(guó)內(nèi)外指南推薦的是使用華法林。王擁軍說，華法林使用率低和經(jīng)濟(jì)原因并無關(guān)聯(lián)，因?yàn)槿A法林很便宜，更可能的原因有兩點(diǎn)：一是受文化影響，患者不愿意就醫(yī)；二是受飲食因素影響，因?yàn)楹芏嗍澄飼?huì)影響華法林的作用。
提高達(dá)標(biāo)率需要多方努力
心源性卒中預(yù)防面臨的第三個(gè)難題是很多患者即使使用了華法林，但達(dá)標(biāo)，即將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在了2~3之間的比例仍然很低。很多患者害怕華法林帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)，INR剛達(dá)到2，就開始擔(dān)心，甚至停用藥物，使得INR能達(dá)到2的患者不到一半。
王擁軍說，這三大問題造成心源性卒中和其他病因?qū)е碌淖渲邢啾龋颊叩闹職埪�、死亡率和�?fù)發(fā)率都高很多。他說，“三低”的原因尤其是后兩個(gè)治療率和達(dá)標(biāo)率低，肯定和華法林使用不方便有關(guān)，“患者到醫(yī)院進(jìn)行血液檢查或者調(diào)整用藥，僅掛號(hào)往往就得等半天。”現(xiàn)在有些大醫(yī)院開設(shè)了抗凝門診，以便用更簡(jiǎn)潔的方式讓患者能夠得到抗凝治療，但由于受醫(yī)院場(chǎng)地等因素影響，抗凝門診并未得到普遍開展。同時(shí)，抗凝門診也不能完全解決問題。在這種情況下，可能需要一些使用更方便的抗凝劑出現(xiàn)。他介紹，目前新型的抗凝劑主要有兩大類，一類是直接凝血酶抑制劑，一類是Xa因子抑制劑。這兩大類藥物，在我國(guó)已經(jīng)上市和即將上市的藥物有三個(gè)：一個(gè)是利伐沙班，它的預(yù)防房顫卒中試驗(yàn)即ROCKET AF已經(jīng)公布，從非劣效性檢驗(yàn)上療效不低于華法林，而使用要方便很多；另一個(gè)是阿哌沙班，還有一個(gè)是直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯，都可以取代華法林。他說，這三種藥物的臨床驗(yàn)結(jié)果都很令人滿意，所以未來找到能取代華法林的藥物越來越現(xiàn)實(shí)。但他同時(shí)指出，盡管如此，還是不能放棄華法林，因?yàn)槿A法林價(jià)廉，一般患者都能承受。
王擁軍呼吁，對(duì)于我國(guó)，一方面需要更方便、高端的抗凝藥物，同時(shí)也要加強(qiáng)對(duì)傳統(tǒng)老抗凝藥物的臨床規(guī)范使用；對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要呼吁更多的醫(yī)院開設(shè)抗凝門診，能讓使用華法林抗凝的患者就醫(yī)更方便一些；對(duì)于臨床，提高醫(yī)生對(duì)心源性卒中的識(shí)別很重要，因?yàn)閷?duì)于心源性和動(dòng)脈源性的卒中，用藥是完全不一樣的。, http://www.www.srpcoatings.com(朱國(guó)旺)
一半以上患者被漏診
在所有卒中中，心源性卒中所占的比例在各國(guó)并不一致，理論上應(yīng)該占20%左右，而我國(guó)的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前它只占整個(gè)出院卒中患者的7%左右。王擁軍說，這個(gè)數(shù)據(jù)并不能反映真實(shí)情況，因?yàn)榘研脑葱宰渲邢嚓P(guān)病因分析清楚需要很復(fù)雜的檢查，而我國(guó)目前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有這樣一套完整的評(píng)估方法。因此，從這個(gè)數(shù)據(jù)可以看出，心源性卒中在我國(guó)的識(shí)別率很低，大約有13%的患者，即一半以上的患者實(shí)際上是沒被診斷出來。
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王擁軍說，對(duì)于懷疑具有導(dǎo)致心源性卒中的危險(xiǎn)因素，在臨床上一般可以做兩類檢查，一類是心臟節(jié)律檢查，即長(zhǎng)程心電圖；另一類是心臟的結(jié)構(gòu)性檢查，即超聲心動(dòng)圖。而我國(guó)目前這兩個(gè)檢查都并不普及。對(duì)于心電圖檢查，目前大多數(shù)醫(yī)院只是做常規(guī)的12導(dǎo)心電圖，記錄幾分鐘時(shí)間的心電情況，這樣會(huì)漏掉很多陣發(fā)性房顫的患者，而引起卒中的房顫更多的是陣發(fā)的，而不是持續(xù)性的；我國(guó)現(xiàn)在大多數(shù)超聲檢查是經(jīng)胸，而不是經(jīng)食道檢查，這對(duì)于很多心臟的結(jié)構(gòu)性病變是看不清楚的，比如像左心房的附壁血栓和黏液瘤，有時(shí)經(jīng)胸超聲檢查并不能檢查出來。
這些原因?qū)е潞芏嘈脑葱宰渲谢颊弑宦┰\，王擁軍呼吁在臨床方面，要多給醫(yī)生提供一些可以方便操作的心源性卒中識(shí)別的程序和方法。
治療率低與經(jīng)濟(jì)原因無關(guān)
很多導(dǎo)致心源性卒中的危險(xiǎn)因素盡管在早期就被發(fā)現(xiàn)，但是用藥治療的比例很低。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在住院的卒中患者中，診斷為心源性卒中的患者使用抗凝劑的比例大概是20%，這還是住院患者的使用數(shù)據(jù)，出院后或者門診就醫(yī)的患者，這一數(shù)字肯定更低。而在美國(guó)，這一數(shù)據(jù)是98%。
, 百拇醫(yī)藥
目前對(duì)于心源性卒中的預(yù)防，國(guó)內(nèi)外指南推薦的是使用華法林。王擁軍說，華法林使用率低和經(jīng)濟(jì)原因并無關(guān)聯(lián)，因?yàn)槿A法林很便宜，更可能的原因有兩點(diǎn)：一是受文化影響，患者不愿意就醫(yī)；二是受飲食因素影響，因?yàn)楹芏嗍澄飼?huì)影響華法林的作用。
提高達(dá)標(biāo)率需要多方努力
心源性卒中預(yù)防面臨的第三個(gè)難題是很多患者即使使用了華法林，但達(dá)標(biāo)，即將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在了2~3之間的比例仍然很低。很多患者害怕華法林帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)，INR剛達(dá)到2，就開始擔(dān)心，甚至停用藥物，使得INR能達(dá)到2的患者不到一半。
王擁軍說，這三大問題造成心源性卒中和其他病因?qū)е碌淖渲邢啾龋颊叩闹職埪�、死亡率和�?fù)發(fā)率都高很多。他說，“三低”的原因尤其是后兩個(gè)治療率和達(dá)標(biāo)率低，肯定和華法林使用不方便有關(guān)，“患者到醫(yī)院進(jìn)行血液檢查或者調(diào)整用藥，僅掛號(hào)往往就得等半天。”現(xiàn)在有些大醫(yī)院開設(shè)了抗凝門診，以便用更簡(jiǎn)潔的方式讓患者能夠得到抗凝治療，但由于受醫(yī)院場(chǎng)地等因素影響，抗凝門診并未得到普遍開展。同時(shí)，抗凝門診也不能完全解決問題。在這種情況下，可能需要一些使用更方便的抗凝劑出現(xiàn)。他介紹，目前新型的抗凝劑主要有兩大類，一類是直接凝血酶抑制劑，一類是Xa因子抑制劑。這兩大類藥物，在我國(guó)已經(jīng)上市和即將上市的藥物有三個(gè)：一個(gè)是利伐沙班，它的預(yù)防房顫卒中試驗(yàn)即ROCKET AF已經(jīng)公布，從非劣效性檢驗(yàn)上療效不低于華法林，而使用要方便很多；另一個(gè)是阿哌沙班，還有一個(gè)是直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯，都可以取代華法林。他說，這三種藥物的臨床驗(yàn)結(jié)果都很令人滿意，所以未來找到能取代華法林的藥物越來越現(xiàn)實(shí)。但他同時(shí)指出，盡管如此，還是不能放棄華法林，因?yàn)槿A法林價(jià)廉，一般患者都能承受。
王擁軍呼吁，對(duì)于我國(guó)，一方面需要更方便、高端的抗凝藥物，同時(shí)也要加強(qiáng)對(duì)傳統(tǒng)老抗凝藥物的臨床規(guī)范使用；對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要呼吁更多的醫(yī)院開設(shè)抗凝門診，能讓使用華法林抗凝的患者就醫(yī)更方便一些；對(duì)于臨床，提高醫(yī)生對(duì)心源性卒中的識(shí)別很重要，因?yàn)閷?duì)于心源性和動(dòng)脈源性的卒中，用藥是完全不一樣的。, http://www.www.srpcoatings.com(朱國(guó)旺)
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